Укажите количество ложек/мерных единиц? (кусочки, если рафинад)
Уважаемый участник программы! Для более детальной и глубокой работы необходимо иметь представление об особенностях здоровья, особенностях пищевого поведения. Просим уделить немного времени для ответов на вопросы. Просим отвечать честно и осознанно. Благодарим за отзывчивость и готовность к сотрудничеству.
БЛОК 1. Оценка динамики набора веса и общее состояние организма.
· Пол:
· Возраст:
· Рост:
· Вес:
Регулярно ли вы отдыхаете?
Ответ:
В какое время вы ложитесь спать и просыпаетесь?
Ответ:
Имеются ли хронические заболевания? (если да, то укажите)
Ответ:
Давно ли вы сдавали общий и биохимический анализ крови (если не позднее трех месяцев назад, укажите имеющиеся отклонения от нормы)?
Ответ:
5. Имеются ли следующие симптомы (нужное подчеркнуть):
-жажда;
-сухость кожи;
-сухость слизистой оболочки глаз;
-изменение цвета кожи;
-сонливость;
-увеличение/уменьшение артериального давления;
-одышка;
-запоры/диарея/расстройства стула;
-геморрой;
-изжога, горечь во рту;
-частые рвотные позывы;
-расстройства сна;
-заболевания ЖКТ;
-аллергические реакции (в том числе, на продукты, указать на какие):__________________
БЛОК 2. Оценка социального фактора.
Прививали ли Вам режим питания с детства?
Ответ:
2. Если да, то опишите основные принципы (можно указать общие принципы питания в семье, ритуалы приема пищи – например, общие застолья, обязательный завтрак и так далее…):
|
|
|
Ответ:
Живете ли Вы один (нужное подчеркнуть)?
ДА (переходим к вопросу 7) НЕТ(переходим к след. вопросу)
4. Ваше ближайшее окружение (вторая половинка/дети/родители – все те, кто проживает на одной территории) предпочитают питаться:
- скорее сбалансировано;
- скорее хаотично;
- строго сбалансировано;
- полный беспредел, постоянные переедания/голодания.
5. Опишите реакцию ближайшего окружения на Ваше решение наладить гигиену питания (поддерживает, относится нейтрально, негативно настроены):
Ответ:
Готовы ли Вы отказаться от традиционных блюд за семейными застольями (все родственники /друзья собираются по особым поводам), если они противоречат принципам рационального питания (даже, если ближайшее окружение не поддерживает Вас)?
Ответ:
Как часто Вы употребляете алкоголь «за компанию»?
Ответ:
Готовы ли Вы отказаться от приема алкогольных напитков? (хотя бы на время нашей программы)
Ответ:
БЛОК 3. Выявление пищевых пристрастий.
Употребляете ли вы рыбу? (нужное подчеркнуть)
ДА НЕТ (переходите к вопросу 3)
Как часто в течение недели в вашем рационе присутствует рыба?
|
|
|
-1/2 р. в неделю;
-ежедневно;
-3-4 р. в неделю;
-употребляю рыбу редко.
Употребляете ли Вы в пищу мясо? (нужное подчеркнуть)
ДА НЕТ
Как часто употребляете в пищу полуфабрикаты, в том числе, сосиски, сардельки, колбасы?
-1/2 р. в неделю;
-ежедневно;
-3-4 р. в неделю;
-употребляю крайне редко;
-не употребляю вообще.
Как часто употребляете в пищу сладкое? (нужное подчеркнуть)
-1/2 р. в неделю;
-ежедневно;
-3-4 р. в неделю;
-употребляю крайне редко;
-не употребляю вообще;
6. Любимая сладость (указать свой вариант, можно несколько):
Ответ:
Как часто употребляете в пищу фрукты?
-1/2 р. в неделю;
-ежедневно;
-3-4 р. в неделю;
-употребляю крайне редко;
-не употребляю вообще.
Какие фрукты категорически не употребляете в пищу?
Ответ:
Как часто употребляете в пищу крупы? (в приготовленном виде, разумеется, нужное подчеркнуть)
-1/2 р. в неделю;
-ежедневно;
-3-4 р. в неделю;
-употребляю крайне редко;
-не употребляю вообще.
Каким крупам отдаете наибольшее предпочтение?
Ответ:
Какие крупы категорически не приемлете в своем рационе?
Ответ:
Как часто употребляете в пищу молочные продукты? (нужное подчеркнуть)
|
|
|
-1/2 р. в неделю;
-ежедневно;
-3-4 р. в неделю;
-употребляю крайне редко;
-не употребляю вообще
Каким молочным продуктам отдаете наибольшее предпочтение?
Ответ:
Какие молочные продукты категорически не приемлете в своем рационе (возможно, аллергия)?
Ответ:
Как часто употребляете роллы/суши? (нужное подчеркнуть)
-1/2 р. в неделю;
-ежедневно;
-3-4 р. в неделю;
-употребляю крайне редко;
-не употребляю вообще.
Как часто употребляете кофе?
-1/2 р. в неделю;
-ежедневно;
-3-4 р. в неделю;
-употребляю крайне редко;
-не употребляю вообще.
Добавляете ли вы сахар в напитки (чай/кофе и др.)? (нужное подчеркнуть)
ДА НЕТ (переходим к вопросу 20)
Укажите количество ложек/мерных единиц? (кусочки, если рафинад)
Ответ:
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 59; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!