Представитель страховщика: Страхователь:
Приложение ____ к Договору добровольного страхования медицинских расходов страховой полис № ________
Амбулаторно-поликлиническая медицинская программа для взрослых
АВ гос+ком Стандарт с обслуживанием в государственных и коммерческих организациях здравоохранения (за исключением коммерческих медучреждений г. Минска и Минской области,
ИООО «Синэво», ИУП «Синлаб-ЕМЛ», НЛ «Инвитро»)
Страхователь:
Застрахованное лицо:
Сроки страхования:
Страховая медицинская программа для взрослых АВ гос+ком Стандарт (5 УЗИ, 5 ИППП, 1КТ, 1 МРТ, аллергопанели- 2, онкомаркеры- 4, гормоны- 20, массаж- 10)
Страховой взнос –
Организации здравоохранения, осуществляющие оказание медицинской помощи по страховой медицинской программе АВ гос+ком Стандарт
Базовое ЛПУ:
Организация медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам в рамках страховой медицинской программы, осуществляется по медицинским показаниям*.
Оказание медицинских услуг может производиться на базе государственных медучреждений и коммерческих центров на усмотрение Страховщика в соответствии с графиком работы специалистов медучреждения. Организация медицинских услуг в МЦ «Полимед» г. Жлобин осуществляется только при отсутствии возможности организации услуги в других медицинских учреждениях.
|
|
|
*Медицинские показания: острые заболевания, обострение хронического заболевания, травмы и их последствия, контроль состояния согласно назначению врача.
Амбулаторно - поликлиническое обслуживание:
1. консультативно-диагностические приемы и наблюдение специалистов: терапевта, хирурга, кардиолога, гастроэнтеролога, нефролога, эндокринолога, инфекциониста, физиотерапевта, ортопеда-травматолога, уролога, отоларинголога, офтальмолога, невролога, дерматолога, гинеколога, маммолога, пульмонолога, нейрохирурга, кардиохирурга и других специалистов, кроме: диетолога, сомнолога, трихолога, андролога, сексолога, психотерапевта, логопеда, фонопеда, косметолога, гинеколога и уролога для решения вопроса о планировании беременности и контрацепции. Оформление и выдача застрахованному лицу необходимой медицинской документации (консультативное заключение, рецепт, направление на госпитализацию и др.);
2. лабораторные исследования (лабораторные исследования не предусматривают забор материала на дому):
|
|
|
2.1 бактериологические,
2.2 биохимические,
2.3 общеклинические,
2.4 серологические,
2.5 иммунологические исследования (определение аллергенов по назначенным панелям (не более 2 панелей за срок страхования или 10 специфических показателей за срок страхования, исключение гастропанель),
2.6 гормональные исследования (гормоны: гипофиза, щитовидной железы, половые, надпочечников и т.д.) в соответствии с медицинскими стандартами не более 20 показателей за срок страхования,
2.7 обследование на ИППП одним из методов диагностики (ПЦР, ИФА, БАК-посев) не более пяти позиций за весь период страхования, при предоставлении направления от врача с необходимыми конкретными показателями,
2.8. обследование на хеликобактер пилори методом ИФА или дыхательным уреазным тестом – не более 2-х раз за весь срок страхования;
2.9 онкомаркеры не более 4-х показателей за весь срок страхования;
Ограничения: лабораторные исследования проводятся по назначению врача при наличии направления. При выявлении ИППП, а также в случае непредоставления анализов на ИППП после их сдачи, гинекологическое (урологическое) обслуживание приостанавливается до предоставления отрицательных анализов на ИППП.
|
|
|
Исключены анализы крови на наличие гельминтов, лямблий методом ИФА, краснухи, диагностики генетических заболеваний, спермограммы, RW, ВИЧ – инфекции, фемофлор, фемофлор-16, тест фибромакс.
