ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ

Этиология и патогенез. До недавнего времени мнения о происхождении разрывов матки значительно расходились. Механическим причинам разрыва противопоставлялась роль предшествующих ему структурных изменений матки. В настоящее время эти теории сближены. Действительно, оба фактора имеют существенное значение в патогенезе разрыва. Структурные изменения следует рассматривать как предрасполагающий фактор, а механическое воздействие - как фактор, выявляющий их. От взаимоотношений этих факторов, преобладания того или иного зависит клиническая картина разрыва матки.

По теории Л. Бандля (L. Bandl) разрыв матки является следствием перерастяжения ее нижнего сегмента, связанного с наличием механического препятствия для прохождения головки плода. При этом, как правило, головка ущемляет шейку матки, мешает ее смещению вверх. При излившихся водах под влиянием все возрастающей родовой деятельности плод изгоняется в перерастянутый нижний сегмент. Переход за пределы возможной растяжимости тканей, а также любое, даже самое незначительное, вмешательство извне приводят к разрыву матки.

Причины препятствий в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: суженный таз, большие размеры (крупный плод, гидроцефалия) или неправильные вставления головки (особенно разги-бательные в переднем виде), неправильное положение плода (поперечное, косое), значительные рубцовые изменения шейки матки или влагалища, экзостозы, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки. Одной из главных причин «бандлевского» разрыва является сужение поперечного или прямого размера широкой части полости малого таза, трудно диагностируемое традиционными методами.

Современные представления о причинах разрыва матки во многом основываются на работах отечественных ученых. Н. З. Иванов еще в начале XX в., изучая структуру матки после разрыва, во многих случаях находил значительные рубцовые изменения ее стенки, возникновение которых относил к патологическому течению предшествующих ро-

дов (ущемления, «перетирания» тканей матки головкой о кости таза). Именно этим он объяснял то, почему при первых родах разрывы матки встречаются исключительно редко. Я. В. Вербов в то же время видел причину разрывов в морфологических изменениях стенки матки, которые, с одной стороны, обусловливают функциональную неполноценность матки, проявляющуюся в слабости сокращений, а с другой - приводят к разрыву матки из-за хрупкости ее тканей даже при слабости родовой деятельности. И поэтому Я. В. Вербов, неоправданно отвергая учение Л. Бандля, считал, что для разрыва матки характерна не бурная родовая деятельность, а слабая. По большому счету оба автора правы, разрывы матки происходят и при бурной, и при слабой родовой деятельности, поскольку причины разрыва в обеих ситуациях одни и те же - гистопатические изменения стенки матки.

Роль морфологических изменений стенки матки при ее разрыве многократно подтверждалась и уточнялась. При гистологическом исследовании стенок матки, подвергшихся разрыву, обнаруживаются обильные участки соединительной ткани, обеднение эластической ткани, наличие диффузной круглоклеточной инфильтрации. В ряде случаев в ткани разорвавшейся матки не удается определить какие-либо гистологические изменения. По мнению И. И. Яковлева, в этих случаях предпосылкой к разрыву маточной стенки являются начавшиеся в мышечных волокнах сложные биохимические процессы, что было подтверждено работами Л. И. Чернышевой об изменениях сетчато-волок-нистой структуры матки при патологических состояниях.

Еще в 70-е гг. XX в. были выделены новые факторы, помогающие объяснить наступление разрывов матки даже при первых родах и названные Н. С. Бакшеевым «биохимической травмой матки». При затяжных родах наступают значительные нарушения энергетического метаболизма, сопровождающиеся накоплением недоокисленных соединений, приводящих к ацидозу, повреждающему ткани. При нарастании биохимических расстройств структурные изменения матки прогрессируют, мышца ее становится дряблой, легко рвется. Разрыв матки происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординирован-ной родовой деятельности. Возможность разрыва возрастает при применении оперативных методов родоразрешения.

Таким образом, положение Я. В. Вербова о том, что «здоровая матка не разрывается», подтверждается многими исследованиями. Следует подчеркнуть, что здоровая матка может стать неполноценной, способной к разрыву при недостаточно внимательном ведении родов, при упорных повторных родостимуляциях, неоправданном стремлении во

что бы то ни стало завершить роды через естественные родовые пути. В свете изложенного к гистопатическим следует относить те разрывы матки, в возникновении которых механический фактор принимает завуалированное участие, причем чем выраженнее изменения маточной стенки, тем меньшее механическое воздействие может привести к разрыву.

Причины неполноценности миометрия разнообразны. Разрывы матки у первобеременных могут наступить вследствие инфантилизма. В этих случаях матка бедна мышечной тканью, менее эластична и легко рвется. Схожие изменения наблюдаются при пороках развития матки (двойная, двуили однорогая матка). У женщин с подобными пороками разрыв матки может наступить во время беременности или при первых схватках. Кроме того, при пороках развития встречаются аномалии прикрепления плаценты с глубоким врастанием хориона, способствующие разрыву матки. Это сочетание настолько закономерно, что беременность в рудиментарном роге относят к разряду эктопических.

Развитие рубцовых изменений тесно связано с числом предшествующих родов, чаще всего осложненных слабостью родовой деятельности, кровотечениями, инфекцией, акушерскими вмешательствами, особенно затрудненным ручным отделением плаценты. Гистопатиче-ские изменения миометрия в подобных случаях могут быть не менее тяжелыми, чем после операций на матке (Репина М. А., 1984). Повреждения при абортах возможны не только вследствие перфорации матки. Поражение мышечной ткани и замещение ее рубцовой является результатом чрезмерно старательного выскабливания («до хруста»), развития метрита. Мышца матки может повреждаться не только при воспалении половых органов, но и при распространенных воспалительных процессах другой локализации, перитоните. Описаны разрывы матки у женщин с аденомиозом.

Особенно частой причиной развития больших, а нередко и грубых рубцов на матке является корпоральное кесарево сечение, поскольку худшие условия кровоснабжения и сопоставления более толстых и более подвижных краев раны в области тела матки повышают возможность образования несостоятельного рубца. Но и операции в нижнем сегменте матки, технически безукоризненно выполненные и не сопровождающиеся инфекцией, не гарантируют формирования полноценного рубца.

Еще А. С. Слепых (1986) на основании гистохимических исследований указывал, что процесс заживления ткани матки после операции кесарева сечения весьма сложен. Даже при полной мускуляризации

рубца в последующем, вследствие прогрессирующего склероза, может наступить значительная его дезорганизация с атрофией мышечных и дегенерацией эластических волокон вплоть до их распада, нарушения васкуляризации и иннервации маточной стенки.

Все это и обусловливает неполноценность рубца. Автор приходит к выводу, что даже при так называемых полноценных рубцах может возникнуть разрыв матки, если в процессе родов появятся условия, хотя бы в небольшой степени затрудняющие изгнание плода. Следует подчеркнуть, что после перенесенного кесарева сечения анатомические нарушения определяются практически по всей передней стенке матки. При локализации на ней плаценты возрастает риск нарушения плацентации и связанных с этим отставания плода в развитии, перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных. По данным М. А. Пасынко-ва (1989), среди родившихся посредством повторного кесарева сечения новорожденных с отставанием морфофункциональной зрелости 72,4% родились от беременности с локализацией плаценты на передней стенке матки.

Особую форму самопроизвольных разрывов представляют собой редко встречающиеся перфорации матки вследствие разрушения ее стенки ворсинами хориона. Патологическое разрастание последних происходит, как правило, в области рубцовых изменений, где нарушена выработка антиферментов, блокирующих протеолиз.

К неполным разрывам матки следует отнести разрывы шейки матки III степени с повреждением нижнего маточного сегмента, при которых образуются гематомы параметральной клетчатки.

