Й класс, 2-й класс, 3-й класс, 4-й класс;
Глава 5. ПЛАНИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ. В мыслях каждого врача стоматолога всегда доминируют два типа планов на будущее: -как сделать население страны свободным от зубных болезней, -как честно заработать для нормальной человеческой жизни. Для практической реализации этих мыслей необходимы планы действий (активностей). Успешными окажутся только те планы, в которых применены научно обоснованные методы планирования. Во многих цивилизованных странах, благодаря рациональному планированию, такие заболевания как кариес и осложнения кариеса исчезают. Населению этих стран обеспечено стоматологическое здоровье, а врачи-стоматологи, работая качественно, обеспечили себе достойную человека жизнь в материальном отношении. Существует мнение, что такое сочетание как здоровье людей и благополучие врачей встречается только в экономически развитых странах. Однако есть очень богатые государства, например Объединенные Эмираты, в которых вышеназванные сочетания не наблюдаются. Стоматолог скучает в частном кабинете, а кариозные зубы детей школьного возраста не лечатся из-за недостатка кадров. В данном случае очевидны пробелы научно обоснованного планирования. Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (1980), любая система стоматологической помощи в стране должна включать: -первичную профилактику, -систематическую стоматологическую помощь детям, -стоматологическую помощь взрослому населению по обращаемости, -подготовку персонала в адекватном количестве, качестве и видах для осуществления вышеназванных частей системы, -материальное и финансовое обеспечение компонентов системы, -оценку и мониторинг (информационную систему). Планирование первичной профилактики было изложено в предыдущей главе. Все остальные вопросы планирования компонентов систем стоматологической помощи рассматриваются ниже. Планирование систематической стоматологической помощи детям Очевидно, что самый эффективный метод вмешательства - это профилактика, благодаря которой такое заболевание как кариес зубов можно полностью предотвратить. На втором месте по важности и медицинской эффективности стоит раннее лечение, которое возможно и нужно проводить в детском возрасте. Лечить болезни зубов на поздних стадиях дорого и мало эффективно для сохранения здоровья людей. Протезирование является методом реабилитации. Большая нуждаемость населения в зубных протезах характеризует систему здравоохранения отрицательно. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует раннее лечение кариеса зубов и болезней периодонта у детей по системе систематического лечения. В Беларуси и странах бывшего СССР систематическое лечение детей осуществлялось в виде плановой санации. Большинство стоматологов понимают санацию как полное оздоровление ребенка. В связи с этим врач, пытаясь оздоровить каждого ребенка, тратит много времени на лечение временных зубов, осложнений кариеса и др. В итоге, времени на все и всех не хватает, простые случаи кариеса постоянных зубов превращаются в сложные и болезненные и еще больше увеличивают не только дефицит времени, но и материальные затраты. Международный опыт Согласно исследованиям, проведенным Международной федерацией стоматологов, наиболее показательным опытом эффективной организации стоматологической помощи детям является Датская система [ FDI , 1982]. Основные ее особенности следующие: программой лечебно-профилактической помощи охвачены все дети школьного возраста от 7 до 15 лет, родители которых согласились участвовать в коммунальной программе; лечебно-профилактические мероприятия детям проводятся бесплатно; наиболее важными компонентами программы являются: (а) ежегодный осмотр и лечение, (б) систематические профилактические мероприятия и (в) ежегодная оценка стоматологического статуса каждого ребенка и компьютерный анализ тенденций заболеваемости возрастных групп, районов проживания, школ и т.