Патогенез нарушений сердечного ритма
Основные механизмы нарушений ритма сердечных сокращений:
1) патология образования импульса:
– при нарушении автоматизма;
– при повышении возбудимости кардиомиоцитов.
2) дефекты проведения импульса.
Нарушения автоматизма синусового узла
Изменения нормального автоматизма сердца(времени медленной спонтанной деполяризации клеток синоатриального узла) приводят к возникновению синусовых аритмий. На продолжительность спонтанной деполяризации и, следовательно, на частоту сердечной деятельности оказывают влияние три механизма.
1) Скорость спонтанной диастолической деполяризации. При ее возрастании пороговый потенциал возбуждения достигается быстрее и происходит учащение синусового ритма. Противоположнъгй эффект, т.е. замедление спонтанной диастолической деполяризации, ведет к замедлению синусового ритма.
2) Изменение величины мембранного потенциала покоя его клеток. Когда мембранный потенциал становится более отрицательным (при гиперполяризации клеточной мембраны, например при действии ацетилхолина), требуется больше времени для достижения порогового потенциала возбуждения, если скорость спонтанной диастолической деполяризации остается неизменной. Следствием такого сдвига будет уменьшение числа сердечных сокращений. При увеличении мембранного потенциала покоя, когда он становится менее отрицательным, частота сердечных сокращений возрастает.
|
|
|
3) Изменение порогового потенциала возбуждения (фактически - чувствительности кардиомиоцитов к электрическому стимулу). Его уменьшение (более отрицательный) способствует учащению синусового ритма, а увеличение (менее отрицательный) — брадикардии. Величина порогового потенциала возбуждения кардиомиоцитов определяется свойствами Na+-каналов, а клеток проводящей системы — Ca2+-каналов. В основе фазы быстрой деполяризации в клетках рабочего миокарда лежит активация быстрых Na+-каналов, а в клетках специализированной ткани сердца — Ca2+-каналов.
Возможны и различные комбинации трех основных электрофизиологических механизмов, регулирующих автоматизм синоатриального узла.
Аномальный автоматизм (эктопический автоматизм) — это появление пейсмекерной активности в клетках сердца, не являющихся водителями сердечного ритма.В норме эктопическая активность подавляется импульсами, поступающими из синоатриального узла, но при блокаде проведения импульса по предсердиям главным водителем ритма сердца может стать атриовентрикулярный узел. Способность к спонтанной деполяризации в элементах этого узла менее выражена, чем в клетках синусового узла, поэтому в условиях поперечной блокады обычно развивается брадикардия.
|
|
|
Еще менее выражена способность к автоматизму у волокон Пуркинье, которые более устойчивы к гипоксии, чем сократительные кардиомиоциты, в связи с чем не всегда погибают в зоне ишемии. Вместе с тем электрофизиологические свойства таких ишемизированных волокон Пуркинье существенно отличаются от параметров интактных волокон тем, что у них появляется пейсмекерная активность, а способность к проведению импульса существенно снижается. Кроме того, спонтанная биоэлектрическая активность, возникающая в этих волокнах, в условиях патологии (напр., при глубокой ишемии) перестает подавляться импульсами, поступающими из синусового узла, и может быть причиной возникновения желудочковых экстрасистол.
Повышение возбудимости кардиомиоцитов наиболее часто обусловливает возникновение аритмий по механизму триггерной (наведенной, пусковой) активности. Электрофизиологической основой триггерной активности (триггерного автоматизма) являются ранние и поздние постдеполяризации.
Ранняя постдеполяризация — это преждевременная деполяризация клеток миокарда и проводящей системы, которая появляется тогда, когда фаза реполяризации потенциала действия еще не завершена, потенциал мембраны еще не достиг диастолической величины, соответствующей потенциалу покоя.
|
|
|
Поздние (задержанные) постдеполяризации — это преждевременная деполяризация клеток миокарда и проводящей ткани, которая появляется сразу же после завершения фазы реполяризации, т.е. когда электрический заряд сарколеммы соответствует диастолическому потенциалу (рис.1).
Рис. 4. — Потенциал действия: триггерная активность (по В.В. Новицкому и соавт., 2009)
Повторный вход импульса
Повторный вход импульса (re-entry) — явление, при котором импульс, совершая движение по замкнутому кругу (петле, кольцу), возвращается к месту своего возникновения (circus movement).
Различают macro re-entry (макрориентри) и micro re-entry (микрориентри). При таком делении учитывают размеры петли (круга), в которой осуществляется повторный вход.
Условия, необходимые для формирования macro re-entry:
а) существование двух каналов проведения, разделенных между собой функционально или анатомически (односторонняя блокада одного из них);
б) наличие потенциально замкнутой петли движения импульса;
в) замедление скорости распространения импульса, так что ни в одной точке петли волна возбуждения не встречается с зоной рефрактерности.
|
|
|
Рис. 5. — Механизмы macro re- entry вокруг анатомического препятствия (А)
и micro re-entry по механизму ведущего круга (Б)
Черным цветом обозначена зона абсолютной рефрактерности, точками — зона относительной рефрактерности
Пришедшая волна возбуждения медленно продвигается по ветви 1, но не попадает в веточку 2 (рис. 6), где имеется участок односторонней блокады. Медленно движущийся импульс вызывает деполяризацию всего мышечного сегмента с образованием потенциала действия. Затем он проникает ретроградно в ветвь 2, возбуждая ее на всем протяжении. К этому моменту исчезает рефрактерность ветви 1, в которую импульс входит повторно. Начинается повторный круг с преждевременным возбуждением мышечного сегмента. Если такой процесс ограничивается одним re-entry, то на ЭКГ регистрируется экстрасистола. Если круговое движение импульса существует длительное время, возникает серия преждевременных ЭКГ-комплексов, т.е. приступ тахикардии.
При электрической кардиостимуляции отдела сердца, где существует петля re-entry, весь миокард одновременно переводится в состояние абсолютной рефрактерности, и циркуляция импульса прекращается. Проявляется при дефибрилляции сердца.
Описанный механизм macro re-entry лежит, как полагают, в основе трепетания предсердий.
Рис. 6. —Схема механизма re-entry (по В.В. Новицкому и соавт., 2009).
Участок миокарда — задняя стенка левого желудочка: 1 — ортоградное распространение импульса; 2 — односторонняя блокада проведения; 3 – зона поврежденного миокарда с замедленным ретроградным распространением возбуждения
При micro re-entry движение импульса происходит по малому замкнутому кольцу, не связанному с каким-либо анатомическим препятствием. С данным механизмом связаны многие сложные тахиаритмии, в частности фибрилляции.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!