Передние ветви поясничных, крестцовых и копчикового нервов
Nbsp;
СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
Спинномозговые нервы, п. spinales , представляют собой парные, метамерно расположенные нервные стволы. У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 паре сегментов спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар
поясничных, 5 пар крестцовых и пара копчиковых нервов. Каждый спинномозговой нерв по происхождению соответствует определенному сегменту тела, т. е. иннервирует развившиеся из данного сомита участок кожи (производное дерматома), мышцы (из миотома) и кости (из склеротома). Начинается каждый спинномозговой нерв от спинного мозга двумя корешками: передним и задним. Передний корешок (двигательный), radix ventralis [ anterior ] [ motoria ], образован аксонами двигательных нейронов, тела которых располагаются в передних рогах спинного мозга. Задний корешок (чувствительный), radix dorsalis [ posterior ] [ sensoria ], образован центральными отростками псевдоуниполярных (чувствительных) клеток, заканчивающихся на клетках задних рогов спинного мозга или направляющихся к чувствительным ядрам продолговатого мозга. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток в составе спинномозговых нервов направляются на периферию, где в органах и тканях находятся их концевые чувствительные аппараты — рецепторы. Тела псевдоуниполярных чувствительных клеток располагаются в спинномозговом (чувствительном) узле, ganglion spindle , прилежащем к заднему корешку и образующем его расширение.
|
|
|
Образовавшийся при слиянии заднего и переднего корешков спинномозговой нерв выходит из межпозвоночного отверстия и содержит как чувствительные, так и двигательные нервные волокна. В составе передних корешков, выходящих из VIII шейного, всех грудных и верхних двух поясничных сегментов, находятся также вегетативные (симпатические) нервные волокна, идущие от клеток боковых рогов спинного мозга.
Спинномозговые нервы, выйдя из межпозвоночного отверстия, делятся на три или четыре ветви: переднюю ветвь, r. ventrdlis [ anterior ], заднюю ветвь, r. dorsalis [ posteri or ]; менингеальную ветвь, r. meningeus , белую соединительную ветвь, r. communicans albus , которая отходит только от VIII шейного, всех грудных и верхних двух поясничных спинномозговых нервов (Cviii—Thi-хп—Lii).
Передние и задние ветви спинномозговых нервов, кроме задней ветви I шейного нерва, являются смешанными ветвями (имеют двигательные и чувствительные волокна), иннервируют как кожу (чувствительная иннервация), так и скелетные мышцы (двигательная иннервация). Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва содержит одни двигательные волокна.
Менингеальные ветви иннервируют оболочки спинного мозга, а белые соединительные ветви содержат преганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола.
|
|
|
Ко всем спинномозговым нервам подходят соединительные ветви (серые), rr . communicdntes ( grisei ), состоящие из постганглионарных нервных волокон, идущих от всех узлов симпатического ствола. В составе спинномозговых нервов пост-ганглионарные симпатические нервные волокна направляются
422
423
к сосудам, железам, мышцам, поднимающим волосы, поперечнополосатой мышечной и другим тканям для обеспечения их функций, в том числе обмена веществ (трофическая иннервация).
Задние ветви
Задние ветви, rr . dorsales [ posteriores ) ], спинномозговых нервов сохраняют метамерное строение. Они тоньше передних ветвей и иннервируют глубокие (собственные) мышцы спины, мышцы затылка и кожу дорсальной (задней) поверхности головы и туловища. От стволов спинномозговых нервов они идут кзади, между поперечными отростками позвонков, обходя сбоку суставные отростки. Задние ветви крестцовых спинномозговых нервов выходят через дорсальные крестцовые отверстия.
Выделяют задние ветви, rr . dorsales [ posteriores ], шейных нервов, пп. cervicdles , грудных нервов, пп. thoracici , поясничных нервов, пп. lumbales , крестцовых нервов, пп. sacrales , и копчи кового нерва, п. coccygeus .
|
|
|
За исключением задней ветви I шейного, IV и V крестцовых и копчикового спинномозговых нервов, все задние ветви делятся на медиальную ветвь, г. medidlis , и латеральную ветвь, г. late - ralis .
Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва (Ci) называется подзатылочным нервом, п. suboccipitalis . Этот нерв проходит кзади между затылочной костью и атлантом и является двигательным нервом. Он иннервирует большую и малую задние прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы и полуостистую мышцу головы.
Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва (Сii) -большой затылочный нерв, п. occipitalis major , является наиболее крупным среди всех задних ветвей. Пройдя между дугой атланта и осевым позвонком, он делится на короткие мышечные ветви и длинную кожную ветвь. Мышечные ветви иннервируют полуостистую мышцу головы, ременные мышцы головы и шеи, длинную мышцу головы. Длинная ветвь этого нерва прободает полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу и, сопровождая затылочную артерию, поднимается кверху и иннервирует кожу затылочной области. Задние ветви остальных шейных спинномозговых нервов иннервируют мышцы и кожу задней области шеи.
|
|
|
Задние ветви грудных, поясничных, крестцовых спинномозговых нервов делятся на медиальную и латеральную ветви, иннер-вирующие мышцы спины и соответствующие участки кожи. Латеральные ветви задних ветвей трех верхних поясничных спинномозговых нервов (L]—Liii) разделяются в коже верхней части ягодичной области, образуя верхние ветви ягодиц.
Латеральные ветви трех верхних задних крестцовых нервов образуют средние ветви ягодиц, которые прободают большую ягодичную мышцу и разветвляются в коже ягодичной области.
424
Передние ветви
Передние ветви, rr . ventrales [ anteribres ], спинномозговых нервов значительно толще и длиннее, чем задние, иннервируют кожу и мышцы шеи, груди, живота, верхней и нижней конечностей.
В отличие от задних ветвей метамерное строение сохраняют передние ветви только грудных спинномозговых нервов. Передние ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчиковых спинномозговых нервов образуют сплетения, plexus . От сплетений отходят периферические нервы, в состав которых входят волокна от нескольких соседних сегментов спинного мозга.
Выделяют следующие сплетения: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое. Поясничное и крестцовое сплетения объединяют в пояснично-крестцовое сплетение.
Шейное сплетение
Шейное сплетение, plexus cervicalis , образовано передними ветвями 4 верхних шейных (Ci—Civ) спинномозговых нервов (рис. 179). Эти ветви соединены тремя дугообразными петлями. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку, медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъязычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви) (см. рис. 177).
Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и головы, передней, средней и задней лестничным мышцам, передней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпоперечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двигательным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля, ansa cervicalis . В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва — верхний корешок, radix superior [ anterior ], содержащий волокна из шейного сплетения (G), и ветви, отходящие от шейного сплетения, — нижний корешок, ra dix inferior [ posterior ] (Сii—Ciii). Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия ло-паточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щито-видная, лопаточно-подъязычная, щитоподъязычная).
От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирую-щие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.
425
Рис. 179. Формирование шейного и плечевого сплетений (схема). 1 — гг. ventrales [an-teriores] n. cervicales (Cv—Сvш); 2 — a. verteb-ralis; 3 — a. subclavia; 4 — clavicula; 5 — plexus brachialis; 6 — plexus cer-vicalis; 7 — rr. ventralis [anteriores] n. cervicales (Ci-Civ).