К редким причинам разрыва матки относят грубые травмы. При этом опасны не только удары животом, но и падение на ягодицы, прыжки даже с небольшой высоты. Некоторые авторы отмечают, что иногда случайные движения плода могут способствовать переходу неполного разрыва в полный.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что однозначно решить вопрос о конкретной причине наступившего разрыва матки не всегда возможно - разрыв чаще всего завершает действие комплекса неблагоприятных факторов. Гистопатические изменения матки являются тем фоном, при котором малейшие погрешности в ведении родов могут привести к ее разрыву.

Клиническая картина угрожающего разрыва при наличии структурных изменений стенки матки любой природы весьма разнообразна и зависит от характера поражений, их интенсивности и локализации.

Диагностика угрожающего разрыва у женщин, перенесших операцию на матке, существенно облегчается информацией о самом факте операции.

Выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке (рис. 3.1, 3.2, см. цв. вклейку).

Существует также классификация в зависимости от причины рубца на матке.

• Рубец на матке после кесарева сечения:

- на нижнем маточном сегменте;

- корпоральный рубец на матке;

- истмико-корпоральный рубец на матке.

• Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности:

- без вскрытия полости матки;

- со вскрытием полости матки;

- рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициально-го узла;

- рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы.

• Рубец на матке после перфорации матки (при внутриматочных вмешательствах - абортах, гистероскопии).

• Рубец на матке после эктопической беременности, расположенный:

- в интерстициальном отделе маточной трубы;

- в месте сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки;

- в шейке матки после удаления шеечной беременности.

• Рубец на матке после реконструктивно-пластических операций (операция Штрассмана, удаление рудиментарного рога матки).

Знание анамнеза с достаточной вероятностью позволяет судить о состоянии рубца на матке. Если кесарево сечение было произведено менее 2 лет назад и послеоперационный период протекал с осложнениями, следует полагать, что рубец неполноценный. Наличие корпораль-ного кесарева сечения в анамнезе свидетельствует о неполноценности рубца. Диагностика облегчается с помощью ультразвукового сканирования.

 

2. Искусственный аборт. Методы прерывания беременности. Объем обследования. Осложнения.

 

Задача 1:

Повторнородящая 34 лет, страдающая хроническим пиелонефритом, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью, жалобами на постоянные боли в животе распирающего характера и отсутствие шевеления плода с момента появления болей. Беременность доношенная. Женскую консультацию посещала.

При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, АД 90/70. 90/65 мм рт. ст., пульс 110 ударов в минуту. Из влагалища умеренные, с темными сгустками, кровянистые выделе­ния. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Матка напряжена, болезненна при пальпации.

При влагалищном исследовании найдено полное раскрытие маточного зева и целый напряженный плодный пузырь.

1. Диагноз?

2. Какой метод избрать для родоразрешения?

3. Возможные осложнения в последовом и раннем послеродовом периодах?

4. Причины развившегося осложнения в родах?

5. Профилактика данного осложнения?

Ответы:

1. срочные роды 2. первый период родов. Отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок 1 ст. хронический пиелонефрит.

2. операция кесарево сечение в экстренном порядке.

3. матка Кювелера, гипотоническое кровотечение.

4. наличие хронического заболевания пиелонефрита.

5.

 

 

Задача 2:

Больная К., 16 лет, поступила в гинекологическое отделение с жадобами на кровотечение из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез: наследственность не отягощена. Росла и развивалась слабым ребенком, перенесла почти все детские инфекции. В возрасте 8-12 лет часто болела ангинами, подвержена простудным заболеваниям. Первая менструация была в 15 лет, продолжалась 8 дней, была обильной и болезненной. Затем менструаций не было в течение 6 месяцев. Перед заболеванием были еще две аналогичные менструации. Неделю назад, после двухмесячной задержки появились умеренные кровянистые выделения из половых путей, в течение последних трех дней кровотечение усилилось, появи­лась слабость, головокружение.

Объективно: девочка астенического телосложения, пониженного питания. Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 92 уд/мин., ритмичный. АД 90/60 мм рт.ст. Молочные железы гипопластичны. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

При осмотре наружных половых органов выявлено оволосение по женскому типу, гипоплазия малых и больших половых губ. Девственная плева не нарушена, из ее отверстия выделяется темная кровь со сгустками.

Ректальное исследование: Тело матки несколько уменьшено в размерах, плотное, безболезненное, подвижное, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки не определяются.

Анализ крови: Hb - 88 г/л.

 

1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференцированную диагностику?

3. Составьте перечень необходимого обследования больной.

4. Лечение?

5. Какие альтернативные виды лечения существуют?

 

Эталоны ответов:

1. Маточное кровотечение пубертатного периода. Гипоплазия матки. Постгеморрагическая анемия II ст.

2. Прервавшаяся маточная или внематочная беременность, рак матки, миома матки, аденомиоз, полип эндометрия или шейки матки, травма половых органов, инородное тело влагалища, опухоли яичников, заболевания крови, эндокринные и системные заболевания.

3. Развернутый и биохимический анализы крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ гениталий, внутренних органов, щитовидной железы, почек и надпочечников, вагиноскопия, консультации эндокринолога, педиатра, невропатолога, гормоны плазмы крови, КТ головного мозга или рентгенография черепа с прицелом на турецкое седло, медико-генетическое консультирование.

4. Гормональный гемостаз (КОК или эстрогены), препараты железа, гемостатические препараты, седативные, поливитамины, утеротоники, физиопроцедуры.

5. При отсутствии эффекта от проведения гормонального гемостаза показано проведение фракционного выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии.

Билет № 25

1. Разрыв матки. Клиника в зависимости от этиологии и патогенеза. Тактика врача.      

 

Клиническая картина разрыва матки по рубцу. Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженной клинической картины (неправильно названы «бессимптомными») (рис. 3.3; рис. 3.4, 3.5, см. цв. вклейку). Несмотря на стертый и невыраженный характер заболевания, симптомы всегда имеются и их необходимо знать.

При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов.

По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механическом: угрожающий, начавшийся и совершившийся разрывы матки.

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:

• тошнота;

• рвота;

• боли:

- в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита);

- в поясничной области (имитируют почечную колику);

• болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается углубление.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенке матки за счет появления надрыва ее стенки и сосудов. К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:

• гипертонус матки;

• признаки острой гипоксии плода;

• возможные кровянистые выделения из половых путей. Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности: к

клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока:

• ухудшение общего состояния и самочувствия;

• слабость, головокружение, которые первоначально могут быть рефлекторного генеза, а в последующем обусловливаться крово-потерей;

• явные симптомы внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока - тахикардия, гипотензия, бледность кожного покрова.

При совершившемся разрыве, произошедшем по рубцовой ткани, лишенной большого количества сосудов, кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый план выступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.

Разрывы матки по рубцу в родах. Разделение угрожающего и начавшегося разрыва матки является весьма условным, и клиническая картина этих разрывов во многом схожа.

Угрожающий разрыв матки в родах характеризуется следующими симптомами:

• тошнота;

• рвота;

• боли в эпигастральной области;

• различные варианты нарушения сократительной деятельности матки - дискоординация или слабость родовой деятельности, особенно после излития околоплодных вод;

• болезненность схваток, не соответствующая их силе;

• беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со слабой родовой деятельностью;

• задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

При начавшемся разрыве матки по рубцу в первом периоде родов в связи с наличием гематомы в стенке матки появляются:

• постоянное, не расслабляющееся напряжение матки (гипертонус);

• болезненность при пальпации в области нижнего сегмента или в области предполагаемого рубца при его наличии;

• признаки гипоксии плода;

• кровянистые выделения из половых путей;

• у большинства рожениц временной промежуток от появления симптомов начавшегося разрыва до момента совершившегося исчисляется минутами;

• одним из почти постоянных признаков разрыва матки в родах являются боли в области послеоперационного рубца или внизу живота, сохраняющиеся вне схваток;

• обращают на себя внимание беспокойство рожениц, несоответствие жалоб на болезненность схваток объективно определяемой их силе.

