ПРАВИЛА, О КОТОРЫХ НУЖНО ПОМНИТЬ
Работайте с несколькими хорошо зарекомендовавшими себя препаратами и знайте о них все.
Лучше знать основательно несколько лекарственных препаратов, чем знать поверхностно большой их перечень. Для лечения больных лучше применять лекарства, для которых величина доз, побочные действия, противопоказания и взаимодействие с другими препаратами изучены хорошо благодаря их широкому применению в клинической практике. К недавно созданным препаратам с ограниченным опытом их применения следует относиться с осторожностью.
Избегайте одновременного назначения нескольких препаратов одной и той же химической группы.
Обычно одновременное назначение, скажем, амитриптилина с имипрамином или хлорпромазина с трифлюоперазином не дает никакого клинического преимущества. Лечение же при этом излишне усложняется, больной и медицинская сестра перегружены дополнительными таблетками. В случае необходимости лучше повышать дозу одного назначенного лекарства, чем из боязни, что вдруг она окажется выше рекомендуемой, добавлять другое.
Если лекарство оказывается неэффективным, замените его препаратом другой химической группы.
Если лекарство не помогает, нужно назначить препарат из другой химической группы. Если амитриптилин не уменьшает депрессию, лучше попробовать применить ингибитор монаминоксидазы, чем назначать другой трициклический антидепрессант.
|
|
|
Назначение лекарства по принципу «сколько попросят» может оказаться небезопасным.
Назначение лекарств по принципу «сколько попросят» может быть опасно, потому что персонал, которому разрешено давать больному в неограниченном количестве дополнительные дозы потенциально токсичных и взаимодействующих между собой лекарств, может не иметь соответствующих клинических и фармакологических знаний. Лучше всего для выдачи лекарств по усмотрению медицинского персонала написать рекомендацию, ограничивающую количество повторных приемов, и указать его длительность, например: «Повтори одну дозу, если нужно, на ночь в течение 5 дней».
Не назначайте больше трех психотропных препаратов одновременно.
Не следует лечить каждый симптом болезни, так как это может привести к полипрагмазии. Большое количество лекарств обременяет больного, родственников и медицинскую сестру. При этом ошибки в определении дозы и выборе времени приема встречаются чаще, что нарушает правильное расписание лечения. Большое количество лекарств повышает вероятность их взаимодействия.
Необязательно назначать снотворное для лечения бессонницы.
|
|
|
Обычно можно избежать дополнительного назначения снотворных средств для лечения бессонницы, давая седативные средства, трициклические антидепрессанты и производные фенотиазинов.
Время приема лекарств должно соответствовать образу жизни больного.
Рекомендация принимать лекарство три раза в день может превратиться в заученную привычку врача, освобождающую его от размышлений. По всей видимости, лекарство можно назначать один раз в день в удобное и легко запоминающееся время, например, трициклический антидепрессант можно назначить на ночь. Зависящие от дозы препарата побочные явления с большей вероятностью проявятся после его дневного приема, т.к. по времени он близко отстоит от утреннего приема. На работе в суматохе повседневных забот больные забывают принимать лекарства во время обеда или же избегают их приема в присутствии посторонних лиц. Людям, работающим в необычное время (водители транспорта, носильщики на рынке, рабочие ночных смен), могут понадобиться рекомендации при составлении графика приема лекарств. Любители есть во время завтрака сэндвичи с сыром, очевидно, будут недовольны, если им на это время назначить прием ингибиторов моноаминооксидазы. С людьми, настаивающими на употреблении алкогольных напитков, также нужно обсудить, в какое время лучше принимать лекарства.
|
|
|
Не следует слишком быстро признавать лекарство неэффективным.
