Операции при опухолях ЛОР - органов
329
375. Формирование части внутренней выстилки из выпавшей слизистой оболочки у нижнего края фарингостомы.
а — избыток слизистой оболочки; б — формирование нижней части выстилки из избытка слизистой оболочки. |
внутренней
376. Формирование наружной выстилки посредством мобилизации кожи, окружающей рану.
до места перехода кожи в слизистую оболочку боковой стенки глотки. Можно осторожно отслаивать и слизистую оболочку. В состав сформированных вокруг фарингостомы лоскутов входит полоска кожи шириной 1 см и полоска слизистой оболочки шириной 0,5 см (кожно-слизистый лоскут). При линейной фарингостоме лоскутов такой ширины вполне достаточно для того, чтобы сформировать внутреннюю выстилку без натяжения тканей.
У тех больных, у которых ширина фарингостомы превышает 2 см, полоска слизистой оболочки остается только на задней стенке глотки, поэтому внутреннюю выстилку можно создать из окружающей дефект кожи. В этих случаях разрез кожи для мобилизации лоскутов производят, отступив от края фарингостомы на 2—3 см. Обязательным условием применения этой методики считаем наличие достаточного расстояния между фариигостомой и трахеостомой (1,5— 2 см), а также здоровой мобильной кожи вокруг дефекта.
Нередко у нижнего края фарингостомы имеется «избыток» слизи-стой оболочки, который как бы выпадает из пищевода и свисает через край дефекта над трахеостомой (рис. 375). Этот «избыток» слизистой оболочки тоже можно использовать в качестве пластического материала для создания части внутренней выстилки. Нужно произвести разрез по месту сращения «выпавшей» слизистой оболочки с краем дефекта, распластать ее и сшить с предварительно отслоенной слизистой оболочкой боковых стенок глотки. Таким образом можно создать внутреннюю выстилку нижней части дефекта. Для закрытия оставшейся части используют кожные лоскуты. При формировании внутренней выстилки у большинства больных в качестве шовного материала мы применяем хромированный кетгут.
|
|
Нередко кожа вокруг дефекта рубцово изменена и малоподвижна вследствие предшествующих попыток пластики фарингостомы. К аналогичным изменениям приводит лучевая терапия. Попытка сформировать из такой кожи внутреннюю выстилку, как правило, кончается неудачей. У таких больных формируют филатовский стебель, который используют также при отсутствии перемычки между трахеостомой и фарингостомой.
Отсутствие кожной перемычки между трахеостомой и дефектом пищепроводных путей очень осложняет выполнение операции. Прежде чем приступить к ушиванию дефекта, необходимо отслоить пищевод от трахеи на расстоянии 2—2,5 см. Для лучшей ориентации и с целью предупреждения истончения стенки пищевода его отслаивают под контролем пальца, введенного в просвет пищевода. Мобилизованный пищевод можно подтянуть кверху и поднять выше уровня трахеостомы на 1,5—2 см. Закрытие дефекта глотки и пищевода с помощью филатовского стебля будет описано отдельно.
|
|
При всех способах формирования внутренней выстилки нужно иметь в виду, что после удаления гортани топография сосудисто-нервного пучка шеи резко меняется. Он приближается к средней линии и нередко находится в непосредственной близости от края фарингостомы под кожей и может быть спаян с ней рубцами. При недостаточно осторожном разрезе кожи можно повредить внутреннюю яремную вену или сонную артерию. Повреждение этих сосудов чрезвычайно опасно. Ситуация осложняется близостью трахеостомы. К осложнениям операции следует отнести и повреждение стенки глотки при отслойке кожных лоскутов для внутренней выстилки.
После создания внутренней выстилки дефекта глотки и шейного отдела пищевода нужно устранить образовавшийся на шее дефект кожи. При выполнении этого этапа операции необходимо учитывать величину и форму дефекта кожи, возникшего после формирования внутренней выстилки, а также состояние окружающей кожи. Если дефект небольшой, а кожа вокруг него подвижная и эластичная, то закрыть его можно без особых трудностей местными тканями. В противном случае нужно решать вопрос, откуда взять ткани для ликвидации раневой поверхности. Ответ должен быть найден еще до начала пластической операции.
|
|
Наружную выстилку можно формировать различными способами. Наиболее распространены из них следующие: 1) мобилизация кожи вокруг дефекта; 2) перемещение кожно-жирового лоскута на питающей ножке; 3) закрытие дефекта с использованием филатовского стебля; 4) перемещение кожно-мышечного лоскута на ножке.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 118; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!