Клиническая картина совершившегося разрыва матки по рубцу сходна с наблюдаемой во время беременности - в основном это признаки геморрагического шока и антенатальная гибель плода.

При влагалищном исследовании характерно определение высокостоящей подвижной головки, ранее прижатой или плотно стоящей во входе в таз.

Если разрыв матки по рубцу происходит во II периоде родов, то симптомы выражены нечетко:

• слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до их прекращения;

• боли внизу живота, крестце;

• кровянистые выделения из влагалища;

• острая гипоксия плода с возможной его гибелью.

Иногда разрыв матки по рубцу происходит с последней потугой. При этом диагностировать разрыв бывает очень сложно. Ребенок рождается

самопроизвольно, живой, без асфиксии. Самостоятельно отделяется плацента, рождается послед, и только в последующем постепенно нарастают симптомы, связанные с геморрагическим шоком.

Уточнить диагноз возможно только при ручном обследовании матки или при лапароскопии.

Неполный разрыв матки может произойти в любом периоде родов.

Следует отметить, что клиническая картина шока не всегда бывает выраженной, несмотря на кровотечение и травму, связанную с разрывом матки и выхождением плода в брюшную полость. Кровотечение при разрывах матки может происходить не только из разорванных сосудов мышечного слоя тела, нижнего сегмента и шейки матки, но и из маточных сосудов и их ветвей. Усиление кровотечения может быть обусловлено утратой поврежденной маткой способности сокращаться и развитием ДВС-синдрома (Репина М. А., 1984). Кровотечение может быть наружным, внутренним или смешанным. Для неполных разрывов матки характерно развитие подбрюшинных гематом, располагающихся сбоку от матки и смещающих ее кверху и в противоположную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко кверху, захватывая околопочечную область. Забрюшинная гематома прощупывается в виде болезненной опухоли тестоватой консистенции, с нерезкими контурами, сливающимися со стенкой таза. В тех случаях, когда неполный разрыв матки переходит в полный, распространенные гематомы параметрия сочетаются с внутрибрюшинным кровотечением. Появляется притупление в отлогих местах живота.

Разрыв матки может наступить и внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения, неполноценность которого может выявиться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы анемизации и шока, плод погибает. Клиническая картина становится сходной с описанной выше при наступившем механическом разрыве.

Разрывы матки по рубцу в нижнем сегменте чаще наступают в родах, сопровождаются меньшими кровотечениями и более редким развитием шока. Эти разрывы также могут сопровождаться образованием забрю-шинной гематомы. Тщательное наблюдение за больной в динамике, выявление признаков нарастающей анемизации, возникновение припухлости, расположенной рядом с маткой, - все это может облегчить установление диагноза.

Забрюшинные гематомы могут быть и следствием значительных травм шейки матки, переходящих на нижний сегмент. В этих случаях большое значение имеют тщательность осмотра шейки матки в зеркалах, оценка глубины разрыва и всей совокупности повреждений при пальцевом исследовании.

Симптомы редких разрывов матки, обусловленных прорастанием в ее стенки ворсин хориона, сходны с проявлениями нарушенной внематочной беременности: вслед за внезапно появившимся приступом обычно нерезких болей в животе развивается картина острого внутрен-

него кровотечения. Диагностика этого разрыва, особенно при локализации его на задней стенке матки, очень трудна, так как матка остается мягкой и безболезненной, сердцебиение плода некоторое время также не нарушается. При скоплении крови в правом латеральном кармане возникает подозрение на острый аппендицит. Нарастающий метеоризм может привести к мысли о кишечной непроходимости. Признаки прогрессирующего малокровия заставляют прибегнуть к операции.

 

Врачебная тактика при разрывах матки зависит прежде всего от того, наступил ли разрыв или существует только его угроза. Сказанное не относится к разрывам по рубцу: невозможность достоверного разграничения клинической картины угрожающего и совершившегося разрыва делает тактику при них единой - немедленное чревосечение.

Главная задача врача при угрожающем разрыве матки заключается в предупреждении наступления разрыва. Это достигается немедленным прекращением сократительной деятельности матки. Выключение родовой деятельности быстрее всего достигается проведением острого токолиза путем внутривенного введения р-адреномиметика, например 25 мкг гинипрала* медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Оказание неотложной помощи при совершившемся разрыве матки является нередко задачей исключительной сложности. Действия врачей при этой катастрофе должны отличаться не только сверхэкстренностью, но и слаженностью, целеустремленностью, основываться на знании акушерства и реаниматологии. При операции следует использовать эндотрахеальный наркоз (с ИВЛ), обеспечивающий не только достаточную релаксацию и наилучшие условия для проведения технически трудной операции, но и оптимальную оксигенацию больной. Реанимационные мероприятия должны проводиться параллельно с анестезиологическими и хирургическими. При этом центральной фигурой, координирующей действия бригады врачей в операционной, должен быть акушер-гинеколог.

Хирургическое лечение при разрывах матки должно начинаться немедленно, сразу же после установления диагноза. Целью его является устранение источников кровотечения, восстановление нарушенных травмой анатомических отношений, а также ликвидация входных ворот для внедрения инфекции в брюшную полость и забрюшинное пространство.

После нижнесрединной лапаротомии удаляют плод и послед, с помощью электроотсоса - жидкое содержимое (кровь, околоплодные воды). Затем определяют характер повреждения и производят возможный гемостаз. При повреждении боковой поверхности матки с нарушением сосудистого пучка и наличием обширной гематомы в параметрии нецелесообразно искать поврежденные сосуды. В этих случаях основной операции следует предпослать перевязку внутренней подвздошной артерии, что значительно облегчает и ускоряет гемостаз. Для того чтобы улучшить условия для перевязки сосудов, матку необходимо сместить в противоположную сторону, а в нижние отделы забрюшинного пространства ввести тампон, который ассистент фиксирует рукой.

Решение об объеме операции принимается строго индивидуально, с учетом тяжести состояния больной, локализации и обширности повреждений, наличия инфекции и т. п. При отсутствии противопоказаний и наличии соответствующих условий следует стремиться к сохранению менструальной, а иногда и репродуктивной функции, но это, естественно, не является основной задачей акушера.

Выбор оптимального варианта операции колеблется между ушиванием разрыва и удалением матки, полным или частичным. По данным литературы, при разрыве матки по старому рубцу у 90-95% больных возможна органосохраняющая операция, при иных разрывах около 70% женщин лишаются матки. Основными условиями проведения в той или иной степени щадящих операций являются отсутствие признаков инфекции в родах и сохранение сократительной способности матки. При непродолжительном безводном периоде, наличии свежего линейного разрыва (особенно по старому рубцу) допустимо ушивание места разрыва после предварительного освежения его краев. При обширной ране с рваными, размозженными краями, со значительными кровоизлияниями в стенке следует производить удаление матки.

Грубые повреждения, захватывающие нижний сегмент матки, а тем более переходящие на шейку или влагалище, влекут за собой необходимость экстирпации матки. Последняя производится также при отрыве матки от свода влагалища, при признаках ДВС-синдрома. При наличии показаний к экстирпации матки, разрыв которой обусловил развитие

обширной гематомы параметрия, производится бестампонное дренирование параметриев по Брауде. При обширных гематомах, доходящих до околопочечной области, дополнительно дренируется забрюшинное пространство.

Если операция производится на фоне перитонита, во всех случаях следует делать экстирпацию матки, широко дренировать брюшную полость после ее тщательной предварительной санации.

