Обезболивание при операциях на гортани
Рак гортани является наиболее частой причиной оперативных вмешательств на гортани. Значительно реже производят операции на гортани по поводу доброкачественных новообразований, кист и параличей голосовых связок. Самостоятельным разделом хирургии гортани являются эндоларингеальные вмешательства, анестезиологическое обеспечение которых изложено отдельно.
По поводу рака выполняют резекции гортани, ларингэктомии и реконструктивные операции. Эти вмешательства следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ.
Особенности премедикации при операциях по поводу рака гортани связаны с опасностью развития резких нарушений дыхания вплоть до апноэ у больных со стенозом гортани, иногда не проявляющимся клинически при вертикальном положении тела. Эти нарушения могут возникнуть под действием наркотических анальгетиков или препаратов с сильным снотворным действием.
Наркотические анальгетики, сильные снотворные средства и транквилизаторы снижают чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии, вызывают дыхательный ацидоз. В тоже время они обусловливают релаксацию мускулатуры, сонливость, что ведет к ликвидации компенсации стеноза. Горизонтальное положение больного после премедикации также способствует декомпенсации стеноза. Это нечасто встречающееся, но очень грозное осложнение хорошо известно всем специалистам, имеющим значительный опыт в ЛОР-онкологии. Во всех случаях, когда можно ожидать развития явлений стеноза гортани, следует ограничить премедикацию _ назначением
|
|
14
Глава t
Общее обезболивание в оториноларингологии
15
м-холинолитиков и небольших доз дроперидола (в пределах 5 мг). После премедикации эти больные должны постоянно находиться под наблюдением врача.
Многие операции по поводу рака гортани неизбежно связаны с наложением трахеостомы. Если эта операция не была выполнена ранее в связи с развившимся стенозом гортани, то хирургическое вмешательство следует начинать с трахеостомии. План проведения анестезии в этом случае обычно следующий: 1) премедикация, выполненная с учетом обстоятельств, описанных выше; 2) обнажение трахеи под местной анестезией; 3) введение в наркоз с помощью фентанила в сочетании с сомбревином (в одном шприце); 4) введение деполяризующих миорелаксантов в общепринятых дозах; 5) вскрытие трахеи и введение в ее просвет армированной интуба-ционной трубки. Разумеется, что подобный план с успехом может быть применен только при хорошей согласованности действий всей операционной бригады и четком понимании всеми ее членами хода анестезии и хирургического вмешательства. У больных с лабильной психикой при отсутствии явлений стеноза гортани трахеотомия может быть выполнена под масочным наркозом. Наилучшие результаты дает применение фторотана в сочетании с закисью азота и кислородом.
|
|
Мы считаем необоснованным и неоправданным применение оро-трахеальной интубации у больных раком гортани. Подобная тактика,, несомненно, рискованна по следующим причинам: 1) даже очень опытные оториноларинголог и анестезиолог могут ошибиться при оценке до операции возможности введения интубационной трубки достаточного диаметра; 2) проведение интубационной трубки может вызвать кровотечение и имплантацию опухоли. Если при этом учесть, что большинству больных, которых оперируют по поводу рака гортани, в конце операции при оротрахеальной интубации все равно производят трахеотомию, а затем формируют трахеостому, становится очевидным отсутствие преимуществ подобной тактики.
Обезболивание при операциях на глотке
Юношеская ангиофиброма носоглотки как объект хирургического вмешательства — опасное заболевание. Следует учитывать, что операция удаления этой опухоли всегда проходит в очень трудных, напряженных условиях и требует особого анестезиологического подхода, который будет описан ниже.
|
|
Премедикация не имеет каких-либо особенностей. Во время введения в наркоз следует помнить о том, что при ангиофиброме носоглотки нарушено носовое дыхание. Фиксация интубационной трубки после оротрахеальной интубации и тампонада гортаноглотки должны быть очень тщательными. Нельзя рассчитывать только на раз-дувную манжету. Выведение из наркоза проводят с учетом отсутствия носового дыхания.
При удалении ангиофибромы носоглотки следует учитывать возможность массивной кровопотери в течение короткого промежутка времени и необходимость ее уменьшения путем применения управляемой гипотонии.
