РАСПОЗНАВАНИЕ ЗЫВШЕГО ОТРАВЛЕНИЯ. 3 страница
Гофман неоднократно встречал подобные явления при наличии однако уксусного запаха в легких в связи с слабо опалесцирующим помутнением слизистых оболочек юрла у скоропостижно умерших, котооым очевидно давали уксусную кислоту с целью оживления.
u о щ и е а н d i о м и ч е с к и е изменения, вызванные всасыванием ядовитых веществ, касаются или крови, или тканей (кровяньк яды или паренхиматозные яды).
Кровь вместе с лимфой играет главную роль при всасывании ядоь, хотя при большинстве отравлений она служит только разносчиком яда, причем сама не претерпевает существенных изменений. В отдельных слу-чцях она подвергается резким изменениям, из которых особенно важны в судебно-медицинском отношении те, которые вызывают изменения гемоглобина, сказывающиеся отчасти макроскопически изменением цвета крови, отчасти изменением»ее спектральных свойств. Сюда относится превращение гемоглобина в соединение гемоглобина с окисью углерода при отравлениях этим газом, далее более или менее выраженное превращение красящего вещества крови в гематин при отравлениях кислотами и щелочами, в метгемоглобин — при отравлении бертолетовой солью, анилином и некоторыми ядовитыми грибами.
Некоторые яды действуют как кровяные яды растворением большого количества красных кровяных телец, что обусловливает гемоглобинурию (фаллин) или вызывает свертывание крови в сосудах (рицин, абрин)..
|
|
Одно из самых важных изменений, вызванных всасыванием ядов,— это паренхиматозное и жировое перерождение тканей (паренхиматозные яды). Преимущественно оно встречается jipu отравлении фосфором, мышьяком, сморчками (hevella esculenta), ложным шампиньоном (amanita phalloides)1, при подострых отравлениях кислотами и щелочами, затем почти при всех хронических отравлениях,
1 H. Kalb e, Frankf. Ztg. f. Path., 1923, т. 29. 162
в числе которых на первом месте надо поставить хроническое отравление-алкоголем.
По наблюдениям Э. Петри (Else Petri) l некоторые яды (мышьяк, фосфор, грибы, хлороформ) ведут к нарушениям жирового обмена веществ вследствие повреждения, печени.
Паренхиматозное перерождение встречается в особенности и паренхиме железистых органов — в почках, в печени и в слизистой желудка. При высоких степенях паренхиматозного перерождения органы эти дают картину, которую Вирхов (Virchow) -очень удачно назвал «мутным набуханием». Слизистая желудка пред-ставтается несколько набухшей, печень, в особенности почки немного увеличенными, при этом дряблыми и особенно мутными, тусклой, серой или серо-желтоватой окраски, которая ясно видна на разрезах. Под микроскопом пепсинные железы или печеночные клетки и почечный эпителий оказываются несколько увеличенными и все они наполнены мелкозернистой массой, отдельные зернышки которой сильно преломляют свет и кажутся под микроскопом черными. Зернистое перерождение является предшественником жирового^при котором органы еще более увеличиваются в объеме, всегда окрашиваются в более ясный желтый цвет, принимают жирный блеск и несколько тестоватук, консистенцию; под микроскопом замечаются в железистых клетках более или менее обильные отложения жировых капелек. В первых стадиях «мутного набухания» часть !ернышек, выполняющих железистые клетки, еще растворяется в уксусной кислоте, ^последствии только в едких щелочах и наконец только в алкоголе, эфире и т. п. В конце концов перерождение может дойти до макроскопически видимых некрозов, особенна n печени.