Вопрос о стерилизации женщин после ушивания разрыва матки решается индивидуально с учетом характера повреждений, согласия больной, ее возраста, семейного анамнеза, наличия хронических соматических заболеваний и других факторов, но рекомендовать ее необходимо.

В заключение должна проводиться тщательная ревизия мочевого пузыря и прилежащих отделов кишечника.

В послеоперационном периоде продолжают проводить антибактериальную, интенсивную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса при тщательном контроле анализов крови, показателя гематокрита, КОС, содержания электролитов, ЦВД (см. главу 5). Даже при благоприятном течении послеоперационного периода требуются тщательное длительное наблюдение и уход за больной.

 

2. Бесплодный брак, современные методы диагностики и лечения.

Задача 1:

Повторнородящая 35 лет. В анамнезе один криминальный аборт. Роды вторые. Разрешилась живой девочкой весом 3800 г. Самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Общая кровопотеря в родах составила 150 мл. При осмотре последа установлен дефект доли плаценты. Состояние родильницы удовлетворительное. Матка сократилась.

1. Диагноз?

2. Какова должна быть тактика врача?

3. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде?

4. Перечислить признаки отделения плаценты?

5. Что включает в себя профилактика гипотонического кровотечения?

Ответ:

1. ранний послеродовой период после срочных родов 2. отягощенный акушерский анамнез.

2. ручное обследование полости матки под в/в наркозом.

3. задержка частей плаценты в матке, гипотония или атония матки, травмы (не восстановленные) мягких родовых путей, нарушение свертываемости крови, инфекции.

4. а) изменение формы (песочных часов) и высоты стояния (выше пупка) дна матки (признак Шредера), б) при надавливании ребром кисти на надлобковую область матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище (признак Чукалова-Кюстнера), в) лигатура наложенная на пуповину у половой щели опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца (признак Альфельда), г) позыв на потугу (признак Микулича)

5. предупреждение абортов, полноценное лечение воспалительных заболеваний половой сферы, ранние выявления и своевременное лечение гестозов, анемий, дородовая госпитализация с анатомической и функциональной неполноценностью матки, грамотное ведение родов, своевременное предупреждение возможного кровотечения: последовый период – игла в вене, руки готовы для вхождения в полость матки в присутствии анестезиолога, после рождения последа при его целостности окситоцин 2,5 ЕД в/в струйно, при наличии ОАА: окситоцин 2,5 ЕД в/в струйно с переходом на в/в капельное введение 2,5ЕД +250 мл изотонического раствора.

 

 

Задача 2:

Больная А., 35 лет, доставлена бригадой скорой помощи в гинекологический стационар в связи с обильными кровянистыми выделениями из половых путей, головокружением, слабостью.

Из анамнеза: Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, регулярные, через 28 дней, умеренные безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, было двое родов и два медицинских аборта, со слов больной без осложнений. Контрацепция – презерватив. Данное кровотечение началось на 20-й день менструального цикла, продолжается в течение 10 дней, в последние три дня оно усилилось, появилось головокружение, слабость. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Из соматической патологии: ожирение III степени.

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы несколько бледны, чистые. Пульс 82 уд/мин. Ад 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии, из наружного зева обильные кровянистые выделения с небольшой примесью слизи. Влагалищное исследование: матка в правильном положении, не увеличена, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Своды свободные.

Анализ крови: Нb - 103 г/л, эритроцитов 3,8:x10¹² л.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Тактика ведения больной при поступлении в стационар?

4. Составьте перечень необходимого дообследования больной.

5. От чего будет зависеть дальнейшая тактика ведения данной пациентки?

Эталоны ответов:

1. Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода. Постгеморрагическая анемия I степени. Ожирение III степени.

2. Прервавшаяся маточная или внематочная беременность, рак матки, миома матки, аденомиоз, полип эндометрия или шейки матки, травма половых органов, опухоли яичников, заболевания крови, эндокринные и системные заболевания.

3. Проведение фракционного лечебно-диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов.

4. Развернутый и биохимический анализы крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ гениталий, консультации эндокринолога, невропатолога, гормоны плазмы крови, тесты функциональной диагностики, определение ХГ, кульдоцентез.

5. От результатов гистологического исследования соскобов слизистой матки.

Билет № 26

1. Расхождение и разрыв лонного сочленения. Клиника. Диагностика. Лечение.

Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок. Иногда возникает чрезмерное размягчение сочленений таза, особенно лонного сочленения.

 

Патогенез Давление головки плода на костное кольцо таза может привести к расхождению лонных костей (более чем на 0,5 см). Это чаще происходит у женщин с узким тазом или при самопроизвольных родах крупным плодом. При патологических родах и оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, может произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения. Иногда при разрыве лонного сочленения одновременно повреждаются мочевой пузырь и уретра. Клиническая картина Родильница жалуется на боли в области лона, усиливающиеся при движении ног, особенно при их разведении в положении согнутых коленных и тазобедренных суставов. При пальпации в области лона определяются отечность, болезненность и углубление между разошедшимися концами лонных костей. Диагностика При трудностях диагностики проводят рентгенологическое исследование. С этой же целью используют УЗИ. Лечение • Постельный режим в течение 3-5 мес в положении на спине (предпочтительно пребывание в гамаке). • Перекрестное бинтование области таза. • Медикаментозная терапия: ■ препараты кальция; ■ витамины; ■ нестероидные противовоспалительные препараты; ■ антибиотики (при признаках инфекции). Информация для пациентки Данная патология может быть показанием к КС при последующей беременности.

1.  Аномалии развития и положения женских половых органов. Морфологическая классификация. Этиология. Принципы диагностики и лечения.

Задача 1:

Роженица 24 лет. Беременность третья, роды первые. В анамнезе 2 медицинских аборта. Срок беременности 42—43 недели. Самостоятельно родоразрешилась живым мальчиком весом 4000 г, с признаками переношенности. Послед выделился самостоятельно, цел. В ран­нем послеродовом периоде началось кровотечение. Кровопотеря составила 500 мл и продолжается. Матка периодически теряет тонус — становится мягкой.

1. Диагноз?

2. Тактика врача?

3. Как с помощью данных наружного акушерского обследования узнать предполагаемую массу плода?

4. Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.

5. Профилактика гипотонического кровотечения.

Ответы:

1. ранний послеродовой период после срочных родов 1 в 42-43 нед беременности. Переношенный плод. Гипотоническое кровотечение.

2. опорожнить мочевой пузырь. Капельное в/в введ 10 ЕД окситоцина + 500 мл NaCl + 1 мг простагландина F2 +250 NaCl. Наложение зажимов по Бакшееву на область шейки матки. Инфузионная терапия в темпе кровотечения. Развернуть операционную для подготовки к чревосечению. Адекватное обезболивание.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее величиной. Наружный массаж матки, введение утеротоников (окситоцин, энзапрост), на низ живота – пузырь со льдом. 1:2 100% восполнение. Ручное обследование матки. Одномоментное введение в/в окситоцин+метилэргометрин (один шприц) 0,5……. 40 капель в мин в течении 40 мин. Осмотр родовых путей. Ушивание.

3.

4. задержка частей плаценты в матке, гипотония или атония матки, травмы (не восстановленные) мягких родовых путей, нарушение свертываемости крови, инфекции.

5. предупреждение абортов, полноценное лечение воспалительных заболеваний половой сферы, ранние выявления и своевременное лечение гестозов, анемий, дородовая госпитализация с анатомической и функциональной неполноценностью матки, грамотное ведение родов, своевременное предупреждение возможного кровотечения: последовый период – игла в вене, руки готовы для вхождения в полость матки в присутствии анестезиолога, после рождения последа при его целостности окситоцин 2,5 ЕД в/в струйно, при наличии ОАА: окситоцин 2,5 ЕД в/в струйно с переходом на в/в капельное введение 2,5ЕД +250 мл изотонического раствора.