Чувствительные (кожные) нервы шейного сплетения отходят от сплетения, огибают задний край грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы немного выше ее середины и появляются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви: большой ушной нерв, малый затылочный нерв, поперечный нерв шеи и надключичные нервы.
1. Большой ушной нерв, п. auricularis magnus , явля
ется самой большой кожной ветвью шейного сплетения. По на
ружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он
направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного
слухового прохода и области позадичелюстной ямки.
2. Малый затылочный нерв, п. occipitalis minor , вый
дя из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
поднимается вверх вдоль этой мышцы и иннервирует кожу ниж
нелатеральной части затылочной области и задней поверхности
ушной раковины.
3. Поперечный нерв шеи, п. transversus с olli , от места
выхода у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
идет горизонтально вперед и делится на верхние и нижние
ветви, rr . superiores et inferiores . Он иннервирует кожу передней
и латеральной областей шеи. Одна из верхних его ветвей соеди-
426
няется с шейной ветвью лицевого нерва, образуя поверхностную шейную петлю.
4. Надключичные нервы, пп. supraclavicul а res (3—5), выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, направляются вниз и кзади в жировой клетчатке латеральной области шеи. Они иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях (над большой грудной мышцей, см. рис. 177).
Соответственно их положению выделяют медиальные, проме жуточные и латеральные (задние) надключичные нервы, пп. sup - raclaviculares medi а les , Intermedli et laterales .
Диафрагмальный нерв, п. phrenicus , является смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III—IV (иногда и V) шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и через верхнюю апертуру грудной клетки (между подключичной артерией и веной) проникает в грудную полость. Вначале оба нерва идут в верхнем средостении, затем переходят в среднее средостение, располагаясь на боковой поверхности перикарда, кпереди от корня соответствующего легкого. Здесь диафрагмальный нерв лежит между перикардом и медиастинальной плеврой и заканчивается в толще диафрагмы.
Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, чувствительные — перикардиальная ветвь, r . pericar - diacus , — плевру и перикард. Чувствительные диафрагмально- брюшинные ветви, rr . phrenicoabdominales , проходят в брюшную полость и иннервируют брюшину, покрывающую диафрагму. Ветви правого диафрагмального нерва проходят, не прерываясь (транзитом), через чревное сплетение к печени.
Вопросы для повторения
1. Из каких корешков формируются спинномозговые нервы? На какие ветви
они делятся?
2. Как называются задние ветви спинномозговых нервов в разных отделах тела?
Какие органы они иннервируют?
3. Что называют сплетением нервов? Как сплетение образовано?
4. Назовите нервы шейного сплетения и области, где они разветвляются.
Плечевое сплетение
Плечевое сплетение, plexus brachialis , образовано передними ветвями четырех нижних шейных (Cv—Cviii), частью передней ветви IV шейного (Civ) и I грудного (Thi) спинномозговых нервов (см. рис. 179).
В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior , средний ствол, triincus medius , и нижний ствол, truncus inferior . Эти стволы из межлестничного промежутка выходят в большую надключичную ямку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как
427
надключичная часть, pars supraclavicul а ris , плечевого сплетения. Стволы плечевого сплетения, расположенные ниже уровня ключицы, обозначаются как подключичная часть, pars infraclaviculdris , плечевого сплетения. Уже в нижней части большой надключичной ямки стволы начинают делиться и формируют три пучка, fasciculi , которые в подмышечной ямке окружают подмышечную артерию с трех стороны. С медиальной стороны артерии располагается медиальный пучок, fasciculus medidlis , с латеральной — латеральный пучок, fasciculus latera - lis , и позади артерии — задний пучок, fasciculus posterior .
Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на короткие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. Длинные ветви отходят от подключичной части плечевого сплетения и иннервируют свободную верхнюю конечность.
Короткие ветви плечевого сплетения. К коротким ветвям плечевого сплетения относятся дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудо-спинной нерв, отходящие от надключичной части сплетения, а также латеральный и медиальный грудные нервы и подмышечный нерв, которые берут начало от подключичной части пучков плечевого сплетения.
1. Дорсальный нерв лопатки, п. dorsalis scapulae ,
начинается от передней ветви V шейного нерва (Cv), ложится
на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем
между этой мышцей и задней лестничной мьшцей дорсальный
нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью
поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей
лопатку, и ромбовидной мышце.
2. Длинный грудной нерв, п. thoracicus longus
(рис. 180), берет начало от передних ветвей V и VI шейных нер
вов (Cv—Cvi), спускается вниз позади плечевого сплетения, ло
жится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы
между латеральной грудной артерией спереди грудоспинной
артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу.
3. Подключичный нерв, п. subcldvius (Cv), направля
ется кратчайшим путем к подключидной мышце впереди подклю
чичной артерии.
4. Надлопаточный нерв, п. suprascapularis (Cv—Cvii),
уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией
проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой
в надостную ямку, а затем под акромион — в подостную ямку.
Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сус
тава.
5. Подлопаточный нерв, п. subscapul а ris (Cv—Cvii),
идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, и'ннеови-
рует эту и большую круглую мышцы.
6. Грудоспинной нерв, п. thoracodors а lis (Cv—Cvii),
428
Рис. 180. Нервы плечевого сплетения.
1 — plexus brachialis; 2 —clavicula; 3 — v. axillaris; 4 — a. axillaris; 5 — nn. pectorales medialis et lateralis; 6 — n. intercostobrachialis; 7 — n. thoracicus longus; 8 —n. thoracodorsalis; 9 — n. axillaris; 10 — n. cutaneus brachii medialis; 11 — n. radialis; 12 — n ulnaris; 13 — n. cutaneus antebrachii medialis; 14 — n. medianus; 15 —n. musculocutaneus; 16 — fasc. lateralis; 17 — fasc. medialis; 18 — fasc. posterior.
вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.
7. Латеральный и медиальный грудные нервы,
пп. pectorales laterdis et medialis , начинаются от латерального
и медиального пучков плечевого сплетения (Cv—Thi), идут впе
ред, прободают ключнчно-грудную фасцию и заканчиваются в
большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) груд
ных мышцах,
8. Подмышечный нерв, п. axill а ris , начинается от зад
него пучка плечевого сплетения (Cv—Cviii). По передней поверх
ности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально,
затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плече
вую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие.
Обогнув хирургическою шейку плечевой кости сзади, нерв ло
жится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервиру
ет дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого
сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва — верхний лате-
ральньный кожный нерв плеча, n . cutaneus brachii lateralis supe - rior , огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.
429
|
|
|
|
| Рис. 181. Кожные нервы верхней конечности, правой; передняя поверхность. 1 —n. cutaneus brachii medialis; 2 — n. cutaneus antebrachii medialis; 3 — r. superflclalis n. ul-naris; 4 — nn. digitales palmares proprii (n. ulna-ris); 5—nn. digitales palmares proprii (n. media-nus); 6 — r. superficialis n. radialis; 7 — n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); _8 n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axiTTaris). Рис. 182. Нервы предплечья; передняя поверхность. (Поверхностные мышцы удалёны.) 1 — п. medianus; 2 — п. ulnaris; 3 — г. superficialis п. radialis; 4 — г. profundus n. radialis; 5 — п. radialis; 6 — a. brachialis. |
Длинные ветви плечевого сплетения. Длинные ветви отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения.
Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок срединного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы.
1. Мышечно-кожный нерв, п. musculocut а neus , начинается от латерального пучка (Cv—Cviii) плечевого сплетения в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв направляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу. Пройдя через брюшко этой мышцы в косом направлении, мышечно-кожный нерв располагается затем между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Снабдив эти три мышцы мышечными ветвями, rr . musculdres , а также капсулу локтевого сустава, мышечно-кожный нерв в нижней части плеча пpo6одает фасцию и спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья, п. cutdneus antebrachii later alls . Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца (рис. 181).
2. Срединный нерв, п. medianus , образован слиянием двух корешков подключичной части плечевого сплетения — латерального, radix laterdlis (Cvi—Cvii), и медиального, radix medid - lis (Cviii—Th1), которые сливаются на передней поверхности подмышечной артерии, охватывая ее с двух сторон в виде петли. Нерв сопровождает подмышечную артерию в подмышечной ямке, а затем прилежит к плечевой артерии в медиальной плечевой борозде. Вместе с плечевой артерией в локтевой ямке нерв проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, где отдает ветви к локтевому суставу. На предплечье, пройдя между двумя головками круглого пронатора, срединный нерв проходит под поверхностный сгибатель пальцев, ложится между последним и глубоким сгибателем пальцев, доходит до лучезапястного сустава и направляется на ладонь (рис. 182). На плече ветвей не дает. На предплечье он иннервирует своими мышечными вет вями, rr . musculdres , ряд мышц: круглый и квадратный прона-торы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев (латеральная часть), т. е. все мышцы передней (сгибательной) поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью срединного нерва на предплечье является передний межкостный нерв, п. interosse - us anterior , идущий по передней поверхности межкостной перепонки вместе с передней межкостной артерией. Эта ветвь иннер-
430
вирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и отдает ветвь к передней части лучезапястного сустава. На ладонь кисти срединный нерв проходит через канал запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви. На кисти срединный нерв своими ветвями иннервирует следующие мышцы: короткую отводящую мышцу большого пальца, мышцу, противопоставляющую боль-
431
 |
|
|
|
|
|
шой палец, поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца, а также первую и вторую червеобразные мышцы. Еще до входа в канал запястья срединный нерв отдает небольшую ладонную ветвь срединного нерва, r . palmaris n . medidni , которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава (передняя поверхность), возвышения большого пальца и на середине ладони.
Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitales paltndres communes .
Они располагаются вдоль первого, второго, третьего межпястных промежутков под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом. Первый общий ладонный пальцевой нерв снабжает первую червеобразную мышцу, а также отдает три кожные ветви — собственные ладонные пальцевые нервы, пп. digitales palmdres proprii (рис. 183). Две из них идут вдоль лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья — вдоль лучевой стороны указательного пальца, иннервируя кожу этих участков пальцев. Второй и третий общие ладонные пальцевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва, идущих к коже обращенных друг к другу поверхностей II, III и IV пальцев, а также к коже тыльной поверхности ди-стальной и средней фаланг II и III пальцев (рис. 184). Кроме того, от второго общего ладонного пальцевого нерва иннерви-руется вторая червеобразная мышца. Срединный нерв иннервирует локтевой сустав, суставы запястья и первых четырех пальцев.
3. Локтевой нерв, п. ulnaris , начинается от медиального
пучка плечевого сплетения на уровне малой грудной мышцы.
Вначале он располагается рядом со срединным нервом и плече
вой артерией. Затем на середине плеча нерв уходит медиально
и назад, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча,
достигает задней поверхности медиального надмыщелка плеча,
где располагается в локтевой борозде. Далее локтевой нерв
переходит в локтевую борозду предплечья, где сопровождает
одноименную артерию. Ближней трети предплечья от локтевого
нерва отходит тыльная ветвь r . dorsalis n . ulnaris . Затем нерв
продолжается на ладонь в виде ладонной ветви локтевого нерва,
r . palmaris n . ulnaris . Ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевой артерией проходит на ладонь через щель в медиальной части удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum).
Между ним и короткой ладонной мышцей делится на поверхностную ветвь, r . superficialis , и глубокую ветвь, r . profun - dus .
Как и срединный нерв, локтевой нерв на плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr . musculares , а также локтевой сустав. Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю поверхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локте-
432
Рис. 183. Нервы кисти; ладонная поверхность. 1 — n. medianus; 2 — n. ulnaris; 3 — г. super-ficialis n. ulnaris; 4 — г. profundus n. ulnaris; 5 — nn. digitales palmares communes; 6 — nn. digitales palmares proprii.
|
|
| Рис. 185. Кожные нервы верхней конечности, правой; задняя поверхность. 1 - n. cutaneus brachii lateralis superior (n. axillaris); 2_— n. cutaneus brachii posterior (n. radialis); 3 — n. cutaneus antebrachii posterior (n. radialis); 4 — n. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus); 5— r. superficialis n. radialis; 6—nn. digita-les dorsales (n. radialis); 7— nn. digi-tales dorsales (n. ulnaris); 8 - r. dor-salis n. ulnaris; 9- n. cutaneus antebrachii medialis; 10— п. cutaneus brachii medialis. |
вой костью. Перфорируя тыльную фасцию предплечья на уровне головки локтевой кости, эта ветвь идет на тыльную поверхность кисти, где делится на три, а последние на пять тыльных паль-цевых нервов пп. digitales dorsales Эти нервы иннервируют кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны III пальцев. На ладонной поверхности кисти поверхностная ветвь локтевого нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, отдает собственный ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris proprius , к коже локтевого края V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, п. digitalis palmaris communis , который идет вдоль четвертого межпястного промежутка. Далее он делится на два собственных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу лучевого края V и локтевого края IV пальцев. Глубокая ветвь локтевого нерва сначала сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии, а затем глубокую (артериальную) ладонную дугу. Она иннервирует все мышцы гипотенара (короткий сгибатель мизинца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца), тыльные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и суставы кисти.
4. Медиальный кожный нерв плеча, п cutaneus
brachii medialis начинается от медиального пучка (Cviii—Th1)
плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя —
тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию пле
ча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча. У осно
вания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча соеди
няется с латеральной кожной ветвью II, а в некоторых случаях
и III межреберных нервов, образуя межреберно-плечевые нервы,
пп. inter - costobrachiales .
5. Медиа ль н ы й кожный нерв пред плеч ь я, п. си-
tdneus antebrachii medialis начинается от медиального пучка
(Cviii—Thi) плечевого сплетения, выходит из подмышечной ямки,
прилегая к плечевой артерии.
Примерно на середине плеча, там, где медиальная подкожная вена руки прободает фасцию плеча, медиальный кожный нерв выходит из-под фасции и под кожей спускается на предплечье, где иннервирует кожу его переднемедиальной поверхности.