3. функциональная диагностика (ЭКГ, РВГ, РЭГ, ЭЭГ, исследование функции внешнего дыхания, холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД, велоэргометрия и т.д.) по назначению врача при наличии направления;
4. ультразвуковые исследования на аппаратах последнего поколения, кроме УЗИ желудка, кишечника, по назначению врача при наличии направления, но не более 5-и исследований на каждое застрахованное лицо в период действия договора страхования;
5. эндоскопические исследования органов пищеварения, дыхания, мочеполовых органов с применением ультратонкой волоконной оптики, кроме капсульной эндоскопии, по назначению врача при наличии направления;
6. проведение диагностической биопсии, аспират из полости матки по назначению врача при наличии направления;
7. рентгенодиагностика – по назначению врача при наличии направления, кроме флюораграфии;
8. компьютерная томография по медицинским показаниям (не более 1 исследования за весь срок страхования, по назначению врача при наличии направления);
|
|
|
9.магнитно-резонансная томография (не более 1 исследования (1 анатомической зоны) за весь срок страхования, по назначению врача при наличии направления);
10. реабилитационное (за исключением нетрадиционных методов лечения), восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях после полученных в период страхования травм, перенесенных острых (обострения хронических) заболеваний по назначению врача при наличии направления, только в государственных медицинских учреждениях, в том числе:
10.1. электролечение (магнитотерапия, УВЧ, ультразвук, электрофорез, УФО, диадинамотерапия и др.) без ограничения количества процедур,
10.2. светолечение (лазеротерапия, лампа «Биоптрон») без ограничения количества процедур,
10.3. теплолечение (озокеритолечение, парафинотерапия) без ограничения количества процедур,
10.4. водолечение (душ Шарко, циркулярный душ, восходящий душ, лечебные ванны, за исключением ванн с использованием минеральной воды) без ограничения количества процедур,
10.5. ЛФК одним курсом групповым методом 10 процедур за срок страхования (кроме бассейна и ЛФК в бассейне);
10.6. классический лечебный массаж или подводный душ-массаж или механический массаж на массажной кушетке NUGA-BEST не более 10 процедур одним курсом за весь период страхования, по назначению врача при наличии направления.
Исключение: Ударно-волновая терапия, грязелечение, бальнеолечение, нетрадиционные методы лечения, в т.ч. ИРТ.
11. первичная хирургическая обработка ран, наложение швов (манипуляции, в том числе перевязки, при последующих обращениях оплачиваются застрахованным лицом самостоятельно)
12. в рамках первичного приема, однократно, по назначению врача, проводятся следующие медицинские манипуляции: промывание наружного слухового прохода, удаление серной пробки, промывание носовых ходов, пункция пазух носа.
В программу не входит:
- проведение следующих лечебных манипуляций: манипуляции на ЛОР-органах с лечебной целью, эндотрахеальные заливки, внутривенное, внутримышечное, подкожное введение лекарственных средств;
- паравертебральное, параартикулярное или внутрисуставное введение лекарственных средств (блокада);
- лечение в условиях дневного стационара;
- обследование для подготовки к стационарному лечению.
Все услуги оказываются в соответствии с действующими Клиническими протоколами диагностики и лечения заболеваний, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
Не признаются страховыми случаями обращения за медицинскими услугами в связи с:
1. несчастными случаями, полученными застрахованным лицом вследствие совершения им действий, в которых установлены признаки преступления, административного правонарушения а также вследствие алкогольного (содержание алкоголя крови не менее 0,5 промилле), наркотического или токсического опьянения;
2. осложнениями, явившимися следствием нарушения застрахованным лицом курса лечения или лечебного режима;
3.лечением или хирургическим вмешательством по поводу заболевания или травмы, не являющегося страховым случаем;
4.алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и их осложнениями;
5. ВИЧ-инфекцией, СПИДом, особо опасными инфекционными заболеваниями, гепатитами, циррозом печени и их осложнениями;
6.псориазом и его осложнениями, нейродермитом, хронической экземой, себореей, себорейным, атопическим дерматитом, микозами (за исключением вульвовагинального кандидоза), в том числе ногтевых пластинок, гельминтозом любой этиологии;
7.хронической печеночной и почечной недостаточностью, требующих проведения гемодиализа или других экстракорпоральных методов лечения;
8.туберкулезом, саркоидозом, муковисцедозом независимо от клинической формы и стадии процесса;
9.врожденными и наследственными заболеваниями и их осложнениями;
10.сахарным диабетом инсулинозависимым (1-ого типа) и его осложнениями;
11.психическими заболеваниями, в том числе эпилепсией, и их осложнениями;
12.демиелинизирующими заболеваниями нервной системы, в частности рассеянным склерозом, сирингомиелией;
13.неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона;
14.мужским и женским бесплодием;
15.дефектами речевого развития;
16.заболеваниями, явившимися причиной установления застрахованному лицу инвалидности;
17.чесоткой, педикулезом, алопецией;
18. сексуальными половыми расстройствами.