 

Задача 2:

Больная С., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей.

Анамнез: Менструация с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Было двое родов и два медицинских аборта. Гинекологические заболевания отрицает. Последние полтора года отмечает нарушение менструального цикла: месячные стали приходить с задержкой от 5 до 10 дней, продолжаются до 7-10 дней. Четыре месяца назад было кровотечение, остановленное с помощью сокращающих матку средств. Две недели назад после двух месяцев отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени, периодически уменьшаясь и вновь усиливаясь.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Телосложение правильное, питание повышено с избыточным отложением подкожной клетчатки на животе и бедрах, кожные покровы бледные. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Пульс 78 уд/мин. АД 140/90 мм рт.ст.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты пра­вильно, влагалище рожавшей. При осмотре в зеркалах патологии не выявлено. Шейка цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. Вагинально: матка в правильном положении, не увеличена, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Влагалищные своды глубокие, параметрии свободные.

 

1. Предполагаемый диагноз?

2. Тактика ведения больной?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

5. От чего будет зависеть дальнейшая тактика ведения больной?

 

Эталоны ответов:

1. Дисфункциональное маточное кровотечение перименопаузального периода. Ожирение. Артериальная гипертензия.

2. Проведение фракционного лечебно-диагностического выскабливания слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов.

3. Прервавшаяся маточная и внематочная беременность, миома матки, аденомиоз, рак тела или шейки матки, полипы шейки матки или эндометрия, заболевания крови, опухоли яичников.

4. УЗИ гениталий, кольпоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки, тесты функциональной диагностики, определение ХГ в плазме крови, развернутый и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, консультация кардиолога.

5. От результатов гистологического исследования соскобов и дообследования больной.

Билет № 27

1. Клиническое течение и ведение 1 периода родов.

Роды разделяют на три периода: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, третий - последовый.

Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В настоящее время средняя продолжительность первого периода родов у первородящей равна11-12 (до 18?) часам,а у повторнородящих- 7-8 часов.

Течение периода раскрытия

Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и болезненностью. В начале родов схватки повторяются каждые 15-20 минут по 10-15 секунд, слабой силы, безболезненные или мало болезненные. Постепенно паузы между схватками укорачиваются, продолжительность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Во время схваток круглые связки напрягаются, дно матки приближается к передней брюшной стенке. Контракционное кольцо становится все более выраженным и поднимается над лонной дугой. К концу периода раскрытия дно матки поднимается к подреберью, а контракционное кольцо - на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Об эффективности схваток судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при влагалищном исследовании.В процессе раскрытия происходят нарушения (неглубокие) целости слизистой оболочки и мышечных волокон шейки матки. Плодный пузырь напрягается во время каждой схватки и при почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100-200 мл светлых вод. Плодный пузырь, как правило, разрывается в пределах зева шейки матки.

Ведение периода раскрытия

Роженица поступает в родильный дом с обменной картой беременной, заполняемой в женской консультации, где имеются сведения о течении беременности, о состоянии здоровья беременной. В приемном отделении роженицу обследуют: собирают анамнез, производят общее и специальное акушерское исследование (измерение наружных размеров таза, высоты стояния дна матки, окружности живота, выслушивание сердцебиения плода и др.), влагалищное исследование.

В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, обращая внимание на состояние матки во время схваток и вне их, определяют все четыре свойства схваток. Производят записи в истории родов каждые 3 часа. Выслушивают сердцебиение плода каждые 15 минут. Наблюдают за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу. Это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании.

Влагалищное исследование производят при поступлении в родильный дом, при излитии околоплодных вод и при возникновении патологического течения родов.

Оценивают и фиксируют в истории родов общее состояние роженицы: окраска кожных покровов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция мочевого пузыря и кишечника. При излитии околоплодных вод определяют их количество, цвет, прозрачность, запах.

Для оценки течения родов целесообразно вести партограмму (см. рисунок).

В течение родов различают латентную, активную фазы и фазу замедления(Е.А. Чернуха).

Латентная фаза- это промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки, а это - сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4 см.

Важным показанием течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч, в активной фазе – 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Скорость раскрытия маточного зева в фазе замедления – 1-1,5 см/ч. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.

Активная фаза.Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих - 1,5-2 см в час, у повторнородящих - 2-2,5 см в час. При полном раскрытии маточного зева и начале периода изгнания роженицу переводят в родильный зал.

В норме скорость продвижения головки по родовому каналу зависит от изгоняющих сил и составляет у первородящих 1 см/час, у повторнородящих – 2 см/час.

Эффективность сократительной деятельности матки оценивают по скорости раскрытия маточного зева и опускания предлежащей части в полость малого таза. В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу различают несколько фаз I периода родов:

• I латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток (не реже 1-2 за 10 мин) и заканчивается полным сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3-4 см. Продолжительность латентной фазы у большинства рожениц составляет в среднем 4-8 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, малоболезненные; медикаментозная терапия не требуется или ограничивается назначением спазмолитических препаратов.

• II активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см. характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин, и у большинства составляет в среднем 3-4 ч. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Скорость раскрытия маточного зева у первородящих составляет в среднем 1,5-2 см/ч, у повторнородящих 2-2,5 см/ч. Схватки нередко становятся болезненными. В этой связи применяют медикаментозное и регионарное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами.

Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5-6 см. При этом изливается около 150250 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Сохранение плодного пузыря после раскрытия шейки матки более 8 см нецелесообразно. Препятствовать самопроизвольному излитию вод в активной фазе родов может чрезмерная плотность оболочек или недостаточное повышение внутриамниотического давления. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь путем амниотомии. Другие показания для амниотомии - плоский плодный пузырь, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление родовой деятельности.

Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение головки плода по родовому каналу. Определение высоты стояния предлежащей части плода наружными приемами следует производить 1 раз в 2 ч.

• III фаза замедления: начинается при 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки. Эта фаза у первородящих длится до 2 ч, а у повторнородящих может вообще отсутствовать. Выделение фазы замедления необходимо во избежание необоснованного назначения родостимуляции, если в период раскрытия шейки от 8 до 10 см возникнет впечатление, что родовая деятельность ослабла.

Завершается первый период родов полным раскрытием маточного зева, совершение первого момента механизма родов(сгибание и вставление головки), излитием околоплодных вод.

 

 

2. Патология перименопаузального периода. Этиология. Клиника. Принципы лечения.

Задача 1:

Повторнородящая 32 лет, беременность 10-я, предстоят третьи роды. В первом периоде срочных родов появились яркие кровянистые выделения в умеренном количестве. Общее состоя­ние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 70 ударов в 1 минуту, хорошего наполнения. Положение плода продольное, предлежит головка сердцебиение плода ясное 130 ударов в 1 минуту.

При осмотре в зеркалах шейка матки чистая из цервикального канала яркие кровянистые выделения. При внутреннем исследовании найдено: открытие маточного зева на 4 см, плод­ный пузырь цел, оболочки шероховатые, справа мягкая ткань. Предлежит головка, подвижна над плодом в малый таз.

1. Диагноз?

2. План ведения родов?

3. Классификация предлежания плаценты?

4. Функции плаценты?

5. Профилактика аномалий расположения плаценты.

Ответ:

. 1. срочные роды 3, первый период родов. Предлежание плаценты. Кровотечение. ОАА.

2.        предлежание плаценты является показанием к родоразрешению путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.

3. анатомическое: центральное, боковое , краевое. Клиническое: полное, частичное.

4. барьерная, внутрисекреторная, внешнее дыхание, выделительная, трофическая, синтетическая.

5.