6. Лучевой нерв, п. radidlis начинается от заднего пучка
(Cv — Cviii) плечевого сплетения на уровне нижнего края малой
грудной мышцы между подмышечной артерией и подлопаточной
мышцей. Вместе с глубокой артерией плеча лучевой нерв про
ходит в так называемом плечемышечном канале, огибает пле
чевую кость и покидает канал в нижней трети плеча на лате
ральной его стороне. Далее нерв прободает латеральную меж
мышечную перегородку плеча и идет вниз между плечевой мыш
цей и началом плечелучевой мышцы. На уровне локтевого суста-
ва лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
Поверхностная ветвь, r . superficialis , лучевого нерва выходит
434
на переднюю поверхнсоть предплечья, направляется вниз, в лучевую бороздку, располагается кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья поверхностная ветвь переходит на тыльную поверхность предплечья между плечевой мышцей и лучевой костью и прободает фасцию предплечья. На 4—5 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости эта ветвь отдает ветви к коже тыльной (дорсальной) и латеральной сторонам основания большого пальца и делится на пять тыльных
435
|
|
пальцвых нервов, nn. digitales dorsales. Два из этих нервов идут на лучевую и локтевую поверхности большого пальца и иннервируют его кожу с тыльной стороны. Остальные три пальцевых нерва разветвляются в коже II и лучевой стороны III пальцев, на уровне проксимальной (основной) фаланги. Кожу на тыле средней и дистальной фаланг II и III пальцев иннервируют ладонные пальцевые нервы срединного нерва.
Глубокая ветвь, r . profundus , лучевого нерва из передней латеральной локтевой борозды выходит в толщу мышцы-супинатора, проникает к шейке лучевой кости, которую огибает с латеральной стороны, и иннервирует все мышцы на задней поверхности предплечья. Конечной и наиболее длинной ее ветвью является задний межкостный нерв, п. interosseus pos terior , который сопровождает заднюю межкостную артерии и отдает ветви к рядом расположенным мышцам.
На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава. В подмышечной ямке лучевого нерва от ходит задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior направляется кзади, пронизывает длинную головку трехглавой мышцы плеча, прободает фасцию плеча вблизи сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже заднелате-ральной поверхности плеча (рис. 185).
В ллечемышечном канале от лучевого нерва отходит заднии кожный нерв предплечья n. cutaneus antebrachii posterior , которьй вначале сопровождает лучевой нерв, а затем у латеральной межмышечной перегородки плеча (выше латерального надмыщелка) прободает фасцию плеча и иннервирует кожу задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней поверхности предплечья.
Вопросы для повторения
1. Перечислите стволы и пучки плечевого сплетения. Где каждый из них распо
лагастся?
2. Перечислите короткие ветви плечевого сплетения. Что каждый из них иннер
вирует?
3. Назовите нервы, разветвляющиеся в коже плеча и в коже предплечья. Какие
нервы участвуют в иннервации кожи кисти? Какие пальцы иннервирует каж
дый из этих нервов?
4. Какие мышцы на предплечье и на кисти иннервирует срединный нерв?
5. Какие мышцы на предплечье и кисти иннервирует локтевой нерв?
в. Назовите ветви, которые отходят от лучевого нерва к коже и мышцам верхней конечности.
Передние ветви грудных нервов
Передние ветви, rr . ventrdles [ anteriores ], грудных спинномозговых нервов (Thi—Thxi) сохраняют метамерное (сегментарное) строение и в количестве 12 пар идут латерально и вперед в межреберных промежутках. Одиннадцать верхних пар передних
436
Рис. 186. Межреберные нервы. (Наружные межреберные и косые мышцы живота удалены.) 1 — nn. intercostales; 2 — гг. cutanei anteriores nn. intercostales; 3 — m. transversus abdominis; 4 — n. ilioinguinalis; 5—n. iliohypogas-tricus; 6 — n. subcostalis (n. inter-costalis XII); 7 — costa XII; 8 — r. cutaneus lateralis n. intercostalis; 9 — costa 1.
ветвей называются межреберными нервами, так как находятся в межреберьях, а двенадцатый нерв, располагающийся справа и слева под XII ребром, получил название подреберного нерва. Межреберные нервы, пп. Intercost а les , проходят в межреберных промежутках между наружной и внутренней межреберными мышцами. Каждый межреберный нерв, а также подреберный нерв вначале лежат под нижним краем соответствующего ребра, в борозде вместе с артерией и веной. Верхние шесть межреберных нервов доходят до грудины и под названием передних кожных ветвей, rr . cutanel anteriores , заканчиваются в коже передней грудной стенки. Пять нижних межреберных нервов и подреберный нерв продолжаются в переднюю стенку живота, проникают между внутренней косой и поперечной мышцами живота, прободают стенку влагалища прямой мышцы живота, иннервируют мышечными ветвями эти мышцы и заканчиваются в коже передней стенки живота (рис. 186).
Передними ветвями грудных спинномозговых нервов (межреберные и подреберный нервы) иннервируются следующие мышцы: наружные и внутренние межреберные мышцы, подреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, поперечная мышца груди, поперечная мышца живота, внутренняя и наружная косые мышцы живота, прямая мышца живота, квадратная мышца поясницы и пирамидальная мышца. Каждый межреберный нерв отдает лате ральную кожную ветвь, r . cutaneus lateralis ( pectoralis et abdo - minalls ), и переднюю кожную ветвь, r . cutaneus anterior ( pecto ralis et abdominalis ), иннервирующие кожу груди и живота. Ла-
437
теральные кожные ветви отходят на уровне средней подмышечной линии и в свою очередь делятся на переднюю и заднюю ветви. Латеральные кожные ветви II и III межреберных нервов соединяются с медиальным кожным нервом плеча и называются межреберно-плечевыми нервами, пп. intercostobrachiales . Передние кожные ветви отходят от межреберных нервов у края грудины и прямой мышцы живота.
У женщин латеральные ветви IV, V и VI, а также передние ветви II, III и IV межреберных нервов иннервируют молочную железу: латеральные и медиальные ветви молочной железы, rr . mammarii laterales et mediates .
Передние ветви поясничных, крестцовых и копчикового нервов
Передние ветви поясничных и крестцовых спинномозговых нервов, соединяясь друг с другом, образуют поясничное и крестцовое сплетения. Связующим звеном между этими сплетениями служит пояснично-крестцовый ствол. В результате оба эти сплетения объединяют под названием пояснично-крестцовое сплете ние, plexus lumbosacralis .
Поясничное сплетение
Поясничное сплетение, plexus lumbalis , образовано передними ветвями трех верхних поясничных (Li—Liii), частью передней ветви XII грудного (Thxii), а также передней ветвью IV поясничного (Liv) спинномозговых нервов. Другая часть передней ветви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость таза, образуя вместе с передней ветвью V поясничного нерва (Lv) пояснично-крестцовый ствол. Располагается поясничное сплетение кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы и на передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Ветви, выходящие из поясничного сплетения, появляются из-под латерального края большой поясничной мышцы или прободают ее в латеральном направлении и далее следуют к передней брюшной стенке, к нижней конечности и наружным половым органам (рис. 187).