|
|
Зернистое и жировое перерождение развивается в других тканях' преимущественно в мышцах, особенно в сердце и в стенках сосудов. В далеко зашедших случаях сердце оказывается дряблым, мышцы его рыхлы и легко разрываются, имеют своеобразюЖ мутный блеск и серую, иногда глинистую окраску; под микроскопом поперечная исчерченность мышечных волокон оказывается неясной или совсем неразличимой; мышечные волокна находятся в различных стадиях зернистого и жирового распадения, причем в первой стадии они кажутся как бы заполненными, в позднейших они пронизаны ясными жировыми шариками и сильно преломляющими свет зернышками. Такие же изменения в различной степени представляют мышцы туловища и конечностей. Что касается сосудов, то зернистое и жировое перерождение поражает преимущественно мелкие сосуды мягкой мозговой оболочки, мозгового вещества и серозных оболочек, оно заметно на adventitia так же хорошо, как и на мышцах. Жировое перерождение сосудистых стенок обусловливает значительную хрупкость их, что может дать повод к образованию экхимозов и даже более обильных кровоизлияний.
|
|
На трупах людей, погибших от аутоинтоксикации2 , находят изменения органов, подобные встречающимся при экзогенных отравлениях; они могут повести к ошибке. Так, у людей, умерших в диабетической коме, кроме значительной гиперемии мозга, которая обнаруживается при всех аутоинтоксикациях, также и при кишечных, и ведет к отеку мозга, можно' найти набухание и гиперемию слизистой оболочки желудка вследствие выделения яда, а также перерождение почечной коры и мелкие рассеянные некрозы в печени. Последние встречаются также при эклампсии беременных. В случаях уремии можно видеть содержимое желудка с аммиачный sanaxdSh и щелочной реакцией наряду с покраснением и набуханием слизистой.
|
|
Причины острого зернистого и жирового перерождения при некоторых отравлениях еще невыяснены окончательно, но предполагают, что эти изменения вызваны отчасти непосредственно воздействием самого яда, отчасти затруднением доставки кислорода3. Совокупность этих обоих
* Virchows Arch., 1924, т. 251, стр. 588.
н, " См. A. Kolisko, Plötzlicher Tod aus naturliche Ursache,^-2 в Dittrichs «andb. d. ärztl. Sachverständigentätigkeit. 1913.
... 'K os sei, Zur Kenntnis der Arsewirkungen, Arch. f. exp. Path., 1876, т. 5, rJw»v "' Fraenkel, Ueber den Einfluss der vermindert. Sauerstoffzufuhr zu den с ь,n « ai»f den Eiweisszerfall im Organismus. Med. Zentraib. 1875, стр. 739; V i r-cn ows Arch., 1876, т. 68.
lol
факторов обусловливает нарушение рапновесия между расщеплением бел-косых тел и сгоранием продуктов расщепления (в том числе преимущественно жира), сказывающееся наиболее резко в жировом перерождении (Fränkel).
Зернистое и жировое перерождение паренхимы встречается не исключительно при отравлениях, но и при других заболеваниях, протекающих с увеличением распада белка и понижением окислительных процессов, например при острых инфекционных болезнях, при смерти от ожога и при септических и пиемических процессах, например вследствие ушибов.
Гниение также вызывает изменения, очень похожие на «мутное набухание»; органы делаются при этом сначала более сочными, мутнеют, принимают даже желтоватый оттенок, причем под микроскопом как клеточное содержимое, так и мускулатура пронизаны зернистыми массами.
При многих отравлениях, именно при отравлениях органическими ядами, вскрытие не дает никаких изменений органов. Сравнительно часто получается картина, похожая на таковую при задушении; объясняется это тем, что многие яды, например большинство алкалоидов, а также неко- -торые газообразные и летучие яды, обусловливают смерть от быстрого паралича дыхательного аппарата.
3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЯДА.
Для вполне точного диагноза отравления производят химическое исследование яда в частях трупа; это — дело судебного химика, а не судебного врача. Обязанность судебного врача доставить химику материал для исследования и результатат исследования использовать для медицинской экспертизы по этому делу. Как должно поступать при заборке внутренностей трупа для химического исследования, видно из §§ 83—89 «Правил судебно-медицинских исследований трупа», приведенных в начале этой главы, из которых следует, что вместе с содержимым желудка и кишечника должны быть взяты желудок и все его содержимое и части кишечника в качестве первичных путей, затем большие куски железистых органов, в особенности печени и селезенки, одна почка со всей мочой, сердце и кровь, в нем содержащаяся, часть головного и спинного мозга и пр.