д.; адекватное обеспечение всех компонентов программы персоналом из расчета один стоматолог и 1.6 ставки помощников на примерно 500 детей; организация специальных стоматологических центров для осуществления лечебной помощи детям: 785 центров, оборудованных 2039 стоматологическими установками, на 689 тысяч детей; участие учителей школ и родителей школьников в программе воспитания здорового образа жизни, включая регулярную чистку зубов, а также обеспечение необходимыми средствами профилактики кариеса зубов, включая препараты фтора. Как известно, в Дании в 60-х годах была одна из самых высоких заболеваемость кариесом. За период с 1971 по 1987 год осуществления программы примерно в два раза улучшились основные показатели стоматологического статуса, такие как, интенсивность кариеса, процент пломбированных зубов, процент детей, свободных от кариозной болезни. По данным глобального банка стоматологического здоровья ВОЗ, в 1995 году Дания достигла самого низкого уровня интенсивности кариеса среди всех возрастных групп детей (КПУ в 12 лет 1.3 в 1994 г.) с тенденцией на дальнейшее снижение [ Marthaler et . al ., 1996]. Отрицательный опыт организации лечебно-профилактической помощи детям был характерен для большинства стран Восточной и Центральной Европы, положивших в основу систем только плановое лечение (так называемую санацию) или лечение по обращаемости без обязательных мер первичной профилактики и оценки уровня стоматологического здоровья детского населения. При анализе эффективности оздоровления школьников, участвовавших в таких программах, оказалось, что процент санаций все время увеличивался, а стоматологическое здоровье по международным показателям, таким как процент здоровых детей, средний КПУ зубов, количество удаленных зубов, количество здоровых секстантов и др. ухудшилось или не менялось в лучшую сторону. К сожалению, высоко эффективную систему лечебно-профилактической помощи детям, наблюдаемую в Дании, невозможно перенести в большинство стран СНГ, так как ее нельзя обеспечить ни профессионально (нет гигиенистов), ни материально. В то же время опыт показывает, что использование устаревших, мало эффективных методов санации является неприемлемым в свете задач реального оздоровления населения, очерченного в программных документах Всемирной Организации Здравоохранения. В сложившейся медико-социальной и экономической ситуации на примере Беларуси, с перспективой возможного медленного улучшения кадрового и материального положения стоматологии, логично и обосновано использовать одну из схем лечебно-профилактической помощи школьникам, рекомендованных ВОЗ (1980) и пригодных для любых ресурсовых условий. Для более полной ориентации организаторов стоматологической помощи, а также с учетом возможных различий экономической ситуации в отдельных областях, городах, районах, приводим варианты системы ВОЗ полностью: ТИПЫ ПРОГРАММ СИСТЕМАТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ШКОЛЬНИКАМ ( ВОЗ, 1980 ) Тип 1. Минимальный. 1.1 .С первого по пятый классы: лечение постоянных зубов по обращаемости и оказание неотложной помощи (удаление) при болезнях временных зубов. 1.2. Седьмой класс: вывод и лечение постоянных зубов у всех нуждающихся. Тип 2. Лимитированный. 2.1. Первый класс: лечение постоянных зубов у всех нуждающихся и оказания неотложной помощи (удаление) при болезнях временных зубов. 2.2. Со второго по пятый классы: лечение постоянных зубов по обращаемости и неотложная помощь (удаление) при болезнях временных зубов. 2.3. Седьмой класс: вызов и лечение постоянных зубов у всех нуждающихся. Тип 3. Вызов один раз в два года. 3.1. Первый класс: лечение всех нуждающихся. 3.2. Третий, пятый, седьмой классы: вызов и лечение всех нуждающихся. Тип 4. Вызов один раз в год. 4.1. Первый класс: лечение всех нуждающихся. 4.2. Все последующие классы: вызов один раз в год и лечение всех нуждающихся. Тип 5. Вызов два раза в год. 5.1. Первый класс: лечение всех нуждающихся. 5.2. Все последующие классы: вызов каждые 6 месяцев и лечение всех нуждающихся. Выбор программы профилактического лечения школьников следует делать на основе анализа существующих проблем санации детей школьного возраста, а также рекомендаций Всемирной Организации Здравоохранения. Возможно, что наиболее оптимальным методом эффективного оздоровления организованного контингента детей в сложившихся условиях республики может быть тип четвертый программы ВОЗ систематической стоматологической помощи: вызов один раз в год для планового проведения индивидуальной профилактики, включая контроль уровня гигиены рта, и лечения. Данный тип программы подходит также с учетом средней интенсивности кариеса зубов среди детей