Чтобы быть уверенным в том, что лекарство не дает желаемого результата, необходимо назначить его в достаточно высокой дозе и применять в течение достаточно длительного периода времени, прежде чем отменить как неэффективное. Например, фенелзин нужно применять в течение четырех недель до 90 мг в сутки, прежде чем признать его неэффективным. Достаточная доза лекарства не может быть точно предсказана, но она может быть найдена путем подбора, при условии наблюдения за состоянием больного. Поиск эффективного лекарства и его оптимальной дозы является делом такой огромной важности для больного, страдающего на протяжении всей жизни хроническим или рецидивирующим заболеванием, что месяцы тщательного подбора лекарств будут оправданы.
Женщины могут забеременеть.
Психотропные лекарства могут причинять вред развивающемуся плоду. Прежде чем назначить лечение, необходимо узнать о дате последней менструации и о намерении больной забеременеть.
|
|
|
Беременность.
Депрессия, маниакальный приступ и приступ шизофрении во время беременности могут стать разрушительными для матери. Наряду с этим возможна серьезная угроза здоровью, а иногда и жизни будущего ребенка. Может понадобиться профилактическое назначение трициклических антидепрессантов, лития или фенотиазина в случаях серьезного риска обострения психического заболевания. Психотропные средства могут повысить риск развития врожденных аномалий у младенцев. Такие уродства встречаются по меньшей мере в 1-2 процентах всех случаев беременности, и причина их при этом неизвестна. Опыты на животных иногда указывают на тератогенные свойства лекарств, применяемых обычно в высоких дозах, но так как эксперименты на людях не проводятся, то к таким указаниям нужно относиться с осторожностью. Только опыт применения лекарств человека в сочетании с тщательным сбором статистических сведений на протяжении длительного периода времени может привести к истине. Однако, справедливости ради, нужно отметить, что если широкое использование психотропных лекарств и повышает риск нарушений развития плода, то на уровне современных знаний они не так уж и часто встречаются. Этот небольшой уровень риска должен быть сопоставлен с тяжестью последствий психического расстройства для матери и ее семьи. Нужно помнить о том, что лекарство, по всей видимости, может быть более опасным для плода, если его назначают в высоких дозах, а также в течение первых трех месяцев внутриутробной жизни.
Так как лекарственный метаболизм может изменяться во время беременности, в этот период необходимо регулировать дозы и пересматривать их в послеродовом периоде.
Младенцы.
Большинство лекарств проникает через плацентарный барьер, а также появляется в грудном молоке. Если мать принимает опиаты или алкоголь, у новорожденного могут постепенно обнаруживаться болезненные проявления. Если мать принимает литий, ребенок может быть слабым, возможно даже поражение щитовидной железы, но это лекарственное действие носит временный характер и не вызывает стойких нарушений. В печени новорожденного до одного года жизни содержится меньше гидроксилирующих энзимов, разрушающих лекарственные вещества, чем у ребенка после года жизни и у взрослого, к тому же у младенцев снижена и функция почек, поэтому лекарства имеют тенденцию задерживаться в детском организме даже при небольшом их количестве в грудном молоке. На уровне современных знаний известно, что то количество фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, антиконвульсантов и снотворных, которое поступает в организм младенца с молоком матери, принимающей эти препараты, практически не имеет для него значения. Однако если мать получает литий или диазепам, ребенок может быть подвержен их воздействию, и, следовательно, в таких случаях лучше избегать грудного вскармливания.
Больные пожилого возраста.
Во время старения люди вступают в новую фазу физиологического развития. С возрастом все больше нарушается метаболизм, а это часто усугубляется хроническими болезнями. Нарушается выделительная функция почек, замедляется способность печени осуществлять обмен веществ, поэтому маленькие дозы лекарств действуют дольше и более эффективно. Стареющий мозг более чувствителен к некоторым лекарствам, особенно к бензодиазепинам и антипаркинсоническим препаратам. Эти изменения наблюдаются в разном возрасте у разных людей и в разной степени при применении различных лекарственных веществ, но в старческом возрасте они особенно выражены. У пожилых людей может быть много болезней и соответственно большое количество медикаментозных назначений, нередко из двух или более источников. Следовательно, у них гораздо чаще, чем у молодых, могут встречаться токсические реакции, неожиданные передозировки, взаимодействие медикаментов. Диетические погрешности, запоры, малоподвижный образ жизни могут существенно влиять на здоровье пожилых людей.