Согласно § 87 «Правил» указанные чести должны быть взяты в отдельные банки.
Необходимо брать, как указано, целую почку и приблизительно */з печени; мы нарочно упоминаем об этом, так как случилось, что от обоих органов было прислано только по одному кусочку величиной в орех. Янш (Jansch) x упоминает, что ему нередко присылают для химического исследования от 40 до 100 г трупных частей 3.
Собирание отдельно крови требуется только тогда, когда имеются показания к производству спектрального анализа ее, а также при некоторых отравлениях, при которых цвет крови остается неизмененном (см. | 89 «Правил»).
При отравлениях летучими веществами, например хлороформом, синильной кислотой, бензолом 3, показано также сохранять от порчи мозг и исследовать его химически, так как названные вещества труднее испа"-ряются из костной коробки, в которую он заключен, чем из прочих органов.
Так, Людвигу (E. Ludwig) удалось открыть хлороформ в мозгу одного самоубийцы, которого вскрывал Гофман, тогда как для других органов результат был отрицательны^.
1 Beitr. z. ger. Med., т. 4, 1922, изд. Deuticke.
- У нас к сожалению подобные присылки недостаго'шого материала или в не
соответствующей упаковке ^акже иуели место P ' д
* S t ц е l p, Ztschr. f. Medizinalb., 1919, № 14.
15 i
' При других наркотических ядах мозг также должен быть сохранен, как это предписывают германские инструкции. Вообще же для обнаружения ядов мозг не имеет особого значения (Ipsen l).
В случаях, где яд был введен per rectum, per vaginamii т. д., конечно нужно передавать химику отдельно и эти органы.
Ход вскрытия при подозрении на отравление может быть таким же, как при вся чом другом судебно-медицинском вскрытии трупа.
Передавать химику части трупа для исследования должно по возможности скорее, особенно при легко разлагающихся ядах. Прибавление спирта к частям трупа показано лишь в тех случаях, где предстоит продолжительная пересылка и где надо опасаться быстрого гниения, причем могут лопнуть банки; в подобных случаях следует всегда прилагать пробу" спирта, которым залиты препараты, в количестве не менее 200 г. Другие дезинфицирующие и консервирующие средства не дозволены, так же как и формалин, который по Липпиху (Lippich) 3 препятствует открытию некоторых ядов (фосфора, синильной кислоты).
Чрезвычайно важно в целях экономии труда и средств, чтобы судебный врач, по соглашению с лицом, производящим расследование, уведомлял химика как об обстоятельствах данного случая, так и о тех моментах, которые должны быть выяснены химическим анализом, чтобы химик не производил их поверхностно и не слишком сокращенно, например ограничиваясь лишь констатированием яда, не обращая внимания на количественное' его определение и на распределение его по разным органам. Чрезвычайно тонкие судебные химические исследования должны передаваться только надежному судебному химику, располагающему соответственно оборудованной лабораторией.
Результат химического исследования частей трупа может быть положительным или отрицательным, т. е. либо будет открыто вещество, принадлежащее к ядам, либо ничего не будет найдено.
Положительный результат химического исследования имеет величайшее значение и во многих случаях позволяет несомненно установить наличность отравления. Однако в каждом отдельном случае нужно принимать в соображение все возможности, благодаря которым найденные химические вещества могли попасть и помимо отравления как при жизни, так и тотчас после смерти в труп.
Уже Девержи и Орфила утверждали, что небольшие количества мышьяка всегда имеются в человеческом теле, именно в костях, Готье (Gautier) 3 и Бертран (G. Bertrand)4 разделяют это предположение.
Готье находил мышьяк также в волосах, перьях, ногтях, в щитовидной железо, ß thymus, в мозгу, в молоке, менструальной крови и вместе с Бертраном также в мышцах и в яичном желтке.
