Ведение послеродового периода
Особенности ведения послеродового периода заключаются в раннее прикладывание к груди, профилактику и своевременное выявление послеродовых осложнений, отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины препаратов и раннюю выписку.
Послеродовый (пуэрперальный) период - это период после рождения последа до 42 дней. Согласно МКБ-10 послеродовый период длится 42 дня. Различают ранний и поздний послеродовые периоды, которые длятся 2 ч и 42 дня после родов соответственно.
Адекватное обследование и наблюдение за родильницей.
Наблюдение за родильницей в родильном блоке. Наблюдение осуществляется врачом и акушеркой каждые 15-20 мин. и состоит из:
■ измерения артериального давления, температуры тела, пульса;
■ определения консистенции и высоты стояния дна матки;
■ оценки характера выделений из половых путей.
Перевод из родильного блока в послеродовое отделение. Через 2 ч после окончания III периода родов женщина переводится в послеродовое отделение. Исключение составляют:
■ оперативные вагинальные роды;
■ кровотечение в родах и раннем послеродовом периоде;
■ ручное обследование матки;
■ преэклампсия, не требующая перевода в ПИТ.
В этих случаях перевод осуществляется через 3 часа и более по показаниям. Перед переводом в послеродовое отделение проводятся следующие мероприятия:
■ измерение артериального давления, температуры тела, пульса;
|
|
■ опорожнение мочевого пузыря;
■ определение консистенции и высоты стояния дна матки, оценка характера выделений из половых путей;
■ в истории родов производится соответствующая запись с назначениями.
Обследование и наблюдение за родильницей в послеродовом отделении. После родов и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для своевременного выявления послеродовых осложнений. Осмотр включает в себя:
■ определение АД, пульса, температуры, оценка состояния кожных покровов.
Термометрия проводится 2 раза в сутки - утром и вечером при отсутствии дополнительных назначений. После становления лактации температура измеряется только после сцеживания груди, если в подмышечной впадине она превышает 37 °С, обязательно проводится повторное измерение в локтевом сгибе;
■ наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности;
■ оценку интенсивности и характера выделений из влагалища;
■ оценку функции кишечника и мочевого пузыря;
■ определение состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза);
■ оценку состояния швов (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения). Обработка швов осуществляется 2 раза в сутки;
|
|
■ пальпацию вен нижних конечностей.
Частота акушерского осмотра:
■ сразу после родов;
■ каждые 15-20 мин после родов в течение 2-3 ч пока женщина находится в родильном блоке;
■ при переводе в послеродовое отделение;
■ один раз в день в послеродовом отделении;
■ при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д.
Клинико-лабораторные исследования после родов. После родов через естественные родовые пути необходимо проведение следующих исследований:
■ клинический анализ крови на 3-и сутки;
■ гемостазиограмма проводится только в группе высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям на 3-и сутки;
■ ультразвуковое исследование на 3-и сутки;
■ общий анализ мочи при наличии преэклампсии, артериальной гипертензии, заболеваний почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и др.);
■ консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д. только по показаниям;
■ влагалищное исследование проводится по показаниям;
■ при возникновении осложнений план обследования может меняться.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие отечественные и зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.
|
|
Критерии нормального ультразвукового исследования после родов:
■ исследование проводится на 3-и сутки послеродового периода при умеренно наполненном мочевом пузыре.
■ при осмотре полости матки необходимо обращать внимание на равномерность ее расширения. Максимально допустимая ширина полости в верхней и средней трети составляет 1,0 см, в нижней трети - 1,5 см.
■ при наличии на стенках полости матки образований повышенной эхогенности, округлой формы, губчатой структуры, с наличием зон васкуляризации - в первую очередь необходимо исключить остатки плацентарной ткани и дифференцировать выявленные образования с субмукозной миомой.
■ фрагменты отторгающейся децидуальной ткани могут определяться при физиологическом течении послеродового периода, интерпретация эхографических данных зависит от клинической картины.
■ наличие газа и других гиперэхогенных включений в полости матки допустимо, однако дифференциальный диагноз зависит от клинико-лабораторных данных.
|
|
■ необходимо оценить состояние миометрия, наличия узловых образований, тромбов, газа в мелких венах миометрия и степень выраженности варикоза маточных вен.
■ важно провести тщательный осмотр области придатков матки.
■ при эхографии параметрия и тазового дна необходимо оценить наличие или отсутствие объемных образований с обязательным применением ЦДК для дифференцировки выявленных изменений.
■ заключительным этапом ультразвукового исследования послеродовой матки является осмотр всех отделов брюшной полости для выявления свободной жидкости и оценки ее характера.
Медикаментозная терапия после родов.
Утеротоническая терапия. Показания для проведения утеротонической терапии после родов:
■ роды крупным плодом;
■ многорожавшие женщины (3 и более родов);
■ многоплодные роды;
■ ультразвуковая картина, не соответствующая нормальным критериям.
Препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным введением (5 ЕД на 400 мл раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 2 дней. В качестве утеротонической терапии метилэргометринприменяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение).
Адекватное обезболивание послеродовой боли. Для адекватного обезболивания после родов пациенткам назначается:
■ перорально парацетамол и другие нестероидные противовоспалительные средства (кетонал, дексалгин), которые эффективны также как наркотические анальгетики для перорального применения;
■ НПВС для ректального применения в первые 24 ч после родов.
Местное лечение с применением груза со льдом обеспечивает лишь временное недолгое облегчение и не способствует заживлению.
Антибиотикопрофилактика. Показания для проведения антибиотикопрофилактики:
■ разрыв промежности III степени (I);
■ длительный безводный промежуток более 12 ч.
Проведенные исследования показывают, что антибиотикопрофилактика не снижает частоту инфекционной заболеваемости при оперативных влагалищных родах, и нет убедительных данных снижения инфекционного риска при ручном отделении плаценты. При оперативных влагалищных родах основным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений является соблюдение гигиенических стандартов и правил асептики.
Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины I поколения и защищенные пенициллины, которые вводятся по 1 гр. и 1,2 гр. соответственно однократно внутривенно. При наличии аллергии на цефалоспорины и пенициллины возможно применение клиндамицина и эритромицина в дозе 600 мг и 500 мг соответственно. У пациентов с морбидным ожирением (ИМТ >35) возможно введение двойной дозы препарата.
Резус-иммунизация. Женщинам с резус-отрицательным типом крови при отсутствии явлений сенсибилизации во время беременности и положительном резусе у ребенка в течение 72 ч вводится антирезусный иммуноглобулин.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 208; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!