 

     

 Задача 2:

Больная Ж., 35 лет, доставлена в гинекологический стационар с жалобами на интенсивные боли внизу живота больше справа и в пояснице, повышение температуры до 38°, слабость, гнойно-кровянистые выделения из половых путей..

Из анамнеза: 5 дней назад в женской консультации был произведен мини-аборт в сроке 5 недель беременности. Болеет в течение последних двух дней, беспокоят вышеперечисленные жалобы. За сутки до поступления в стационар резко ухудшилось общее состояние: усилились боли внизу живот в течение ночи и утра, несколько раз был озноб, температура повысилась до 38,6°. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет. Имела 4 беременности: двое срочных родов и один медицинский аборт. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. В детстве перенесла коревую краснуху, скарлатину, в репродуктивном возрасте – бронхит.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледно- розового цвета, гиперемия кожи лица. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного напряжения. АД, 120/70 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких без патологии. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в нижних отделах, особенно справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом XII ребра отрицательный, стул был накануне.

Гинекологический осмотр: в зеркалах - шейка без патологии, из наружного зева выделяется мутная кровь с примесью гноя в умеренном количестве. Бимануально: матка увеличена до 5-6 недельного срока беременности, размягчена, смещена влево, болезненна при пальпации. Левые придатки не определяются, область их безболезненная. Справа и сбоку от матки от ребра матки и до боковой стенки таза пальпируется плотный инфильтрат, верхняя граница которого находится на два поперечных пальца выше пупартовой связки. Инфильтрат болезненный при пальпации, слизистая оболочка правого влагалищного свода под ним неподвижна. При ректальном исследовании получены те же данные.

Анализ крови: Нв - 120 г/л., лейкоцитов 12,5х 10⁹/л, СОЭ 42 мм/час.

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? 

3. Необходимые диагностические мероприятия?

4. Лечебная тактика?

5. Реабилитационные мероприятия?

 

Эталоны ответов:

1. Острый эндометрит. Правосторонний боковой параметрит после мед аборта.

2. Необходимо исключить неполный мед. аборт, нераспознанную перфорацию матки; внематочную беременность, аппендикулярный инфильтрат.

3. УЗИ гениталий, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, мазки на флору и бак. посев с антибиограммой отделяемого из влагалища, цервикального канала, уретры. В сомнительных случаях – проведение лапароскопии.

4. Проведение консервативной комплексной противовоспалительной терапии (инфузионная, антибактериальная, антигистаминная, обезболивающая терапия). В случае неполного мед аборта – после стабилизации состояния больной показано выскабливание полости матки.

5. Проведение нескольких курсов физиолечения, витаминотерапии, санаторно-курортное лечение, контрацепция КОК.

Билет № 28

 

1. Клиническое течение и ведение 2 периода родов.

Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В течение второго периода родов совершается основная часть механизма родов, во время которого головка проходит все плоскости таза. Длительность второго периода физиологических родов у первородящих женщин составляет в среднем 1-2 ч, у повторнородящих от 30 мин до 1 ч.

Обычно во втором периоде родов частота схваток составляет не менее 4-5 за 10 мин. При опускании головки плода на тазовое дно (реже при головке расположенной в узкой части полости таза) к схваткам присоединяются потуги, обусловленные раздражением рецепторов тазового нервного сплетения. Потуги усиливают и ускоряют продвижение головки плода. Обычно для рождения плода требуется не более 5-10 потуг.

Если при головке плода расположенной в узкой части полости или выходе таза у женщины появляются эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдании плода) нет необходимости в регулировании потуг. Регулирование потуг целесообразно при отсутствии эффективной потужной деятельности. При этом необходимо обращать внимание женщины на обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий направленных на продвижение головки плода:

■ в начале потуги роженице следует сделать максимально глубокий вдох, а затем задержать дыхание. Весь объем воздуха должен давить на диафрагму, а через нее на дно матки, как бы выталкивая плод наружу;

■ когда возникает чувство нехватки воздуха, роженице необходимо плавно выдохнуть воздух и сразу же сделать максимально глубокий вдох;

■ за одну потугу цикл «вдох-выдох» повторить три раза. Между потугами переходят на медленное плавное дыхание.

NB! Искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при высоко стоящей головке является ошибкой ведения родов.

Во втором периоде происходит изменение формы головы плода - кости черепа плода конфигурируют для прохода через родовой канал. Кроме этого, на головке возникает родовая опухоль - отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения (ниже контракционного кольца, обл. перешейка) В этом месте происходит резкое наполнение сосудов, в окружающую клетчатку поступает жидкость и форменные элементы крови. Возникновение родовой опухоли происходит после излития вод и только у живого плода. При затылочном вставлении родовая опухоль возникает в области малого родничка, на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет четких контуров и мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов. В связи с этим родовую опухоль надо дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.

Общая продолжительность первого и второго периодов родов в настоящее время у первородящих составляет в среднем 10-12 ч (до 18 ч), у повторнородящих - 6-8 ч (до 12-14). Различия в продолжительности родов у первородящих и повторнородящих отмечают, главным образом, в латентной фазе первого периода родов, тогда как в активной фазе существенных различий нет.

 

В периоде изгнания схватки - через 2-3-4 минуты по 50-60 секунд и к каждой схватке рефлекторно присоединяется сокращение (произвольное) брюшного пресса. Этот процесс называется потугами. Под действием потуг плод постепенно рождается через родовой канал, впереди идет предлежащая часть - головка. Рефлекторно сокращаются мышцы тазового дна, особенно когда головка опускается на тазовое дно, присоединяется боль от давления головки на нервы крестцового сплетения. В этот момент появляется желание изгнать головку из родовых путей.

Поступательное движение головки вскоре можно увидеть: выпячивается промежность, затем она растягивается, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, наконец, появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью. И так несколько раз головка то показывается, то скрывается. Это называетсяврезыванием головки. Через некоторое время головка по окончания потуги не скрывается - начинаетсяпрорезывание головки, которое совпадает с началом третьего момента биомеханизма родов - разгибанием головки (рождение до теменных бугров). Путем разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями. Через половую щель рождается лоб и лицо при соскальзывании с них промежности. Головка родилась, совершает наружный поворот, затем рождаются плечики и туловище вместе с изливающимися задними водами.

Головка плода изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга - это называют конфигурацией головки плода. Кроме этого, на головке образуетсяродовая опухоль- отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В этом месте сосуды резко наполняются кровью, в клетчатку, окружающую сосуды, уходит жидкость и форменные элементы крови. Родовая опухоль возникает только после излития вод и только у живого плода. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка, а точнее на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет четких контуров, мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов.

Родовую опухоль приходится дифференцировать с кефалогематомой (головная кровяная опухоль), возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.

Ведение периода изгнания

В периоде изгнания проводят неотступное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия плода и может наступить внутриутробная гибель плода.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плоскости большим сегментом более часа. Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы - нарушению кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений.

Ручное пособие при головном предлежании направлено на защиту промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности.

Первый момент- воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания.

Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое ее продвижение по родовому каналу.

Второй момент- уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает разрыв.

Третий момент- выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. При начале следующей потуги прекращают растягивание вульварного кольца и вновь препятствуют разгибанию головки. Так повторяют до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой щели. В этот период резко растягивается промежность, возникает опасность разрыва ее.

Четвертый момент- регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда головка в половой щели находится теменными буграми. В этот же момент головка испытывает максимальное сдавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление. Это осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги роженицу заставляют глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время обеими руками задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой сдавливают промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика, левой рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предлагают потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, ведущий роды командами "тужься", "не тужься" достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и большой части плода - головки.