Опытные судебные химики (Ludwig, Jansch 5 и др.) сомневаются з этом. Цимке 6 в своих опытах не мог подтвердить сообщения Готье, равно как и Гедлмозер (Hödlmoser)^7. Во всяком случае, при повсеместном
... г I. Lochte, Gerichtsärztl. Technik., 1914. Wiesbaden, стр. 6S6 и ел.; Vier-
«Uanrss. f. ger. Med., 1912, т. 43, 2 прилож., стр. 282.
von Г Vierteliahrss. f. ger. Med., 1914, т. 48, стр. 233; см. также Diskussionsbemerkungen
зг е n und von H e m k e, Vierteljahres, f. ger. Med., 1912, т. 43, прилож.
4 i-ompt. rend, de la Soc. de biol., 1903, стр. 1076.
6 В>а'' de 1>Inst' Pasteur, 1902, реф. в Münch. med. Wochenschr, 1903, стр. 620.
, P.?1"- z- ger. Med., т. 4, 1922. изд. Deuticke.
, ,ler«!Jahrss.f. ger. Med., 1902, т. 23, стр. 52 и ел,
- •"sent, f. phySi Chemie, 1901, т. 33, стр. 329.
156
распространении мышьяка в веществах пищевых и общего употребления и в растительном организме,—следы мышьяка в человеческом теле находятся легко и нередко.
Биллетер (Billeter) и Марфурт (Marfurt)1, также Кейльгольц (Keilholz) находили даже весомые количества мышьяка в обыкновенных трупах, первые в таковых бернского патологического института — в печени, почках, селезенке, щитовидной железе, легком, коже, ногтях, крови, моче,
Также находят, особенно у пожилых людей, следы меди и цинка 2, и этому нельзя удивляться ввиду широкого распространения этих металлов. Я«ш находил медь как правило в частях трупов, присланных провинциальными судами, а не из Вены; объяснял он это тем, что в провинции больше употребляют для приготовления пищи медную посуду, чем в столице. Краттер 3 также встречал очень часто в частях трупа невесомые следы меди.
Нельзя забывать, что ядовитые вещества, принятые как лекарства или примененные как antiseptica, могут быть найдены в организме. Таким путем могут попасть в организм и быть затем обнаружены при химическом исследовании: мышьяк, который дается часто в виде фовлеровского раствора, который содержится в некоторых минеральных водах (Roncegno, Levico, Guberquelle) и который применяется для инъекций; сурьма, сулема и металлическая ртуть, свинец и из алкалоидов — столь часто употребляемый морфий. Не всегда при этом дело идет лишь о малых количествах, так как эти медикаменты часто принимаются в течение довольно продолжительного времени; при некоторых из них доза повышается постепенно и нередко настолько, что в конце концов принимаемое количество далеко превосходит dosis toxica letalis, как мы это указали выше по отношению к мышьяку и морфию.
В одном случае Гофмана очень тучный субъект, страдавший сильно"! гипертрофией сердца при сморщенной почке, незадолго перед смертью принимал tartarus, tibiatus в качестве рвотного; это вещество было найдено в трупе—в желудке, кишечнике и печени. У извозчика, страдавшего эмфиземой и хроническим катарром бронхов и умершего от ожирения сердца, на слизистой желудка найдены оранжево-красные полосы порошкообразного вещества, оказавшегося sulfur, auratum antimonii, которая входила в состав прописанных больному незадолго перед смертью порошков от кашля. В трех других случаях, из коих в одном оказалось при вскрытии сужение мочеиспускательного канала, воспаление мочевого пузыря и почечных лоханок, в другом—туберкулез и в третьем— ожирение сердца, был найден в содержимом желудка и в других частях трупа морфий, который все трое больных получали в течение продолжительного времени, а именно: один — в виде подкожных инъекций, двое других — в виде порошков. Только в одном из этих •грех случаев (туберкулез) было доказано отравление морфием, гак как это лицо умерло под глубоким и продолжительным наркозом, а в остальных двух случаях вопрос остался нерешенным, потому что быстрая смерть могла быть вызвана и наиденным на вскрытии болезненным процессом. Бурневиль (Bourneville) и Ивон (Ivon) 4 нашли в печени одного субъекта, безуспешно лечившегося от эпилепсии аммиачной окисью меди, огромное количество меди—0,295 г, тогда как в печени двух лиц, отравившихся солями меди, найдено было только 80 и 120 мг. Янш нашел в одном случае пирамидон, в другом— значительное количество висмута, в особенности в желудке, меньше в почках и только-следы в печени; он полагал, что висмут принимался как лекарство. Также не очень редко находятся химиками кремнекислые соли в кишечнике, если был принят bolus против поноса.
