Восстановление голосовой функции
При одностороннем некомпенсированном
Параличе гортани
Идея лечения больных с односторонним параличом гортани с помощью введения в основание голосовой складки жидкого парафина принадлежит Brunings. Значительно позже Arnold для этой цели применил измельченный хрящ, а затем — тефлоновую пасту.
Показаниями к введению тефлоновой пасты могут быть: односторонние некомпенсированные параличи гортани, деформации и нарушение подвижности голосовой складки после операций по поводу опухолевого или других патологических процессов данной локализации.
Больного подготавливают к введению тефлоновой пасты, как и к другим эндоларингеальным хирургическим вмешательствам. Опера-
Лперации при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 271
цию производят под местным обезболиванием с премедикацией. Считают, что контакт с больным в ходе операции необходим для наблюдения за функциональным состоянием голосовой складки и коррекцией дефекта смыкания по мере введения пасты. Возможности такого контроля при проведении операции под наркозом нет. Однако у тех больных, которым не удается ввести пасту под местным обезболиванием, можно провести вмешательство под наркозом.
Непосредственно перед операцией вскрывают тюбик пасты и выдавливают в резервуар стерильного шприца. Движением поршня уплотняют ее до появления столбика пасты на конце иглы. Иглу вводят в просвет клинка ларингоскопа и продвигают до соприкосновения кончика ее с верхней поверхностью голосовой складки. Иглой отодвигают вестибулярную складку максимально в сторону и у латерального края голосовой складки вводят ее на глубину в несколько миллиметров (рис. 310). Инъекцию производят в положении больного лежа под контролем микроскопа. При отсутствии рубцовых деформаций паста распределяется вдоль основания складки равномерно и тень ее при диафаноскопии имеет веретенообразную форму.
|
|
|
При выполнении данной операции нужно придерживаться следующего принципа: лучше ввести пасты меньше, чем надо, а потом произвести повторную инъекцию, чем передозировать и вызвать деформацию складки. Место укола иглы для инъекции пасты выбирают в зависимости от формы дефекта смыкания складок при фонации. От формы и величины дефекта смыкания зависит и количество вводимой пасты. В среднем оно составляет 0,5—0,6 мл. Максимальное ее количество не превышает 1 мл.
Голос может улучшиться сразу после введения тефлоновой пасты яли же после прекращения реакции раздражения тканей. Явлелия раздражения тканей появляются почти у всех больных уже на 2-й день после операции. Голосовая складка выглядит утолщенной, отечной, гиперемированной. Больные жалуются на боль в глотке при глотании. Отек может распространиться на область черпаловидныг хрящей и вызвать стеноз гортани.
|
|
|
Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе гортани
Эндоларингеальные операции при двустороннем параличе гортани с развитием эндоларингеальнои микрохирургии получили широкое распространение. Этот доступ менее травматичен, а по эффективности не уступает многим операциям, выполненным с применением наружного подхода.
Подслизистая резекция голосовой складки оказалась малоэффективной. Несколько больше эффект от аритеноидэктомии, но и после этой операции далеко не всегда получают желаемые результаты. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдаются явления дис-
272
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 27$
|
|
313. Иссечение врожденной или приобретенной мембраны.
а — вид мембраны при ларингоскопии; б — вид на фронтальном срезе; в 'ния разреза.
фагии, которые нередко носят довольно стойкий характер. В связи с этим .в последнее время стали прибегать к комбинации этих двух вмешательств, причем черпаловидный хрящ удаляют неполностью (В. С. Погосов, В. Ф. Антонив), ограничиваясь иссечением голосового отростка черпаловидного хряща и части его тела.
|
|
|
Операцию начинают с трахеотомии, которую можно выполнить под местным обезболиванием. Последующие этапы вмешательства производят под интубационным наркозом. Интубационную трубку вводят через трахеостому.
При прямой ларингоскопии под контролем операционного микроскопа с увеличением Х5 инфильтруют голосовую складку и область черпаловидного хряща 1% раствором новокаина. В этой области новокаин стараются ввести под надхрящницу черпаловидного хряща, чтобы отслоить ее и тем самым облегчить выделение хряща.
Разрез слизистой оболочки начинают на верхней поверхности голосовой складки, несколько отступя от передней комиссуры, и ведут его вдоль основания этой складки спереди назад до черпаловидного хряща. Отсосом-распатором отслаивают слизистую оболочку и выделяют голосовую мышцу вместе с голосовой связкой (часть эластического конуса) от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща. После выделения мышцы с латеральной и медиальной сторон ее отсекают от комиссуры и постепенно отслаивают от сли-
|
|
|
|
|
314.
Введение в просвет гортани теф-лоновой или селаксановой трубочки для предупреждения сращения голосовых складок после иссечения рубцов или врожденной мембраны по Мессерклингеру (этапы операции).
зистой оболочки, прилегающей к ней снизу. Этот этап операции довольно сложный: трудно выделить атрофированную голосовую мышцу и голосовую связку, не травмировав слизистую оболочку.
Лишь после выделения голосовой мышцы и голосовой связки от комиссуры до голосового отростка черпаловидного хряща приступают
18 Атлас оперативной оториноларингологии
274
Глава V
.ко второму этапу операции — аритеноидэктомии. Такая последовательность объясняется тем, что удаление черпаловидного хряща свя-.зано с повышенной кровоточивостью.
Выделить черпаловидный хрящ поднадхрящнично тоже нелегко: трудно отделить окостеневшие участки от надхрящницы. Оставление мышечного отростка и части тела хряща не влияет на степень расширения голосовой щели, а явления дисфагии у этих больных в послеоперационном периоде менее выражены и быстрее проходят.
Разрез слизистой оболочки из голосовой складки продолжают на черпаловидный хрящ и ведут до его верхушки, а затем проводят по черпалонадгортанной складке. Через этот разрез резецируют черпа-.ловидный хрящ и удаляют вместе с прикрепляющимися к голосовому отростку, ранее выделенными голосовой мышцей и связкой.
После гемостаза с помощью электрокаутера или криогенного воздействия иссекают избыток слизистой оболочки из нижнего лоскута вдоль голосовой складки и в области черпаловидного хряща, а затем накладывают швы. Этапы операции представлены на рис. 311.
Заканчивают вмешательство вставлением селаксанового расширителя просвета гортани, который фиксируют, как показано на рис. 312. Деканюляцию и извлечение расширителя просвета гортани производят через 3—4 нед после операции. Расширитель извлекают ва 2—3 дня раньше.
Удаление врожденной мембраны
Врожденная мембрана гортани встречается редко. Чаще голосовая щель суживается из-за приобретенных в результате травмы и операций рубцовых сращений.
Эндоларингеальное иссечение врожденной мембраны и вторичных Рубцовых сращений не представляет особого труда. Труднее предупредить повторное рубцевание. В этом отношении выгодно отличается от других видов операций методика, предложенная Messerklinger. После полного иссечения мембраны или рубца (рис. 313) эндола-рингеально в просвет гортани вводят тефлоновую или селаксановую трубочку диаметром 0,5 см, длиной 2—2,5 см и фиксируют ее с помощью шелковой нити, как показано на рис. 314. Трубочка находится в гортани 3—4 нед. Наличие такой трубочки мешает повторному рубцеванию и сращению голосовых складок. Однако иногда вследствие процесса рубцевания эластическая трубочка сдвигается кзади. Передняя комиссура приобретает дугообразную форму. Это отрицательно сказывается на голосовой функции.
6
ГЛАВА
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 194; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!