Пятый момент- освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка лицом поворачивается в сторону противоположную позиции - к правому бедру матери, при второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не произошло, то головку захватывают ладонями в области правой и левой височных костей и щечек. Головку легко и осторожно оттягивают книзу и кзади, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захватывают головку и приподнимают ее верх, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Плечевой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и туловище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери). Ребенок родился.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удается сохранить промежность и происходит ее разрыв. Учитывая, что резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию(срединное) – высокая промежность или эпизиотомию(боковое) – низкая промежность.

Чаще – срединно-латеральная эпизиотомия.

ПРОМЕЖНОСТЬ (лат. PERINEUM) - у женщин пространство между задней спайкой половой щели и задним проходом. Различают высокую промежность (3 - 4 см), нормальную (2 - 3 см) и низкую (0,5 - 2 см).

Второй период заканчивается рождение плодаи излитием задних околоплодных вод.

С целью профилактики кровотечения в момент рождения переднего плечика плода вводят 10 ЕД окситоцина внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно.

Также возможно в конце II периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,8 мл/час. После прорезывания переднего плечика плода скорость инфузии увеличивают до 15,2 мл/ч.

 

2. Воспалительные заболевания верхнего отдела женских половых органов специфической этиологии. Диагностика. Профилактика.

 

Задача 1:

Роженице 20 лет, беременность первая, доношенная, двойня. Размеры таза 26—28—31—20 см. При раскрытии маточного зева на 5 см развился припадок эклампсии. АД 170/100 мм рт. ст., отеки нижних конечностей. Положение 1-го плода продольное, предлежат ягодицы. Второй плод в головном предлежании. Сердцебиение плодов выслушивается ясно, с частотой 140—150 уд. в 1 минуту. Плодный пузырь цел.

1. Диагноз?

2. Как лечить эклампсию в родах?

3. Каков дальнейший План ведения родов?

4. Классификация гипертензивных расстройств во время беременности?

5. Первичная профилактика данной патологии.

Ответ:

1. Срочные роды I. I период родов. Двойня. Тяжелый гестоз. Эклампсия.

2. А) Купирование судорожного припадка:

- Ингаляционные наркотики

- Освобождение дыхательных путей

- Ингаляция кислородом (интубация)

- В/в дроперидол или седуксен 20 мг, промедол

- Начать введения магния сульфата (2 – 4 г) в/в _____

Б) Предупреждение последующих припадков

- Продолжить введение магния сульфата в дозе 24 г _____

- Регулярное введение седативных и наркотических _____

- Параллельно необходимо проводить терапию, направленную на нормализацию давления.

- Выведение избыточной жидкости, нормализация функции _____

3. В течение 1 – 2 часов проводится интенсивная терапия, _____ операция кесарево сечение в экстренном порядке.

4.

5. .

 

Задача 2:

 Больная Н., 36 лет, обратилась к гинекологу-эндокринологу с жалобами на отсутствие менструаций в течение 2-х лет, уменьшение молочных желез, выпадение волос, сухость кожи, сонливость, плохую память, быструю утомляемость, мышечную слабость, запоры, похудание, депрессию.

           Из анамнеза: два года назад были срочные роды, которые осложнились гипотоническим кровотечением в объеме 1,800 мл, геморрагическим шоком III степени, по поводу чего была произведена экстирпация матки без придатков. В послеродовом периоде наблюдалась агалактия. В течение года после родов перенесла пневмонию, гнойную ангину. Обращалась к терапевту, невропатологу, назначаемая терапия носила временный эффект.

           Объективно: состояние больной средней тяжести, речь замедленная. Телосложение правильное, питание снижено, кожные покровы бледные, сухие. На нижних конечностях отеки. Молочные железы гипопластичны. Пульс 48 уд/мин, ритмичный. АД 80/50 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Со стороны брюшной полости патологии не обнаружено.

           Гинекологическое исследование: наружные половые органы гипопластичны, оволосение скудное. В зеркалах: шейка гипопластична, симптом «зрачка» отрицательный, слизистая влагалища и шейки атрофичная. Выделения слизистые. При влагалищном исследовании: влагалище в виде слепого мешка. Матка отсутствует Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные. Инфильтратов нет.

 

1. Предполагаемый диагноз?

2. Составьте план обследования больной?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

4. Лечение?

5. Причина развития данного заболевания?

 

Эталоны ответов:

1. Синдром Шихана.

2. Исследование гормонов в плазме крови, УЗИ гениталий, лапароскопия с биопсией яичников, УЗИ щитовидной железы и надпочечников, КТ или ЯМР головного мозга, ЭЭГ, РеоЭГ, консультации психиатра, эндокринолога, невропатолога.

3. С психогенной аменореей, с синдромом галактореи-аменореи, синдром пустого турецкого седла, синдром Ашермана и …….

4. Проведение заместительной гормональной терапии препаратами тропных и стероидных гормонов, общеукрепляющее лечение.

5. Некроз гипофиза вследствие массивной кровопотери.

Билет № 29

1. Токсикозы. Классификация. Диагностика. Тактика ведения.

Токсикозы беременных - осложнения беременности, кото­рые, как правило, проявляются в первой половине беременности и характеризуются диспептическими расстройствами и нарушени­ями всех видов обмена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

К токсикозам беременных относят рвоту, слюнотечение и такие редкие формы, как дермопатия (дерматоз), тетания, гепатоз, осте­омаляция и др. В 85-90% случаев токсикозы беременных проявля­ются рвотой.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика с учетом отсутствия точных знаний об этиоло­гии заболевания носит абстрактный характер. Предлагают лечить желудочно-кишечный тракт до беременности, соблюдать диету.

Рвота беременных (emesis gravidarum)

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология не определена. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутрен­них органов. Значение имеет преобладание возбуждения в подкор­ковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуля­ции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга. Тесное распо­ложение указанных центров обусловливает предшествующие рвот­ному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных

расстройств (усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожного покрова из-за спазма периферических сосудов).

Преобладание возбуждения мозга и ответной вегетативной реакции в под­корковых структурах связывают с патологическими процессами в половых орга­нах (перенесенные воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими работу рецепторного аппарата матки (вероятно также его повреждение плодным яйцом), что, скорее всего, возможно при нарушении физиологических взаимосвя­зей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.

В начале беременности вегетативные расстройства одновременно могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности увеличением концен­трации хорионического гонадотропина человека в организме. Доказательством этому служит тот факт, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество хорионического гонадотропина человека, рвота беременных возникает особенно часто.

К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относят хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, а также астенический синдром.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе рвоты беременных определяющими звеньями считают нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, частичное (или полное) голода­ние и обезвоживание. В организме матери при прогрессировании рвоты постепен­но нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. При голодании первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем активизируются катаболические реакции (увеличивается жировой и белковый обмен). На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворя­ются благодаря анаэробному распаду глюкозы и аминокислот. В этих условиях β -окисление жирных кислот невозможно, поэтому в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена - кетоновые тела (ацетон, ацето-уксусная и β -оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Кроме того, кетоз поддерживается путем усиленного анаэробного распада кетогенных амино­кислот. На этом фоне развивается кетонурия, понижается оксигенация артериаль­ной крови, происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза.

Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем по мере нарастания обезвоживания, усиления катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами переходят в дистрофиче­ские процессы в печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковосинтетическая, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек; в последующем дистрофические изменения отме­чают в ЦНС, легких, сердце.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В 50-60% случаев рвоту беременных расценивают как физиологический при­знак беременности, а в 8-10% - как осложнение беременности (токсикоз). При нормальной беременности тошнота и рвота бывают не более 2-3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, но это не нарушает общего состояния женщины и соот­ветственно лечения не требует. Как правило, по окончании процесса плацентации к 12-13 неделе тошнота и рвота прекращаются.