1 Helvet. chim. acta, 1923, т. 6, реф в D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med,, 1924, т. 4, стр. 88.
" Rost, Med. Klin., 1921, № 5.
*\ U ö Lj 1»IV4. ix»i«*j awMi, j-ty .J.
s Gross' Arch. f. Kriminalanthr., т. 13, стр. 150. 4 Med. Zjntralbl., 1875, стр. 830.
ihr
Объяснение могут дать количественное определение найденного в трупе яда и анамнез. Последний должен выяснить характер болезни, против которой принималось лекарство, а также —^как долго продолжалось его применение и до какой дозы дошел умерший. Кроме того нельзя не принимать в расчет большую или меньшую скорость выделения яда из тела, потому что при острых отравлениях ядами, которые, как известно по опыту, выделяются быстро, найденное в трупе количество яда представляет с большой вероятностью ту дозу, которая была принята перед смертью, тогда как, если найден яд, медленно выделяющийся из организма, то оказавшееся количество его может составиться не только из последнего приема, но и из введенных ранее и не выделившихся из организма доз. Подспорьем при решении этих вопросов может служить и самый труп — есть ли в нем болезненные изменения, против которых, как известно по опыту, употребляются определенные ядовитые лекарства, или на нем можно отметить знаки подкожного применения медикаментов; в таких случаях находят на руках, также на груди и на бедрах многочисленные, часто свежие мелкие уколы, частью зажившие следы, какие остаются после подкожных впрыскиваний. При заражении мелких уколов видна часто пигментация кожи.
Другая возможность — это поступление яда в организм благодаря тому, что умерший имел с ним дело по роду своих занятий, своей должности, профессии и т. д. Эту возможность надо иметь в виду у рудокопов и у горнозаводскихфрабочих, у рабочих на химических, красочных и зеркальных 1 фабриках и у имекщих дело с ядами; при рассмотрении таких случаев нужно принимать во внимание анализ и указанные выше обстоятельства. То же самое относится к мышьякоедам, опиофагам, морфинистам, кокаинистам и т. д., по отношению к которым мысль о возможности отравления является лишь при особых обстоятельствах. Во всех этих случаях нужно не только определить количество найденного в трупе яда, поскольку это возможно, но и установить соотношение между количеством невсосавшегося, т. е. оставшегося в желудке и кишечнике яда, и тем количеством его, которое может быть выделена из прочих органов. Можно принять за общее правило, что при хронических отравлениях преобладающим является количество всосавшегося яда, а при острых — невсосавшегося. Этим соображением, а также другими подтверждается необходимость посылать отдельно предназначенные для химического исследования объекты для определения количества яда в каждом из них.
При обсуждении и диагностической оценке того обстоятельства, проник ли и в каком количестве яд в-так называемые вторичные пути, важно иметь в виду, что растворившийся в трупе яд может диффундировать как из желудка, так и из других мест и иногда распространиться на значительные расстояния, притом в гораздо большей степени, чем это мы видели выше при рассмотрении едких ядов. На это указывали уже экспериментальными данными прежние авторы2. позднее — Торзелини (TorselJini) (1889), Прескот (Prescot) и Реезе (Reese) J это подтвердили. Вводя мертвым животным через желудочный зонд в желудок мышьяк, сулему, рвотный камень, они находили через 3—7 недель эти яды в легких, сердце, селезенке, почках и мочевом пузыре.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 196; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!