школьного возраста. Соответствующие расчеты показывают, что при качественном пломбировании кариозных зубов у первоклассников нуждаемость в лечении зубов на следующий год будет сравнительно небольшой: "К"=0.5-0.6, или примерно 50% детей. Их лечение следует обеспечить на следующий год. Согласно системе ВОЗ, в школах осуществляется выявление и лечение в первую очередь кариеса постоянных зубов. В отличие от плановой санации систематическое профилактическое лечение охватывает вначале первоклассников, ограничено только постоянными зубами и обязательно сопутствует первичной профилактике. При данной системе максимальный уровень оздоровления (санации) может быть, достигнут не ранее чем через 10 лет и он выражается не в процентах охвата санацией, а в проценте здоровых детей (кариозных зубов нет или запломбированы), которых должно быть не менее 80-85%. Профилактическая стоматологическая помощь 1000 школьникам (количество взято для удобства расчетов) организуется следующим образом. С 1 сентября не менее 50% рабочего времени стоматолог обследует, выявляет и лечит кариес постоянных зубов у школьников 1 класса. При средней интенсивности кариеса (КПУ 1.0) на его лечение у 100 первоклассников потребуется 50 часов или 17 рабочих дней по 3 часа. При КПУ 2.0 потребуется 34 3-часовых рабочих дня. Непосредственным результатом этой работы должны быть запломбированные до 100% кариозные постоянные зубы. Конечным результатом - не менее 85% пломб должны быть сохранены до окончания школы. Для гарантии качества работы врачу отпускается 30 минут на лечение 1 кариеса, используются только высококачественные пломбировочные материалы. По завершению этого этапа работы, остаток рабочего дня врача планируется для планового лечения других классов, лечения по обращаемости и первичной профилактики. При этом учащиеся 1-х классов могут обращаться для лечения временных зубов, а также постоянных, при множественном кариесе. На второй год работы, с 1 сентября врач осуществляет в первую очередь лечение постоянных зубов первоклассников. По завершению лечения детей I класса, врач осматривает всех школьников 2 класса и осуществляет лечение выявленных новых кариозных поражений постоянных зубов. Даже при высокой интенсивности кариеса максимально затраченное время на эту работу составит не более 20 рабочих дней по 3 часа. После завершения лечения постоянных зубов школьников 1 и 2 классов лечебно-профилактическая работа врача распространяется на остальных детей. В период школьных каникул врач осуществляет санацию детей в дошкольных учреждениях, уделяя максимальное внимание выявлению и лечению кариеса постоянных зубов у 5-6-летних детей. На третий год работы профилактическое лечение проводится в такой последовательности: 1-й класс, 2-й класс, 3-й класс; На четвертый год работы:
|
|
|
|
|
|
|
|
й класс, 2-й класс, 3-й класс, 4-й класс;
На десятый год работы:
1,2,3,4,5,6,7,8,9, 10 классы.
Через 10 лет метод профилактической стоматологической помощи полностью охватывает всех школьников. При этом примерно 80% детей не будут иметь нелеченный кариес в любое время в момент осмотра; в 10 раз уменьшится количество осложнений кариеса; в 100 раз уменьшится количество удаленных зубов.
Затраты времени врача на лечение зубов сократятся примерно в 3 раза, что позволит уделить внимание лечению болезней периодонта и провести первичную профилактику. Сократится потребность в пломбировочных материалах примерно в 2-3 раза за счет долговечности пломб.
СХЕМА ПРОГРАММЫ (тип 4 по ВОЗ СИСТЕМАТИЧЕСКОЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Школьные Время внедрения программы, годы
годы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 класс \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \
2 класс пно \ \ \ \ \ \ \ \ \ \
3 класс пно пно \ \ \ \ \ \ \ \ \
4 класс пно пно пно \ \ \ \ \ \ \ \
5 класс пно пно пно пно \ \ \ \ \ \ \
6 класс пно пно пно пно пно \ \ \ \ \ \
7 класс по по по по по по \ \ \ \ \
8 класс по по по по по по по \ \ \ \
9 класс по по по по по по по по \ \ \
10 класс о о о о о о о о о \ \
11 класс о о о о о о о о о о \
/ IIIIII / I - вызов, осмотр, лечение постоянных зубов, индивидуальная профилактика;
п - первичная профилактика;
н - неотложная помощь (удаление) при болезнях временных зубов;
о - лечение постоянных зубов по обращаемости.