Рвоту, которая возникает несколько раз в день независимо от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощу­щений, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела, относят к токсико­зам. Различают рвоту беременных легкой, средней степени тяжести и чрезмерную (табл. 28.1).

Таблица 28.1.Степени тяжести рвоты беременных

Симптомы	Степень тяжести рвоты беременных
	легкая	средняя	тяжелая (чрезмерная)
Частота рвоты в сутки	3-5 раз	6-10 раз	11-15 раз и чаще (вплоть до непрерывной)
Частота пульса в минуту	80-90	90-100	Более 100
Систолическое АД	120-110 мм рт.ст.	110-100 мм рт.ст.	Ниже 100 мм рт.ст.
Снижение массы тела в неделю	1-3 кг (до 5% исходной массы)	3-5 кг (1-1,5 кг в неделю, 6-10% исходной массы)	Более 5 кг (2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы)
Увеличение темпе­ратуры тела до субфебрильной	Отсутствует	Наблюдается редко	Наблюдается часто (у 35-80% пациенток)
Желтушность склер и кожного покрова	Отсутствует	У 5-7% пациенток	У 20-30% пациенток
Гипербилирубинемия	Отсутствует	21-40 мкмоль/л	21-60 мкмоль/л
Сухость кожного покрова	+	++	+++
Стул	Ежедневно	Один раз в 2-3 дня	Задержка стула
Диурез	900-800 мл	800-700 мл	Менее 700 мл
Кетонурия	+, ++	+, ++, +++(периодически у 20-50% пациенток)	+++, ++++(у 70-100% пациенток)

Примечание:+, ++, +++ - степень выраженности.

Рвота легкой степени бывает до 4-5 раз в день и сопровождается почти посто­янным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается, и зна­чительного похудания беременных не отмечают. Снижение массы тела составляет 1-3 кг в неделю (до 5% исходной массы). Общее состояние остается удовлетвори­тельным, однако больные могут отмечать апатию и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, АД) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда отмечают умеренную тахикардию (80-90 в минуту), гипотензию. Диурез не изменяется. Ацетонурия отсутствует. Изменений в морфо­логическом составе крови нет. Легкая рвота быстро поддается лечению или про­ходит самостоятельно, поэтому специального лечения не требуется. Однако у 10-15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.

Учащение рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшение общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза свидетельствует о средней степени тяжести. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, таким образом проис­ходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. В результате этого прогрессирует обезвоживание и снижение массы тела до 3-5 кг в неделю (6% исходной массы), вплоть до истощения. Общее состояние беремен­ной ухудшается, возникают уже значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Температура тела может быть субфебрильной (не выше 37,5 °С), характерны тахикардия (до 100 в минуту) и артериальная гипотензия. Диурез снижен. В моче ацетон определяют у 20-50% беременных. При исследовании крови может быть обнаружена легкая анемия, а анализ кислотно-основного состояния показывает метаболический ацидоз. Нередко отмечают запор. Прогноз при своевременном лечении, как правило, бла­гоприятный.

Для чрезмерной рвоты (тяжелой степени), которую отмечают редко, харак­терно нарушение функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений из-за выраженной интоксикации и обезвожива­ния. Рвоту отмечают до 20 раз в сутки; она сопровождается обильным слюно­течением и постоянной тошнотой. Пища и жидкость не удерживаются. Общее состояние при этом тяжелое. Больные жалуются на головные боли, головокру­жение. Отмечают адинамию; масса тела быстро уменьшается (до 2-3 кг в неделю, т.е. свыше 10% исходной массы тела). Подкожный жировой слой исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта ощущается запах ацетона; температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С; возникают выра­женная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез.

При чрезмерной рвоте в крови повышается содержание остаточного азота, мочевины, билирубина. Характерно увеличение гематокрита и числа лейкоцитов. Одновременно снижается содержание альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяют белок и цилиндры, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная.

При чрезмерной рвоте прогноз не всегда благоприятный. Признаками угро­жающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыванию бере­менности, бывают нарастание слабости, адинамии, эйфория или бред, тахикардия (до 110-120 в минуту), гипотензия (до 90-80 мм рт.ст.), желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза (до 300-400 мл в сутки), гипербилирубинемия (в пределах 100 мкмоль/л), повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.

ДИАГНОСТИКА

Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для определения степени тяжести необходимо клиническое обследование пациентки: исследование общего анализа крови и мочи; определение в динамике гематокрита, содержания в крови билирубина, остаточного азота и мочевины, электролитов (калий, натрий, магний, хлориды), общего белка и белковых фракций, трансаминаз, показателей кислот­но-основного состояния, глюкозы. В моче определяют уровень ацетона, уробили­на, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации в сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Значение его выше 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, для которых тоже характерна рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, тиреотокси­коз, нейроинфекция и другие патологические состояния).

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения - восстановление водно-солевого обмена, метаболизма, функций жизненно важных органов.

Показания к госпитализации. При рвоте легкой степени лечение можно проводить амбулаторно, при рвоте средней тяжести и тяжелой степени - в ста­ционаре.

Немедикаментозное лечение

Очень важна диета. Поскольку аппетит снижен, рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием пациентки. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч, лежа в постели. Показана минераль­ная щелочная вода без газа в небольших объемах (5-6 раз в день). Назначают также охлажденный отвар имбиря или мелиссы небольшими порциями не менее 1 л в сутки.

При рвоте средней степени тяжести назначают смеси для энтерального питания.

Учитывая небольшой срок гестации, для исключения отрицательного вли­яния лекарственных средств на плодное яйцо целесообразно немедикаментоз­ное лечение. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, озонотерапия, иглоукалывание, психотерапия и гипнотерапия. Эффективно применение гомеопатических препаратов. Этих методов лечения может быть достаточно для лечения пациенток с легкой формой рвоты бере­менных, а при средней и тяжелой степени они позволяют ограничить объем лекарственной терапии.

Медикаментозное лечение

При рвоте беременных медикаментозное лечение должно быть комплексным:

• препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс;

• инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентераль­ного питания;

• препараты, предназначенные для нормализации метаболизма.

Основное правило медикаментозной терапии тяжелой и средней степени рвоты - парентеральный метод введения препаратов до достижения стойкого эффекта.

Большое значение для нормализации функции ЦНС играют правильно орга­низованный лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную желательно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

С учетом срока беременности и безопасности (см. главу 58) назначают пре­параты, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздей­ствующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - тиэтилперазин), а также прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид) и препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы (ондансетрон).

Важным звеном лечения считают инфузионную терапию, которая включает применение кристаллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды предназначены для регидратации. Для парентерального питания применяют рас­творы декстрозы, аминокислот и жировые эмульсии общей энергетической цен­ностью до 1500 ккал в сутки. С целью лучшего усвоения глюкозы вводят инсулин. При снижении общего объема белка крови до 5 г/л показаны коллоидные раство­ры (например, 5-10% раствор альбумина человека до 200-400 мл).

Объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести ток­сикоза и массы тела больной. Критериями достаточности инфузионной терапии считают уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализацию величины гематокрита и диуреза.

Одновременно с инфузионной терапией назначают препараты, нормализую­щие метаболизм. С учетом рвоты их целесообразно назначать парентерально: пиридоксин (1 мл 1% и 5% раствора внутримышечно, внутривенно и подкожно по 50-100 мг в сутки в 1-2 приема), аскорбиновая кислота (до 5 мл 5% раствора внутривенно, внутримышечно), эссенциальные фосфолипиды EPL - в/в, медлен­но, 5-10 мл, для разведения - 5% и 10% раствор декстрозы.

Терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации обще­го состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных легкой и средней степени тяжести почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 сут служит показанием к прерыванию беременности.

---

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 588; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!