Старение также влечет за собой и ухудшение психического состояния человека. Ослабление памяти и активного внимания приводит к тому, что больные путают или забывают, как правильно принимать лекарства. Если осуществление лечения входит в обязанность самого больного, то план назначений должен быть прост: нужно назначать мало лекарств, желательно не более трех; время приема лекарств должно легко запоминаться, лучше его увязывать с какими-нибудь постоянными ежедневными действиями, например, во время приема пищи или перед сном. Больным, получающим лечение вне клиники, нужно написать, какие лекарства и в какое время следует принимать. С целью проверки правильности лечения нужно попросить больного принести неиспользованные лекарства из предшествующих назначений. Родственники, друзья, медицинская сестра поликлиники или опекун могут взять на себя ответственность за прием лекарств в тех случаях, когда есть сомнения в психической состоятельности больных. Иногда осложнения возникают и в результате самолечения аналгетиками, слабительными, лекарствами, которые назначались по поводу последней болезни или еще по какому-нибудь поводу. Психические расстройства у пожилых людей, особенно острые, часто бывают вследствие приема большого количества лекарств, прописанных и не прописанных.
Бессонница, требующая назначения снотворных средств, настолько распространена у пожилых, что требует специального обсуждения. Прежде всего, необходимо выяснить, можно ли ее вылечить простыми средствами и обойтись без снотворных. Некоторые одинокие пожилые люди ложатся спать ранним вечером и успевают проспать пять-шесть часов, прежде чем начнется их «бессонница», порой затягивается послеобеденная дремота; поэтому необходимо выяснять, сколько часов они проводят в постели спящими или пытающимися спать, чтобы получить достоверные сведения о сне. Сокращение времени пребывания в постели, занятия интересными делами, требующими активности, могут улучшить сон. Комфортные условия в спальной комнате, например, оптимальная температура воздуха, тишина, подходящая высота подушки способствуют удлинению сна. Иногда причиной нарушения оказывается диета. Кофе в большом количестве оказывает чрезмерное возбуждающее действие к вечеру. Избыточное употребление жидкости в течение дня заставляет больного пробуждаться из-за позывов к мочеиспусканию, употребление слишком большого количества неподходящей пищи вызывает желудочно-кишечные расстройства. Тревожный сон бывает при запорах.
Проблемы, связанные с лечением, также могут стать помехой сну. Улучшению сна способствует правильное определение времени и частоты приема мочегонных средств. Нужно уделять должное внимание болям, одышке, кашлю.
Если снотворные средства все-таки приходится назначать, следует выписывать их в малых дозах и иметь в виду нежелательные последствия. Нужно быть готовым к тому, что придется испытать несколько различных препаратов, и стараться как можно раньше отменять их, так как потребность в них может меняться в разные периоды времени в связи с меняющимися обстоятельствами. Хлоралгидрат, нитразепам и промазин всегда используются в дозе, равной половине дозы, назначаемой более молодым больным. Кратковременно действующие бензодиазепины, например триазолам или темазепам, также могут оказаться эффективными, несмотря на минимальный период их жизни. Следует избегать назначения барбитуратов и бензодиазепинов с длинным периодом жизни. Однако можно продолжать назначение барбитуратов и бензодиазепинов в разумных пределах тем больным, которые уже длительное время принимают их без повышения дозы, иначе у них появится подавленное настроение и, кроме того, в период отмены возможны психозы и судорожные припадки.
Принимать на ночь седативные средства в большом количестве опасно. Они приводят к умственному отупению, рассеянности, несдержанности, беспокойству, особенно ночью, но иногда и днем, к нарушению чувства равновесия с риском падения. У злоупотребляющих седативными средствами чаще развиваются инфекционные заболевания органов дыхания.
НЕОЖИДАННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Никакой реакции
Отсутствие какой-либо реакции на лечение может быть обусловлено нежеланием больного следовать указаниям врача и нарушением регулярности приема лекарств. Больной может или просто не принимать лекарства, или принимать их нерегулярно, или в меньшей дозе, чем ему было назначено. Многие больные не отрицают этого, если их прямо расспросить в доброжелательной форме, или же о таких нарушениях сообщают их родственники. Чтобы убедиться, принимает больной лекарство или нет, в некоторых случаях требуется кратковременное наблюдение за ним в стационаре. Если есть возможность, то в решении этого вопроса может помочь определение концентрации лекарства в плазме крови. Конечно, может быть, что назначенная доза слишком низкая, или слишком высокая, или болезнь действительно устойчива к этому лекарству, но прежде чем прийти к такому серьезному заключению, должны быть получены веские доказательства того, что больной принимает лекарства.
Новые симптомы
Новые психопатологические или соматические симптомы, отличные от обычных побочных явлений, могут появиться через 48 часов, в первые 10 дней и позднее на фоне постоянного лечения препаратом. В таких случаях приходится решать важный вопрос — являются ли эти симптомы результатом идиосинкразии, или это индивидуальная разновидность метаболизма, или необычная иммунобиологическая реакция (аллергия). Если это так, то продолжение приема лекарства может быть опасным, а иногда и невозможным навсегда. Такого рода реакции на препараты могут оказаться достаточно серьезной проблемой, если больной с повторяющимися депрессиями или шизофренией не сможет рассчитывать на клиническое улучшение из-за опасности развития идиосинкразии в ответ на прием трициклических антидепрессантов или фенотиазина. Отсюда видно, как важно собрать достаточное количество доказательств, прежде чем признать лекарство противопоказанным.
Неожиданные результаты бывают обусловлены многими причинами. Патологические симптомы могут быть следствием токсической дозы лекарства, назначенной ошибочно или сознательно, результатом ошибки в его приготовлении или неправильной выдачи лекарства медицинской сестрой. Кроме того, некоторые больные не могут переносить обычно безопасные дозы лекарств из-за неспособности метаболизировать их, что может быть следствием индивидуальных особенностей обмена веществ или обусловлено тем, что другое лекарство, назначенное одновременно с предыдущим, нарушает нормальный метаболизм. Внимательное отношение к дозе или к другим лекарствам может исправить положение. С назначением психотропных лекарств может совпасть начало соматического заболевания, которое будет способствовать непереносимости больным обычной дозы или вызовет такие симптомы, как рвота и понос, которые ошибочно могут быть расценены как токсические реакции.
Идиосинкразию может вызвать не то лекарство, которое назначил психиатр, а какое-нибудь другое, которое принимает больной, или даже пища. Например, бронхоспазм может быть реакцией на аспирин, крапивница и лихорадка — на употребление мяса крабов. Нельзя забывать о том, что аллергическая реакция может развиваться на оболочку таблетки, наполнитель или на связующее вещество, а не на ее активное начало. Бывает обменная непереносимость, например, развитие агранулоцитоза во время приема хлорпромазина, и непереносимость в форме аллергии, например, появление холестатической желтухи в ответ на тот же хлорпромазин.
Симптомы идиосинкразии:
а) на коже: пурпура, крапивница, макулопапулярная сыпь, эксфолиативный дерматит (экзема);
б) в легких: бронхоспазм;
в) в почках: альбуминурия, гематурия, олигурия и признаки нефрита;
г) в печени: желтуха;
д) в крови: внезапное снижение количества тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов (агранулоцитоз);
е) внезапное повышение температуры тела, сопровождающееся болями в суставах, увеличением лимфоузлов, крапивницей, появляющейся через 8-10 дней после начала лечения; все эти симптомы могут быть расценены как сывороточная болезнь, развивающаяся вследствие избытка лекарственных антигенов, вступающих в реакцию с антителами.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 143; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!