Ветви поясничного сплетения:
1. Мышечные ветви, rr . musculares , короткие, начина
ются от всех передних ветвей, образующих сплетение еще до их
соединения между собой, и идут к квадратной мышце поясницы,
большой и малой поясничным мышцам и межпоперечным лате
ральным мышцам поясницы.
2. Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastri -
cus (Thxii — Li), выходит из сплетения позади большой пояснич
ной мышцы или из ее толщи и по передней поверхности квадрат
ной мышцы поясницы идет латерально и вниз, параллельно под
реберному нерву. Располагаясь вначале на внутренней поверх-
438
Рис. 187. Поясничное и крестцовое сплетения; вид спереди. (Слева мышцы и часть костей таза удалены.)
1 — n. subcostalis, 2 - n. iliohypogastricus; 3 — n. ilioinguinalis; 4 — n. geni-tofemoralis; 5 - г. gеnitalis n. genitofemoralis; 6 - г. femoralis n. genitofemoralis; 7 n. cutaneus femoris lateralis; 8 — п. femoralis; 9 - n. obturatorius; 10 — n. ischiadicus.
ности поперечной мышцы живота, подвздошно-подчревный нерв прободает эту мышцу над подвздошным гребнем и идет к прямой мышце живота между его поперечной и внутренней косыми мышцами. Подвздошно-подчревный нерв иннервирует поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота, а также кожу в верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральной области бедра, куда направляется его латеральная кожная ветвь, r . cutaneus lateralis . Передняя кож ная ветвь, r . cutaneus anterior , подвздошно-подчревного нерва прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в нижней его части и иннервирует кожу передней брюшной стенки над лобковой областью.
3. Подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis (Thxii—Liv), идет почти параллельно подвздошно-подчревному нерву, располагаясь книзу от последнего. Он находится между
439
поперечной и внутренней косыми мышцами живота, затем заходит в паховый канал, где лежит кпереди от семенного канатика или круглой связки матки (у женщин). Выйдя через наружное отверстие пахового канала, нерв заканчивается в коже лобка, мошонки — передние мошоночные нервы, пп. scrotdles anteriores , или большой губы — передние губные нервы, пп. la biates anteriores (у женщин). Подвздошно-паховым нервом ин-нервируются m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis internus et externus, кожа лобка и паховой области, кожа корня полового члена и передних отделов мошонки (кожа больших половых губ).
4. Бедренно-половой нерв, п. genitofemoralis (Li — Lii), прободает большую поясничную мышцу и появляется на передней поверхности этой мышцы на уровне III поясничного позвонка. В толще большой поясничной мышцы или после выхода из нее бедренно-половой нерв делится на две ветви: половую ветвь, r . genitalis , и бедренную ветвь, r . femoralis .
Половая ветвь располагается впереди наружной подвздошной артерии, затем входит в паховой канал, где проходит позади семенного канатика или круглой связки матки. Эта ветвь иннер-вирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин половая ветвь разветвляется в круглой связке матки, коже большой половой губы и области подкожной щели (наружного кольца) бедренного канала.
Бедренная ветвь проходит на бедро через сосудистую лакуну, располагаясь на переднелатеральной поверхности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели бедренного канала и под паховой связкой (верхняя часть бедренного треугольника). 5. Латеральный кожный нерв бедра cutaneus femoris — tateralis (Li- Lii) выходит из-под латерального края поясничной мышцы или прободает ее и ложится на переднюю поверхность этой мышцы. Нерв идет латерально и вниз по передней поверхности подвздошной мышцы (под ее фасцией) и подходит к паховой связке у места ее прикрепления к передней верхней подвздошной ости. Далее этот нерв проходит под латеральной частью паховой связки на бедро, где вначале располагается в толще широкой фасции бедра, а затем выходит под кожу и делится на конечные ветви. Одна ветвь латерального кожного нерва бедра иннервирует кожу задненижней поверхности ягодичной области, другая — кожу латеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава.
6. Запирательный нерв, п. obturatorius (Lii—Liv), является второй по величине ветвью поясничного сплетения. Нерв опускается вниз вдоль медиального края большой поясничной мышцы, пересекает переднюю поверхность крестцово-под-вздошного сустава, идет вперед и кнаружи и в полости малого таза присоединяется к запирательной артерии, располагаясь над
440
Рис. 188. Нервы бедра; вид спереди. (Поверхностные мышцы удалены.)
1 — п. femoralis; 2 — rr. cutanei ante-riores п. femoralis; 3 — п. obturatorius; 4 — a. femoralis; 5 — п. saphenus; 6 — v. saphena magna; 7 — rr. musculares n. femoralis.
ней. Вместе с одноименными артерией и веной запирательный нерв проходит через запирательный канал на бедро, ложится между приводящими мышцами, отдавая к ним мышечные ветви, rr . tnuscu - lares , и делится на конечные ветви: переднюю ветвь, r . anterior , и заднюю ветвь, r . posterior .
Передняя ветвь располагается между короткой и длинной приводящими мышцами, иннервирует эти мышцы, а также гребенчатую и тонкую мышцы и отдает к коже медиальной поверхности бедра кожную ветвь, r . cutaneus . Задняя ветвь запирательного нерва идет позади короткой приводящей мышцы бедра и иннервирует наружную запирательную, большую приводящую мышцы и капсулу тазобедренного сустава.
7. Бедренный нерв, п. femoralis (Li—Liv), — самая крупная ветвь поясничного сплетения. Начинается обычно тремя корешками, которые вначале идут в толще большой поясничной мышцы. На уровне поперечного отростка V поясничного позвонка эти корешки сливаются и образуют ствол бедренного нерва, по размерам значительно превосходящий остальные ветви поясничного сплетения. Дальше книзу бедренный нерв располагается под подвздошной фасцией в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами. На бедро нерв выходит через мышечную лакуну, затем в бедренном треугольнике располагается латерально от бедренных сосудов, будучи покрыт глубоким листком широкой фасции бедра.
Несколько ниже уровня паховой связки бедренный нерв де-лится на конечные ветви: мышечные rr . ти sculares , передние кожные, rr . cutanei anteriores , и подкожный нерв, п. saphenus
441
Рис. 189. Кожные нервы нижней конечности, правой; передняя поверхность.
1- rr. cutanei anteriores n. femoralis; 2 —
г. infrapatellaris; 3 — п. saphenus; 4 —n. рего-
neus (fibularis) superficialis- 5— п. cutaneus fe-
moris lateralis.
(рис. 188). Мышечные ветви бедренного нерва иннервируют m. sartorius, т. quadriceps femoris, m. pectineus. Передние кожные ветви в количестве от 3 до 5 прободают широкую фасцию бедра и иннервируют кожу передне-медиальной поверхности бедра (рис. 189).