Перед операцией производят катетеризацию крупной вены, лучше подключичной. С целью вызвать умеренную гиперволемическую ги-подилюцию до удаления опухоли внутривенно вводят не менее 400 мл коллоидного плазмозаменителя (полиглюкин, реополиглюкин и т. п.), после чего приступают к гемотрансфузии. К моменту удаления опухоли необходимо проверить на совместимость и подготовить к переливанию не менее 500 мл крови. Для поддержания наркоза пользуются закисью азота с кислородом и фентанилом, который вводят фракционно. Небольшие дозы (до 5—7,5 мг) дроперидола можно ввести во время или после введения в наркоз. Управляемую гипотонию проводят инфузией раствора арфонада или имехина в другую вену, чтобы не прерывать инфузионно-трансфузионную терапию. При необходимости эту вену используют для увеличения объемной скорости возмещения кровопотери. Артериальное давление снижают к моменту выделения опухоли и поддерживают его на уровне 70—75 мм рт. ст. (систолическое). После удаления опухоли введение ганглиоблокатора прекращают. Выведение из наркоза производят так, как описано выше.
|
|
Удаление небных миндалин в связи с хроническим тонзиллитом — наиболее часто выполняемая операция в оториноларингологии. Несмотря на массовый характер вмешательства, вопросы обезболивания при нем клиницисты решают по-разному. У большинства больных тонзиллэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием. При наличии паратонзиллярного абсцесса и обширного спаечного процесса, а также при осуществлении операций маленьким детям показан наркоз. Предложены различные способы проведения наркоза без интубации трахеи при тонзиллэктомии. В этих случаях наркоз обычно проводят назофарингеальным или внутривенным методом в положении больного на спине на столе с опущенным головным концом, что обеспечивает профилактику аспирации крови. С нашей точки зрения, этот способ обезболивания имеет определенные преимущества по сравнению с эндотрахеальным наркозом только у маленьких детей, у которых интубация трахеи может привести к пост-интубационному ларинготрахеиту и стенозу гортани. У взрослых и детей старшего возраста при отказе от применения миорелаксантов и соответственно ИВЛ приходится проводить наркоз на слишком глубоком, токсическом уровне.
Для осуществления наркоза при операциях на ротоглотке, в том числе при тонзиллэктомии, необходимо применение специального роторасширителя, снабженного шпателем для отодвигания языка. Для того чтобы интубационная трубка не мешала действиям хирурга, при проведении эндотрахеального наркоза пользуются назотрахеаль-вой интубацией. Видимо, в настоящее время и в ближайшем буду-
»6
Глава
Общее обезболивание в оториноларингологии
IT
щем при тонзиллэктомии будут применять комбинированное обезбо^ ливание. К общему обезболиванию будут прибегать лишь при наличии определенных показаний: у маленьких детей, психически неуравновешенных лиц, при абсцесстонзиллэктомии и т. д.
Опухоли ротоглотки, как правило, рано метастазируют в шейные лимфатические узлы. В связи с этим одновременно с удалением первичного опухолевого очага необходимо осуществление операции Край-ля. Эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией не удовлетворяет хирургов на этапе удаления первичного очага опухоли. В этом случае необходим более широкий доступ, чем при обычной тонзиллэктомии, поэтому становятся ощутимыми помехи, создаваемые интубационной трубкой и роторасширителем. Мы остановились на следующей методике анестезии при операциях подобного рода. Хирургическое вмешательство начинают с выполнения операции типа Крайля под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ через введенную оротрахеальную интубационную трубку. Поддержание наркоза — НЛА с закисью азота и кислородом, иногда с добавлением небольших концентраций фторотана. По окончании операции Крайля, после восстановления спонтанного дыхания и сознания у больного его экстубируют и плавно переводят в полусидячее положение на операционном столе. Удаление первичного очага опухоли глотки выполняют после дополнительной местной анестезии. При этом учитывают достаточно сильное действие препаратов, применявшихся при эндотрахеальном наркозе, так что и этот этап вмешательства проходит безболезненно, спокойно, с максимумом удобств для хирурга.
Операции в гортаноглотке выполняют, как правило, по поводу опухолей. При небольших образованиях применяют гипофарингоско-пию, обезболивание при которой описано ниже, в разделе «Обезболивание при эндоскопиях». При операциях, которые производят путем фаринготомии, показан наркоз. Любая фаринготомия сама по себе является сложным и травматичным вмешательством, причем для ее четкого выполнения необходима хорошая мышечная релаксация. В связи с этим все операции, при которых показана фаринготомия, следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Вследствие развития послеоперационного отека, который часто приводит к обструкции гортани, подобные операции, как правило, сопровождаются трахеотомией. Ее производят в конце либо, при наличии в гортаноглотке препятствий для интубации трахеи, в начале вмешательства.
Пластические операции закрытия фарингостом, иногда возникающих после удаления гортани, как правило, осуществляют под эндотрахеальным наркозом, так как требуется хорошая мышечная релаксация. Кроме того, инфильтрация кожно-мышечного лоскута раствором новокаина изменяет его конфигурацию и размеры, создавав тем самым дополнительные трудности для хирурга.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 92; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!