Не организуется предоставление медицинских услуг и не оплачиваются медицинские расходы, связанные с:
1. искусственной инсеминацией, экстракорпоральным оплодотворением;
2. стерилизацией мужчин или женщин, изменением пола;
3. абортом;
4. пластической хирургией всех видов с целью устранения косметических дефектов, улучшения внешнего вида, за исключением случаев прямо оговоренных страховой медицинской программой;
5. осмотрами медицинских работников, диагностическим обследованием в целях оформления санаторно – курортной карты, подготовки к стационарному лечению, кроме случаев, когда страховая медицинская программа предусматривает санаторно – курортное или стационарное лечение.
6. получением попечительского ухода в стационаре;
7. самолечением, аутотренингом;
8. ортопедическим лечением плоскостопия,
9. лечением деформированных ногтей конечностей, за исключением случаев наличия острого воспалительного процесса;
10. уходом за застрахованным лицом членами его семьи;
11.генной диагностикой предрасположенности к заболеваниям;
12.лечением у медицинского работника, состоящего в родственных отношениях с застрахованным лицом;
13.использованием гормональных препаратов с целью контрацепции, средств по контролю над рождаемостью;
14.приобретением очков, контактных линз или слуховых аппаратов;
15.приобретением и прокатом кондиционеров, увлажнителей воздуха, испарителей, тренажеров, спортивных снарядов или иного оборудования подобного рода, за исключением средств дополнительной реабилитации, если это прямо оговорено страховой медицинской программой;
16.медицинскими услугами или препаратами, не являющиеся необходимыми с точки зрения выставленного диагноза или лечения болезни, примененными по желанию застрахованного, а не по медицинским показаниям;
17.медицинскими услугами не соответствующими Клиническим протоколам диагностики и лечения заболеваний, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Беларусь, за исключением, когда договор страхования действует за пределами Республики Беларусь;
18.приобретением вне зависимости от целей применения травяных сборов, биологически активных добавок (БАД), гомеопатических средств, витаминов, витаминно-минеральных комплексов;
19.проведение повторных врачебных консультаций, обследований, с целью сбора мнений специалистов различных организаций, здравоохранения по желанию застрахованного лица.
20. обследованием с целью проведения МРЭК;
21. получением застрахованным лицом справок на ношение оружия, вождение автотранспорта и других справок, выдаваемых на основании приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Если иное прямо не оговорено страховой медицинской программой, не организуется предоставление медицинских услуг и не оплачиваются медицинские расходы, связанные с:
1.медикаментозным обеспечением, за исключением случаев стационарного лечения, предусмотренного страховой медицинской программой;
2.плановым терапевтическим и (или) хирургическим стоматологическим лечением, ортодонтическим лечением, профилактической гигиеной полости рта, за исключением случаев оказания экстренной стоматологической помощи при острых: пульпите, периодонтите, периостите, перикоронарите, остеомиелите;
3.санаторно-курортным лечением в условиях санатория;
4.реабилитационным лечением в условиях реабилитационного центра;
5.планированием семьи, беременностью (в том числе необходимое медицинское наблюдение в данный период), родами, а также их осложнениями;
6.плановой хирургической операцией глаза, в связи с катарактой, близорукостью, дальнозоркостью и астигматизмом;
7.оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе трансплантации, эндопротезирования, реконструктивного хирургического лечения, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи конкретного вида и объема, указанных в страховой медицинской программе;
8. обследованием нетрадиционными методами оказания медицинской помощи: биорезонансная диагностика, гемосканирование, иридодиагностика, метод Фолля, прикладная кинезиология, спектрально – динамический метод;
9. злокачественными новообразованиями, в том числе кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественными новообразованиями злокачественного течения и их осложнениями;
10.исправлением косметических дефектов лица, тела, конечностей;
11. удалением папиллом, бородавок, невусов, остроконечных кандиллом, контагиозных моллюсков, мозолей, атером, дерматофибром, липом, гемангиом, кератом, дискератозов, других доброкачественных новообразований кожи и подкожной клетчатки, кроме случаев наличия травмы и (или) острого воспалительного процесса;
12.психотерапевтическим лечением;