Подкожный нерв n . saphe - nus , является наиболее длинной ветвью бедренного нерва. В бедренном треугольнике подкожный нерв вначале располагается латерально от бедренной артерии, а далее переходит на ее переднюю поверхность и вместе с артерией входит в приводящий канал. Вместе с нисходящей коленной артерией нерв выходит из канала через его переднее отверстие (сухожильную щель) и ложится под портняжную мышцу. Затем подкожный нерв спускается вниз между приводящей мышцей и медиальной широкой мышцей бедра, прободает широкую фасцию бедра на уровне коленного сустава и отдает поднадколен- никовую ветвь r . infrapatellaris Под-надколенниковая ветвь направляется вперед и латерально и иннервирует кожу в области медиальной поверхности коленного сустава, надколенника и передней поверхности верхней части голени. В том месте, где подкожный нерв идет рядом с большой подкожной веной, от этого нерва отходят медиальные кожные ветви голени, rr . cutanei cruris mediates , которые иннервируют кожу переднемедиальной поверхности голени. На стопе подкожный нерв идет по медиальному ее краю и иннервирует прилежащие участки кожи до большого пальца.
Вопросы для повторения
1. В каком месте по отношению к ребрам располагаются межреберные нервы?
Перечислите ветви этих нервов.и назовите зоны их распределения.
2. Дайте определение поясничного сплетения. Какие нервы являются ветвями
этого сплетения?
3. В каких местах и через какие отверстия запирательный и бедренный нервы
выходят из полости таза?
4. Назовите ветви бедренного нерва и зоны их распределения.
Крестцовое сплетение
Крестцовое сплетение, plexus sacralis , образовано передними ветвями V поясничного (Lv), верхних четырех крестцовых (Si—Siv) и части передней ветви IV поясничного (Liv) спинномозговых нервов. Передняя ветвь V поясничного спинномозгового нерва, а также присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснично-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis . Он спускается в полость малого таза и на передней поверхности грушевидной мышцы соединяется с передними ветвями I, II, III и IV крестцовых спинномозговых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоминает треугольник, основание которого находится у тазовых крестцовых отверстий, а вершина — у нижнего края большого седалищного отверстия, через которое из полости таза выходят наиболее крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение находится между двумя соединительнотканными пластинками. Сзади от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди -верхняя тазовая фасция.
Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свободной части конечности (рис. 190).
Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.
Первые три нерва: 1. N. [musculi obturatorii interni] obtura-tarius interims (Liv—Si); 2. N. [musculi] piriformis (Si—Sii); 3. N. musculi quadrati femoris (Li—Siv), направляются к одноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.
4. Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior
(Liv—Lv, Si), выходит из полости таза через надгрушевидное
отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и рядом с одно
именной веной в ягодичную область, где проходит между малой
и средней ягодичными мышцами (рис. 191). Иннервирует сред
нюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую
широкую фасцию бедра.
5. Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (Lv,
Si—Sii), является наиболее длинным нервом среди коротких вет-
443
|
|
Рис. 190. Кожные нервы нижней конечности, правой; задняя поверхность.
1 пп. [rr.] clunium superiores; 2 —nn. [гг.] clunium mediales; 3— nn.
[rr.] clunium inferior's; 4 — n. cutaneus femoralis posterior; 5- n. cutaneus surae
medialis; 6 — n. cutaneus surae lateralis; 7 — n. suralis; 8 — n. piantaris latera-
lis; 9 — n plantaris medialis.
Рис. 191. Нервы ягодичной области. (Большая ягодичная мышца перерезана и отвернута кверху, часть средней ягодичной мышцы удалена.)
1 —п. gluteus superior; 2—-n. ischiadicus; 3 — n. [r.] clunium inferior; 4 — п. cutaneus femoralis posterior; 5 — п. gluteus inferior.
вей крестцового сплетения. Из полости таза этот нерв выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией и рядом с веной, седалищным нервом, задним кожным нервом бедра, половым нервом. Ветви нижнего ягодичного нерва направляются к большой ягодичной мышце.
6. Половой нерв, п. pudendus (Si—Siv), покидает полость таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в се-далищно-прямокишечную ямку. В седалищно-прямокишечной ямке этот нерв ложится на латеральную ее стенку, идет вперед в толще фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, и делится на конечные ветви.
В седалищно-прямокишечной ямке от полового нерва отходят: нижние прямокишечные нервы, пп. rectales inferiores , направляющиеся к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже в области заднего прохода; промежностные нервы, пп. perinedles , которые иннервируют mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), кожу промежности, а также кожу задней пбверхности мошонки у мужчин задние мошоночные нервы, пп. scrotdles posteriores , или больших половых губ — задние губные нервы, пп. labiates posteriores , у женщин. Конечная ветвь полового нерва — дорсальный нерв полового члена (клитора), п. dorsdlis penis ( clitoridis ), вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору). Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру уретры.
Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.
1. Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris / posterior (Si—Siii), является чувствительной ветвью крестцового сплетения. Выйдя из полости таза через подгрушевидное отверстие, нерв направляется вниз и выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы примерно на середине расстояния между большим вертелом и седалищным бугром. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фасцию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бедра вплоть до подколенной ямки.
У нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кож-ного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц, пп. [ rr .] clunium inferiores которые огибают край этой мышцы иннервируют кожу ягодичной области. Промежностные ветви, rr . perineales , направляются к коже промежности.
2. Седалищный нерв, п. ischiddicus (Liv — Lv), (Si — Siii), является самым крупным нервом тела человека. В его
445
 | |||
 | |||
|
формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седалищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, затем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь — большеберцовый нерв, п. tibialis , и более тонкую латеральную ветвь — общий малоберцовый нерв, п. peroneus [ fibu - I а ris ] communis (рис. 192). Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в подколенной ямке.
В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.
Большеберцовый нерв, п. tibialis , является продолжением ствола седалищного нерва на голени и по размерам превосходит его латеральную ветвь. В подколенной ямке большеберцовый нерв располагается посередине, непосредственно иод фасцией, позади подколенной вены. У нижнего угла подколенной ямки он идет на подколенной мышце между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, вместе с задней большеберцовой артерией и веной проходит под сухожильной дугой камбало-видной мышцы и направляется в голенно-подколенный канал. В этом канале большеберцовый нерв спускается вниз и, выйдя из него, располагается позади медиальной лодыжки под удержи-вателем сгибателей. Здесь большеберцовый нерв делится на свои конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы (рис. 193).
Медиальный подошвенный нерв, plantaris me dialis больше, чем латеральный. Он идет вдоль медиального края сухожилия короткого сгибателя пальцев в медиальной подошвенной борозде в сопровождении медиальной подошвенной артерии. На уровне основания плюсневых костей отдает первый собственный подошвенный пальцевый нерв, п. digitalis plantaris proprius , к коже медиального края стопы и большого пальца, а также три общих пальцевых нерва, п. digitalis plantaris com munes , которые лежат под подошвенным апоневрозом и в сопровождении подошвенных плюсневых артерий идут в сторону первых трех межпальцевых промежутков. Каждый из этих трех нервов на уровне основания пальцев делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва, пп. digit а les plant а res proprii , которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон I—IV пальцев. Медиальный подошвенный нерв иннервирует также следующие мышцы подошвы: короткий сгибатель и отводя-
446
Рис. 192. Нервы голени; вид сзади. (Трехглавая мышца голени удалена.)
I —n ischiadicus; 2 — п. tibialis; 3 — п. peroneus [fibulans] communis; 4-n. cutaneus surae medialis; 5 — n. cutaneus surae laterahs; 6 — n. suralis.
Рис. 193. Нервы и артерии подошвы. (Часть мышц удалена.)