Логично предположить, что идеальной системой организации стоматологической помощи взрослому населению была бы схема, предложенная ВОЗ для детей, то есть систематическое профилактическое лечение. Однако опыта практической реализации такой идеи в мире нет. Надо отдать должное государственной системе стоматологической помощи в СССР, в планах которой были провозглашены всеобщая диспансеризация, максимальная санация, санация рабочих на предприятиях и др. Однако эти хорошие программы, к сожалению, на практике были не реализованы из-за дефицита кадров и/или недостаточного финансового обеспечения.
Учитывая мировой опыт, ВОЗ рекомендует организовать стоматологическую помощь взрослому населению по обращаемости, т.е. не вызывая пациента, как при систематическом лечении школьников, а предложить соответствующие лечебно-профилактические мероприятия пациенту, когда он обратится.
Планирование стоматологической помощи населению по обращаемости
Принципы планирования этого вида стоматологической службы в любой системе здравоохранения точно такие же, как при планировании профилактики или лечения детей школьного возраста:
- на основе ситуационного анализа формулируются измеримые задачи стоматологической помощи населению по обращаемости;
- кадровое и финансовое обеспечение,
- мониторинг.
По опыту многих стран в мире с разными системами здравоохранения, единственной измеримой целью стоматологической помощи по обращаемости может быть процент населения, обратившегося за стоматологической помощью.
В рамках этой цели важную роль играют такие факторы, как виды и объем стоматологической помощи, а также типы персонала, осуществляющего стоматологическую помощь населению.
С учетом указанных факторов, а также демографических особенностей и уровня заболеваемости целесообразно поставить различные цели для разных групп населения, например, для городского и сельского населения. Со временем, при изменении условий, цели могут быть пересмотрены.
Кроме названных факторов при планировании целей стоматологической помощи по обращаемости необходимо иметь базовые данные об этом виде помощи, хотя получение точных данных практически невозможно. ВОЗ рекомендует использовать метод опроса населения для 1 ориентировочного определения процента людей, обратившихся за стоматологической помощью. Менее точные, но более доступны статистические отчеты врачей или учреждений: сколько было посещений за ,%) год.
На основе этих данных можно вычислить количество и тип персонала, необходимого для эффективного удовлетворения нужд обратившихся за стоматологической помощью.
Формула для расчетов:
Количество профессионалов для определенного ( вида \ видов) лечения = вид лечения х время процедуры х число обратившихся пациентов / время работы врача за год.
Суммированием всех видов персонала определяют общее их число, необходимое для функционирования системы.
Планировать количество посещений (по обращаемости) на перспективу очень трудно. Посещаемость может быть очень высокой, если проводятся индивидуальные профилактические мероприятия, однако для этого необходима большая мотивация населения.
Обычно посещаемость населения низкая. В среднем, по высокоразвитым странам в мире она определяется на уровне 40-50% взрослого населения. В развивающихся странах процент обратившихся за стоматологической помощью очень низкий, в среднем 5% населения.
В планах развития коммунальной стоматологии при базовой низкой обращаемости населения следует постепенно увеличивать процент обращений. Однако следует взвешивать кадровые и финансовые возможности.
Увеличивать обращаемость более 50% кажется по опыту многих стран нецелесообразно и в большинстве случаев нет необходимости. Надо улучшать структуру или виды помощи, а также качество стоматологического лечения.
Интересная ситуация сложилась в странах СНГ. В большинстве республик, по данным публикаций и отчетов, обращаемость населения за стоматологической помощью на 10-15 % выше средних значений, чем в индустриализованных странах, а в больших городах, таких, как Москва, Санкт-Петербург и др., достигает 75-80 %. В Минске в 1995 г. обратились за помощью 75 % взрослого населения, по Республике Беларусь в 1995 г. - 60 % населения.
При анализе положительных сторон таких статистических данных (т.е. высокая обращаемость) следует изучить не обусловлена ли высокая обращаемость высокой заболеваемостью и неудовлетворительным качеством лечения.
Планирование подготовки персонала
Всемирная Организация Здравоохранения опубликовала несколько фундаментальных документов о планировании стоматологического персонала. Ниже приведены только самые общие сведения, необходимые для каждого образованного врача-стоматолога, работающего в государственном ЛПУ или частном кабинете.