13. лечением нетрадиционными методами оказания медицинской помощи: гомеопатия, ароматерапия, апитерапия, талассотерапия, фитотерапия, фунготерапия, гирудотерапия, акупунктура, традиционная китайская медицина, акупрессура, аюрведа, биоэнергетика, литотерапия, мануальная терапия, мезотерапия, остеопатия, Су-Джок, тибетская медицина, шиацу;
14. обследованием и лечением, которое является экспериментальным или исследовательским;
15. мониторной очисткой кишечника, в т.ч. гидроколонотерапией;
16. приобретением супинаторов, вкладышей для коррекции стопы, костылей, бандажей, средств дополнительной реабилитации (тренажеры, спортивные снаряды);
17. обязательным медицинским осмотром с целью диагностирования имеющихся бессимптомных патологий;
18.системными заболеваниями соединительной ткани, в том числе ревматоидного артрита, болезни Бехтерева;
19.заболеваниями, передающимися половым путем и их осложнениями;
20.хирургическим лечением храпа, септопластикой, ринопластикой;
21.малыми оперативными вмешательствами, кроме диагностических;
22.склеротерапией вен, турбофлебодеструкцией, лигирование геммороидальных узлов, минифлебэктомией;
23.экстракорпоральными видами лечения, в том числе плазмоферезом (прямой абсорбции липопротеинов крови);
24.медикаментозное обеспечение с целью лечения застрахованного лица в связи с не страховыми случаями;
25.лечением в условиях дневного стационара;
26. зубопротезированием, имплантацией зубов;
27. хирургическим лечением вальгусной стопы;
28. полисомнографией;
29. общей магнитотерапией, баротерапией, криотерапией, озонотерапией, карбокситерапией, аутогемотерапией, БЛОК - терапией,ТЭС - терапией, тейпированием.
30. проведением профилактического мед.осмотра согласно Постановлению МЗ РБ от 28.04.2010 г. № 47;
31. проведением профилактической вакцинации.
Организация медицинского обслуживания:
1. В течение 15 рабочих дней после заключения договора страхования застрахованному лицу выдается карточка застрахованного лица с необходимой информацией.
2. При наступлении страхового случая (полученных в период страхования травм, перенесенных острых, хронических заболеваний) для получения медицинских услуг Застрахованное лицо обязано:
- позвонить по телефонам, указанным на карточке Застрахованного лица (тел. 8(0232)24-35-19, 8 044 542 42 91 vel, 8 033 336 24 11 мтс с 8.30-17.30 (понедельник-четверг), 8.30-16.15 (пятница)), а так же заявки принимаются в электронном виде на сайте: bgs.by. При необходимости неотложной (экстренной) медицинской помощи (в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время) обращаться в Ассистанс Белгосстраха по телефону: (+375 17) 395-48-90 (круглосуточно).
- сообщить следующее: ФИО, номер страхового полиса, контактный номер телефона, причину, по которой обращается (заболевание острое, хроническое в стадии ремиссии и т.д.), желаемые даты посещения медучреждений.
3.Заявки на медицинские услуги принимаются только от застрахованных лиц, заявки от третьих лиц не принимаются.
Заявка рассматривается 2-3 дня (за исключением экстренных случаев), после согласования с медицинскими учреждениями Застрахованному лицу перезвонит специалист Белгосстраха и сообщит дату и время записи на медицинскую услугу.
5. Специалист Белгосстраха имеет право потребовать предоставление любой медицинской документации для принятия решения о страховом случае. Медицинская документация, в том числе направление на диагностическое обследование, должна быть оформлена в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
6. При выявлении у застрахованного лица в период действия договора страхования заболевания, которое не является страховым случаем, ему оказываются медицинские услуги и оплачиваются медицинские расходы в соответствии с выбранной страховой медицинской программой до установления диагноза такого заболевания. При выявлении ИППП гинекологическое (урологическое) обслуживание приостанавливается до предоставления отрицательных анализов на ИППП.
7. При назначении диагностических лабораторных исследований, в т.ч. анализы на ИППП, застрахованному лицу необходимо обратиться за организацией медицинской помощи не позднее 30 календарных дней с даты получения рекомендаций.
8. В случае получения по настоящему договору медицинских и (или) иных услуг в объеме, превышающем размер установленных лимитов ответственности (в т.ч. по стоматологии и медикаментам), или не предусмотренных программой страхования, или в случае исключения страхователем застрахованного лица из списков, застрахованное лицо самостоятельно возмещает на основании счета медицинского учреждения последнему стоимость оказанных услуг, либо страховщику, в случае оплаты страховщиком в полном объеме счета медицинского учреждения.