I—nn digitales plantares communes; 2 - аа. metatarsales plantares; 3 — n plantaris medialis; 4 - n. plantaris lateralis [r. superficialis]; 5-a. plantaris medialis- 6 - a. tibialis posterior; 7 - rr. calcanei a. tibialis posterior; 8-a. plantaris lateralis; 9 - arcus plantaris [profundus]; 10-nn. d.g.tales plan-tares.
щую мышцы большого пальца, короткий сгибатель пальцев, первую и вторую червеобразные мышцы.
Латеральн ый подошвен ный_нерв, п. plantaris late - rdlis , расположен между Квадратной мышцей подошвы и коротким сгибателем пальцев и проходит в латеральной подошвенной борозде вместе с латеральной подошвенной артерией. У проксимального конца IV межплюсневого промежутка этот нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност ная ветвь, r . superficialis , отдает собственный подошвенный пальцевой нерв, п. digitalis plantaris proprius , который иннер-вирует кожу подошвенной стороны латеральной поверхности V пальца. В медиальном направлении от этой ветви отходит общий подошвенный пальцевой нерв, п. digitalis plantaris communis , который, разделившись на два собственных подошвен ных пальцевых нерва, пп. digitales plantares proprii , иннерви-рует кожу обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев стопы. Глубокая ветвь, r . profundus , сопровождает артериальную дугу и иннервирует межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец, и латеральную головку короткого сгибателя большого пальца. Медиальный и латеральный подошвенные нервы иннервируют также суставы стопы. Кроме этого, от латерального подошвенного нерва идут мышечные ветви к квадратной мышце подошвы, короткому сгибателю мизинца и к мышце, отводящей мизинец.
Боковыми ветвями большеберцового нерва являются мышечные ветви, начинающиеся от этого нерва в области подколенной ямки и на голени. В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви, rr . musculares , к трехглавой мышце голени, подошвенной и подколенной мышцам, чувствительная ветвь к коленному суставу, а также медиальный кожный нерв икры. На голени мышечными ветвями большеберцового нерва иннервируются задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев стопы. М едиа л ь н ый к о ж н ы й нерв икры, п. cutaneus sur а e medtalis отходит от большеоерцового нерва в подколенной ямке. В начале он располагается под фасцией на задней поверхности голени, а затем — в расщеплении этой фасции между головками икроножной мышцы, рядом с малой подкожной веной. В нижней части голени нерв прободает фасцию и выходит под кожу и иннервирует ее на медиальной части задней поверхности голени. На этом уровне к медиальному кожному нерву икры подходит и соединяется с ним латеральный кожный нерв икры, который является кожной ветвью общего малоберцового нерва. В результате этого соединения образуется икроножный нерв, n. su ralis - идущий сначала позади латеральной лодыжки, а затем по латеральному краю стопы.
Икроножный нерв иннервирует кожу латерального отдела пяточной области, латеральный край тыла стопы и кожу боковой стороны мизинца. Ветви икроножного нерва, идущие к пяточной
448
области, получили название латеральных пяточных ветвей, rr . calcdnei laterdles , а конечная ветвь икроножного нерва, направляющаяся к латеральному краю стопы, — это латеральный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dors а lis lateralis .
Общий малоберцовый нерв, п. peroneus [ fibul а ris ] communis , отделившись от седалищного нерва в нижней части бедра (или в верхнем отделе подколенной ямки), идет вниз латерально вдоль внутреннего (медиального) края двуглавой мышцы бедра, а затем в борозде между сухожилием этой мышцы и латеральной головкой икроножной мышцы. Спускаясь ниже, общий малоберцовый нерв огибает головку малоберцовой кости и, войдя в толщу длинной малоберцовой мышцы, делится на две ветви — поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. От общего малоберцового нерва в подколенной ямке отходит латеральный кож- ный нерв икры п. cutaneus surae lateralis , иннервирующий кожу латеральнойстороны голени. В нижней трети голени этот нерв соединяется с медиальным кожным нервом икры и образует икроножный нерв. Общий малоберцовый нерв иннервирует также капсулу коленного сустава.
П.оверхностный мал о берцовый нерв, п. peroneus [ fibularis ] superfici а lis идет вниз и вступает в верхний мьпшеч-но-малоберцовый канал (между началом длинной малоберцовой мышцы и одноименной костью). Затем на границе средней и нижней третей голени этот нерв выходит из канала, прободает фасцию голени, направляется на тыл стопы, где делится на свои конечные ветви. Одна из них — медиальный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsdlis medi а lis , идет к медиальному краю стопы, где иннервирует кожу этой области, кожу медиальной стороны большого пальца и кожу обращенных друг к другу поверхностей II и III пальцев. Другая ветвь - промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dors а lis intermedius , спускается по переднелатеральной поверхности стопы и делится на тыльные пальцевые нервы стопы, пп. digit а les dorsdles pedis , которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон III, IV и V пальцев.
В верхнем мышечном малоберцовом канале'от поверхностного малоберцового нерва отходят мышечные ветви, rr . muscul а- res , к длинной и короткой малоберцовым мышцам.
Глубокий малоберцовый нерв, п. peroneus [ fibul а ris ] profundus , от места деления общего малоберцового нерва идет вперед, прободает переднюю межмышечную перегородку голени, длинный разгибатель пальцев и прилежит к передней большеберцовой артерии на передней поверхности межкостной перепонки голени. Сопровождая переднюю большеберцовую артерию, глубокий малоберцовый нерв выходит на тыл стопы (под нижним удерживателем сухожилий разгибателей).
На уровне дистального конца первого межплюсневого промежутка глубокий малоберцовый нерв делится на два тыльных
449
пальцевых нерва, пп. digitales dorsales , латеральный нерв боль шого пальца стопы, п. hdllucis lateralis , и медиальный нерв II пальца, п. diglti secundi medlalis . Эти нервы иннервируют только кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы.
От глубокого малоберцового нерва отходят также мышечные ветви, rr . musculares , к следующим мышцам голени: передней большеберцовой, длинному разгибателю пальцев, длинному разгибателю большого пальца, а также к короткому разгибателю пальцев и короткому разгибателю большого пальца на тыле стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует также капсулу голеностопного сустава.
Вопросы для повторения
1. Какие нервы участвуют в образовании крестцового сплетения? Где это спле
тение располагается?
2. Назовите короткие ветви крестцового сплетения. Где разветвляется каждый
из нервов?
3. Перечислите ветви, которые отходят от седалищного нерва в области бедра.
Куда эти ветви направляются?
4 Назовите нервы, разветвляющиеся в коже бедра и голени. Какие нервы участвуют в иннервации кожи стопы?
5. Какие мышцы на голени и стопе иннервируют своими ветвями большеберцо-вый и общий малоберцовый нервы?
Копчиковое сплетение
Копчиковое сплетение, plexus coccygeus , образовано передними ветвями V крестцового (Sv) и копчикового (Coi) нервов. Это сплетение располагается в полости малого таза на копчиковой мышце и крестцово-остистой связке. Отходящие от сплетения заднепроходно-копчиковые нервы, пп. anococcygei , иннервируют кожу в области копчика и заднепроходного отверстия.