Следует всегда помнить, что подготовка персонала - это интегральная часть системы здравоохранения (рис. 5.2).
Рис. 5.2. Схема подготовки персонала в системе здравоохранения
Персонал здравоохранения
Система Система
здравоохранения подготовки кадров
Планирование
здравоохранения
Планирование Подготовка
персонала персонала
Использование
персонала
WHO 76542
Этапы планирования персонала:
- Проведение ситуационного анализа
- Определение измеримых целей стоматологического здоровья
- Определение общего количества персонала, необходимого для достижения поставленных целей здоровья
- Распределение персонала по типам: стоматолог, гигиенист, зубной техник и др.
- Определение видов и объема работы, которую можно выполнить уже существующим персоналом в системе здравоохранения, а также с учетом текущей подготовки персонала
- Пересмотр и адаптация целей стоматологического здоровья в связи с имеющимся персоналом и реальной перспективой подготовки
- Пересмотр первоначальных расчетов общей потребности персонала в связи с новыми целями стоматологического здоровья
Указанные этапы планирования могут повторяться несколько раз, пока не будет достигнуто полное согласование целей здоровья с экономическими возможностями и кадровым обеспечением.
Общие принципы определения общего количества и видов персонала
Этап первый - использование данных ситуационного анализа
Ситуационным анализом установлено (примеры): средний уровень интенсивности кариеса зубов; посещаемость 60% населения в год; на 1000 посещений:
-пломбирование зубов по поводу кариеса - 600;
- эндодонтическое лечение - 150;
- удаление зубного камня - 10;
- удаление зуба - 140;
- ортопедическое лечение - 50;
- другие (заболевание слизистой оболочки рта, травмы) – 50
Этап второй - определение задач системы
Задачи:
(1) Первичная профилактика. О планировании персонала для профилактики уже были приведены примеры в предыдущей главе.
(2) Систематическое лечение школьников. Для реализации плана, приведенного в разделе "Систематическое лечение", по рекомендации ВОЗ необходим 1 стоматолог на 2-6 тыс. детей, в зависимости от интенсивности кариеса зубов. В условиях Беларуси - 1 на 3-4 тыс.
(3) Лечение населения по обращаемости. Необходимо поддерживать на уровне 60-65%.
Этап третий - расчеты времени на лечение
Лечебные процедуры и время Персонал
Пломбирование процедуры – 30 мин Стоматолог или зубной врач
Эндодонтия – 45 мин х 2 Стоматолог или эндодонтист
Удаление зуба – 15 мин Стоматолог
Ортопедическое лечение – 60 мин х 2 Стоматолог
Удаление зубного камня – 40 мин Гигиенист
Другие – 30 мин
Этап четвертый - определение общего количества персонала
Для расчетов общей потребности персонала необходимо время, затрачиваемое на лечебные процедуры (ЛП), умножить на количество пациентов, а затем вычислить примерное время и разделить на рабочее время одного профессионала (по нормам ВОЗ 1750 часов в год).
Общее количество персонала = Сумма [ЛП (мин) х n пациентов] / 1750 часов
Следующим этапом расчетов персонала является определение количества разных видов персонала: врачи, помощники врача, гигиенисты, медицинские сестры и др.
Нормативы обеспечения персоналом, рекомендованные ВОЗ:
На 1 стоматолога должно быть 2 медсестры (1 ассистент стоматолога и 1 гигиенист) и 2 зубных техника.
Большой, экономически неоправданной ошибкой в планировании кадров в республиках бывшего СССР было стремление подготовить профессионалов с высшим образованием для всех видов стоматологической помощи, включая профилактику. В результате стоматолог часто выполняет роль среднего медработника. Соотношение врачей и медсестер в Беларуси примерно 4:1.
Другой не менее серьезной проблемой в подготовке кадров является их специализация на уровне додипломного обучения, то есть студентов. Поэтому в системе работают терапевты-стоматологи, хирурги- стоматологи, ортопеды-стоматологи, детские стоматологи и др. ВОЗ рекомендует врача-стоматолога широкого профиля, а также адекватное число среднего персонала и вовлечение в систему нестоматологического персонала, чтобы стоматологическая помощь была организована по типу первичной медико-санитарной помощи населению.