9. При возникновении объективной причины непосещения согласованной медицинской услуги
в назначенное время, необходимо информировать страховщика, не мене, чем за сутки. При отсутствии уведомления о неявке, страховщик данную услугу, в оставшийся срок страхования, предоставлять не будет. При систематических нарушениях получения медицинских услуг, страховщик имеет право отказать в предоставлении последующих медицинских услуг до конца действия договора, без возврата страховой премии. (Согласно главе 6, п. 53 действующих правил страхования).
10. В исключительных случаях по согласованию со страховщиком, страхователь (застрахованное лицо) может самостоятельно оплатить медицинские расходы. Для принятия решения о страховой выплате, по расходам, оплаченным самостоятельно, застрахованное лицо должно в течение 10 рабочих дней после оплаты предоставить необходимый пакет документов, подтверждающих факт обращения за медицинской помощью и оплату медицинских услуг (оригинал чека и/или копию чека).
11. Договор страхования действует в пределах Республики Беларусь.
Данная программа является неотъемлемой частью договора по добровольному страхованию медицинских расходов.
Если в процессе работы со Страховщиком или с лечебным учреждением у Вас возникли замечания или предложения, для улучшения качества Вашего обслуживания, о них Вы можете сообщить в Белгосстрах по телефону 8-0232-24-33-17.
Согласовано:
Представитель страховщика: Страхователь:
Организации здравоохранения, осуществляющие оказание медицинской помощи:
| УЗ "Мозырская городская больница" | 247760 ул. Котловца, 14, г. Мозырь, Гомельская область |
| КУП «Мозырская городская поликлиника № 4» | |
| УЗ «Мозырская городская поликлиника» | |
| ООО «Белсоно» | Г. Гомель, ул. Б. Хмельницкого, 96. |
| УЗ «Гомельская центральная поликлиника» | г. Гомель, ул. Ландышева, 17 |
| Поликлиники г. Гомеля | г. Гомель |
| Районные больницы, поликлиники | В каждом районном центре |
| Государственное учреждение «Гомельский областной диагностический медико-генетический центр с консультацией «Брак и семья», | г. Гомель, ул. Кирова,57 |
| ГУ "РНПЦ радиационной медицины и экологии человека" | г. Гомель, ул. Ильича, 290 |
| Гомельская областная инфекционная клиническая больница | г. Гомель, ул. Федюнинского, 18 |
| Гомельская областная специализированная клиническая больница | г. Гомель, ул. Медицинская, 6 |
| Гомельский областной клинический кардиологический диспансер | г. Гомель, ул. Медицинская, 4 |
| Гомельская городская клиническая больница №2 | г. Гомель, ул. Медицинская, 7 |
| Гомельский областной клинический кожно-венерологический диспансер | г. Гомель, ул. Медицинская,10 |
| Гомельский областной клинический госпиталь ИОВ | г. Гомель, ул. Ильича,288 |
| ГУ «Гомельская областная туберкулезная клиническая больница» | г. Гомель, ул. Добрушская, 5 |
| ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №1» | г. Гомель, ул. Н. Дворникова, 80 |
| ГУЗ «Гомельская городская больница №4» | г. Гомель, р.п. Костюковка, ул. Беляева, 2 |
| ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» | г. Гомель, ул. Комисарова, 13 |
| ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница №3» | г. Гомель, ул. Ильича, 286 |
| ООО «Бизнес-идея» | Г. Гомель, ул. Международная, 35 |
| Медицинский центр ЧМУП “Женская клиника" | 246012, г. Гомель, проспект Октября, 205. |
| ЧМУП «Доктор Гален» | г. Гомель, ул. 30 лет БССР 1, офис 204 |
| ООО «Сальфирина» | г. Гомель, проспект Космонавтов, 61 «б» |
| ОДО "Семья и здоровье" в г. Гомеле, г. Жлобине | г. Гомель, ул. Кирова 29, г. Жлобин, ул. Карла Маркса, д. 39 |
| Гомельская областная клиническая поликлиника, больница | Г. Гомель, ул. Братьев Лизюковых, 5. |
| Другие государственные организации здравоохранения и коммерческие медицинские центры, с которыми Белгосстрахом заключены договора на обслуживание лиц, застрахованных по добровольному страхованию медицинских расходов (за исключением медучреждений г. Минска и Минской области, в том числе ИООО «Синэво» , ИУП «Синлаб-ЕМЛ», НЛ «Инвитро»). Организация медицинских услуг в МЦ «Полимед» г. Жлобин осуществляется только при отсутствии возможности организации услуги в других медицинских учреждениях. | |
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 116; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!