Общие данные о волоконном составе спинномозговых нервов, топографии их ядер и областях иннервации представлены в табл. 9.
Таблица 9. Области иннервации, состав и названия спинномозговых нервов
| Нерв, его сос- | Сегменты | ||
| тав1 (преиму- | спинного | Сплетение | Иннервируемые органы |
| щественный) | мозга | ||
| Ansa cervicalis | СI-СIII | Plexus cervi- | Мышцы ниже подъязычной кости |
| Мышечные | calis | Mm. longi colli et capitis, mm. csa- | |
| ветви | Plexus cervi- | leni, mm. recti capitis anterior et | |
| (Д) | calis | lateralis, mm. intratransversarii an- | |
| teriores, m. levator scapulae m. | |||
| sternocleidomastoideus, m. trape- | |||
| zius | |||
| V. occipitalis | Сц — Сш | Plexus cervi- | Кожа латеральной части заты- |
| minor (Ч) | calis | лочной области |
Продолжение табл. 9
| Нерв, его сос- | Сегменты | |||
| тав1 (преиму- | спинного | Сплетение | Иннервируемые органы | |
| щественный) | мозга | |||
| N. auricularis | СIII, | Plexus | cervi- | Кожа ушной раковины и наруж- |
| magnus(Ч) | calis | ного слухового прохода | ||
| N. transversus | CIII | Plexus | cervi- | Кожа передней и латеральной |
| colli (4) | calis | областей шеи | ||
| Nn. supraclavi- | CIII — Civ | Plexus | cervi- | Кожа латеральной области шеи |
| culares (4) | calis | и области ключицы, а также над | ||
| дельтовидной и большой груд- | ||||
| ной мышцами | ||||
| N. phrenicus | С III— Civ, | Plexus | cervi- | Diaphragma, pleura, pericardium, |
| (Д, 4) | иногда Сv | calis | брюшина, покрывающая диафраг- | |
| му, печень, желчный пузырь, над- | ||||
| почечники | ||||
| N. dorsalis | SIV-Cv | Plexus | bra- | М. levator scapulae, |
| scapulae (Д) N. thoracicus | chialis | mm. rhomboidei | ||
| Су— Cyi | Plexus | bra- | M. serratus anterior | |
| longus | chialis | |||
| (Д) | ||||
| N. subclavius | CV | Plexus | bra- | M. subclavius |
| (Д) | chialis | |||
| N. suprascapu- | Cv-CvI | Plexus | bra- | (Д) M. supraspinatus, m. infra- |
| laris (Д, Ч) | chialis | spinatus | ||
| (Ч) Капсула плечевого сустава | ||||
| N. subscapula- | Cvi — Cvii | Plexus | bra- | M. subscapularis, m. teres major |
| ris (Д, Ч) | chialis | |||
| N. thoracodor- | Cvii— Cviii | Plexus | bra- | M. latissimus dorsi |
| salis (Д) | chialis | |||
| Nn. pectorales | Cv — С viii | Plexus | bra- | M. pectoralis minor, |
| ateralis et | Th1 | chialis | m. pectoralis major | |
| rnedialis (Д) | ||||
| N. axillaris | Cv— CVII | Plexus | bra- | (Д) M. deltoideus, m. teres |
| (Д, 4) | chialis | minor | ||
| (Ч) Капсула плечевого сустава, | ||||
| кожа задней стороны дельтовидной | ||||
| области, кожа заднелатеральной | ||||
| поверхности плеча | ||||
| N. musculo- | Cv— Cviii | Plexus | bra- | (Д) М. coracobrachialis, m. bi- |
| cutaneus | chialis | ceps brachii, m. brachialis | ||
| (Д. 4) | (Ч) Капсула локтевого сустава, | |||
| кожа латеральной поверхности | ||||
| предплечья | ||||
| N. medianus | Cvi — Cvii | Plexus | bra- | (Д) М. pronator teres, m. fle- |
| (Д, Ч) | chialis | xor digitorum superficial, | ||
| латеральная часть, m. flexoris | ||||
| digitorum profundus, m. palma- | ||||
| ris longus, m. flexor carpi radialis | ||||
| m. flexor pollicis longus, m. pro- | ||||
| nator quadratus, m. abductor | ||||
| pollicis brevis, m. opponens | ||||
| pollicis, поверхностная головка | ||||
| m. flexoris pollicis brevis, m. lum- | ||||
| bricales I et II | ||||
450
|
|
|
|
453
 |
| Продолжение табл. 9 | |||
| Нерв, его сос- | Сегменты | ||
| тав1 (преиму- | спинного | Сплетение | Иннервируемые органы |
| щественный) | мозга | ||
| transversi perinei superficialis et | |||
| profundus, m. sphincter urethrae | |||
| (Ч) Кожа области заднего про- | |||
| хода, промежности, задней по- | |||
| верхности мошонки (половых губ), | |||
| пещеристые тела, головка поло- | |||
| вого члена (клитора), кожа поло- | |||
| вого члена (большие и малые | |||
| половые губы) | |||
| N. cutaneus | Si — SIII | Plexus sacra- | (Ч) Кожа заднемедиальной по- |
| femoris poste- | lis | верхности бедра до подколенной | |
| rior (Ч) | ямки, промежности и нижней час- | ||
| ти ягодичной области | |||
| N. ischiadicus | Liv— S | Plexus sacra- | (Д) М. semitendinosus, m. semi- |
| (Д, Ч) | lis | niembranosus, длинная головка | |
| m. biceps femoris, задняя часть | |||
| m. adductor magnus | |||
| N. tibialis | Plexus sacra- | (Д) M. tibialis posterior, m. flexor | |
| (Д, Ч) | lis (ветвь п. is- | hallucis longus, m. flexor digito- | |
| chiadicus) | rum longus, m. abductor hallucis, | ||
| m. flexor digitorum brevis, m. fle- | |||
| xor hallucis brevis, mm. lumbri- | |||
| cales, mm. interossei, m. quadratus | |||
| plantae, m. abductor digiti minimi, | |||
| m. adductor hallucis | |||
| (Ч) Кожа медиальной части зад- | |||
| ней области голени, пяточной | |||
| области и подошвы стопы | |||
| N. peroneus | Plexus sacra- | (Д) М. peroneus longus, m. pe- | |
| communis | lis (ветвь п. is- | roneus brevis, m. tibialis anterior, | |
| (Д, Ч) | chiadicus) | m. extensor digitorum longus, | |
| m. extensor hallucis longus, | |||
| m. extensor digitorum brevis, | |||
| m. extensor hallucis brevis | |||
| (Ч) Кожа латеральной части | |||
| задней поверхности голени, тыла | |||
| стопы, капсула голеностопного | |||
| сустава | |||
| Nn. апососсу- | Sv— Coi | Plexus coccy- | Кожа в области копчика и задне- |
| gei (Ч) | geus | проходного отверстия | |
| 1 Висцеральные (симпатические) нервные волокна имеются в составе всех спинно- | |||
| мозговых нервов. |
| ||
| Условные | обозначения: Д — двигательные нервные волокна, Ч — чувстви- | ||
| тельные нервные волокна. | |||
455
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 243; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!