При такой организации помощи можно добиться максимальных успехов в обеспечении здоровья населения.
Модель стоматологического персонала по ВОЗ, 1983
Персонал первичной медико-санитарной помощи **********************
Средний медперсонал (гигиенист, помощник стоматолога) **************
Врач-стоматолог, специалист *******
Учебные программы
Учебные программы (курикулум) для стоматологического персонала должны отвечать задачам здравоохранения и постоянно совершенствоваться.
В самих учебных программах должны быть конечные цели обучения или так называемая квалификационная характеристика.
Постдипломное обучение
Среди разных схем постдипломного обучения в мире ВОЗ поддерживает постоянное усовершенствование. Оно может быть в форме краткосрочных тематических лекционных и/или практических курсов, чтения специальной литературы и др.
Материальное и финансовое обеспечение стоматологической помощи населению
В разделе "Планирование профилактики" были приведены примеры стоимости ряда методов коммунальной профилактики, на основании чего можно рассчитать стоимость программы любого уровня, от отдельного кабинета до республики. Необходимо выделить соответствующий бюджет на программу, иначе она будет не выполнена. Источники финансирования могут быть разные:
-государство
- страхование
- личные средства
В большинстве стран мира программа профилактики финансируется государством.
Программы систематического лечения детей школьного возраста в большинстве стран входят в профилактику и, соответственно, финансируются государством. Однако есть и иные схемы. Важно точно подсчитать, сколько стоит такая программа, и указать источник средств.
Стоматологическая помощь населению по обращаемости во всех странах, за исключением стран СНГ, оказывается за счет личных средств пациентов. В ряде стран существуют системы страховок или возврата денег за лечение. Однако сумма возврата денег пациенту на производстве лимитирована. Например, в Швейцарии сотрудникам штаб-квартиры ВОЗ компенсируют затраты на ортопедическое лечение в размере 90 долл. США в год. Протез может стоить от 500 до 10 тыс. дол. США.
На основании международных исследований эффективности систем здравоохранения в 20 странах ВОЗ признала, что экономические рычаги (т.е. когда лечение оплачивается из личных средств пациента) способствуют переориентации системы здравоохранения от лечебной к профилактической.
Чтобы остановить ухудшение стоматологического здоровья населения необходимо:
1. изменить ориентацию стоматолога от лечебной к профилактической;
2. развеять устоявшееся убеждение пациента о неизбежной порче и утере зубов с возрастом.
Мониторинг
Самым ярким примером мониторинга системы стоматологической помощи населению является Глобальный банк данных орального здоровья ( GODB ) Всемирной Организации Здравоохранения. Данные GODB уже приводились во второй главе.
Могут быть использованы любые другие методы мониторинга, лишь бы было возможным достижение цели мониторинга:
Сравнить результаты системы с поставленными измеримыми задачами.
К сожалению, в странах СНГ мониторинг в виде ежедневных отчетов врачей, ежегодных отчетов поликлиник и главных специалистов не отражают тенденций стоматологического здоровья населения в категориях, сравнимых на международном уровне.
Согласно рекомендациям ВОЗ, мониторинг должен включать:
Данные о заболеваемости населения
-КПУ зубов
- CPITN
-процент здоровых детей
-другие (см. главу 6.)
В Республике Беларусь разработана и внедряется информационная система в стоматологии, в которой использованы критерии здоровья, рекомендованные ВОЗ, и которая позволяет сравнивать качество стоматологической помощи населению с другими странами мира (см. следующую главу).
ЛИ ТЕ РА ТУ РА
1. Planning Oral Health Services. WHO OP53, World Health Organization, Geneva, 1980,49 р.
2. Леус П.А. Качественные показатели стоматологической помощи населению г. Минска//Здравоохранение.- 1991.- N П.-С. 43-45.
3. Леус П.А. Проблемы развития стоматологической помощи населению Республики Беларусь //Здравоохранение.- 1996.- N 7.- С. 3-5.
4. Леус П.А. Профилактика осложнение кариеса зубов у детей и подростков (метод систематического лечения) //Кариес зубов и его осложнения. Ижевск, 1988. С. 73-74.
5. Пахомов Г.Н. Основы организации стоматологической помощи населению. М., 1983. 250 с.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!