Оценка результатов супружеской секс-терапии
В начале книги мы разбирали вопросы нормы в сексологии, стратегии и тактики терапии сексуальных расстройств, целей, стоящих перед врачами и перед пациентами (отдельно – учитывая их нередкое несовпадение), поскольку они тесно связаны с оценкой результатов проводимого лечения.
Всё это необходимо для последующей оценки результатов секс-терапии, поскольку объективные показатели в данном случае сомнительны, а большее внимание сами пациенты обращают на изменение неких индивидуальных моментов собственного бытия и отношений с партнёром. Причем, критерии их оценки могут никак не декларироваться в начале курса, могут быть отличными от декларируемых, противоположными декларируемым, или вообще за рамками медицинских показателей. Таким образом, пациенты субъективно воплощают объективные изменения, которые происходят с ними и с парой в процессе секс-терапии, демонстрируя взаимозаменяемость запросов, гибкость психики и пластичность взаимоотношений с постоянным партнёром.
Что же является показателем эффективности секс-терапии? Можно ли эффективность оценивать некими стандартизованными инструментами, типа опросников или тестов? Должны ли количественные показатели быть более приоритетными, чем качественные или наоборот? Каково должно быть соотношение тех и других? Необходимо ли строить систему оценки эффективности лечения на сообщениях о появлении комфортности секса и повышении качества супружеских отношений или на количественном выражении длительности периода фрикций и частоты оргазма у женщины?
|
|
|
Судить об успехе или неуспехе лечения – дело чрезвычайно трудное, хотя бы потому, что оценка носит и объективный, и субъективный характер, а оценивают результаты, как минимум, три участника – пациент, его партнёрша/партнёр и сексолог. В ряде случаях результаты, оцениваемые врачом, как неудачные или малорезультативные, пациенты расценивают как положительные. В других случаях врач констатирует значительное улучшение объективных показателей полового контакта, но супруги не видят улучшения их интимной ситуации. Нередко расходятся оценки обоих супругов. При этом невозможно расценивать любую точку зрения как правильную или неправильную – критерии оценки, как и субъективизм восприятия позволяют считать их все верными или неверными.
Metz, M., & McCarthy, B. [45] считают, что результатом лечения должно быть достижение «хорошего секса» в чисто субъективных понятиях данной супружеской пары. Таким образом, они признают, что секс – не необходимость брака, а одна из игр супругов, течение и результаты которой изменчивы и могут абсолютно не зависеть от объективных показателей каждого из партнёров. В эффективном случае пациенты достигают большего процента удовлетворяющих их интимных отношений, а также повышение качества жизни, используя самые эффективные и менее дорогие средства, а не некий заранее оговоренный набор объективных сексуальных подходов.
|
|
|
В некоторых случаях существует риск конфликта между пациентом и врачом, основанный на изменении цели у обоих или одного супруга и настойчивым следованием сексолога изначально выработанному (и совершенно объективному!) плану лечения.
Вероятно, можно установить определённую градацию эффективности/неэффективности секс-терапии:
1. Достижение цели, заявленной пациентом/парой, сохраняющееся в долгосрочном катамнезе.
2. Достижение цели, скорректированной врачом, сохраняющееся в долгосрочном катамнезе.
3. Достижение цели, заявленной пациентом/парой, сохраняющееся в краткосрочном катамнезе.
4. Достижение цели, скорректированной врачом, сохраняющееся в краткосрочном катамнезе.
5. Частичное достижение цели, поставленной пациентом/парой.
6. Частичное достижение цели, скоррегированной врачом.
7. Недостижение цели, заявленной пациентом/парой.
|
|
|
8. Недостижение цели, скоррегированной врачом.
9. Прерывание терапии до достижения результата.
Столь подробная градация зависит от уже упоминавшегося разночтения в постановке цели терапии: пациент, как правило, симптоматически ориентирован, а врач решает стратегическую задачу, связанную с коррекцией причины происходящего.
Поскольку сексуальные расстройства не являются витальными, оценка состояния самого пациента или супружеской пары, как правило, во многом субъективна – либо субъективна полностью, без оценки объективных результатов.
Объективные изменения (или отсутствие изменений) могут оказаться незначимыми для пациента, или для его партнёра (партнёрши), либо для пары, как таковой.
С другой стороны, не редкость, когда результаты, оцениваемые врачами как неудачные, пациенты считают позитивными.
Наконец, супруги могут расходиться в оценке результатов лечения: то, что один расценивает как положительные изменения, второй считает неэффективным или даже считает ведущим к ухудшению состояния секса или отношений в паре. Во всех подобных ситуация невозможно говорить об объективной «правильности» или «неправильности» той или иной точки зрения.
|
|
|
Иногда, несмотря на прохождения курса секс-терапии отношения в семье заканчиваются разводом. При этом катамнестические исследования показывают, что один из бывших супругов или оба супруга достигают вполне удовлетворяющих их интимных отношений в новой паре, с новыми партнёрами. Порой объективно отношения в новом браке могут быть хуже, чем в первом, но субъективно расцениваются (на момент обследования) как позитивные. (Althof S. E. & al. [31]).
В свете сказанного, основной вопрос, касающийся оценки результатов секс-терапии, напрямую зависит от той цели, которая была поставлена перед началом курса.
Цель секс-терапии должна быть изначально достижимой – с учетом запросов пациента, объективной картины его физического и психического состояния (с точки зрения врача), отношения и участия партнёра (партнёрши) пациента, семейной расстановки, изменения взаимоотношений супругов при достижении и при недостижении цели.
В то же время, необходимо постоянно иметь в виду вероятность, возможность, а то и желаемость изменения цели в процессе терапии, то есть, корректировать цели в процессе лечения по результатам общения с обоими партнёрами.
Кроме того, следует различать непосредственные, среднесрочные и долгосрочные результаты, а также достижение непланируемого результата.
Для большинства постоянных пар, проходящих курс секс-терапии (то есть, не имеющих противопоказаний в виде наличия семейно-сексуальной дисгармонии) рекомендации врача, а также их осуществление оказываются позитивной эмоционально-стрессовой ситуацией, в которой оживают или впервые образуются интимные душевные связи, пробуждаются забытые или непривычные чувства по отношению к партнёру, происходит переоценка отношений и собственной значимости в паре или даже в мире и т. д. Поэтому непосредственно после окончания программы большинство партнёров находятся в состоянии, которое можно сравнить с первой влюблённостью.
Однако, дальнейшие события могут развиваться по-разному. В зависимости от стойкости достигнутых физических изменений (в виде удлинения времени периода фрикций, улучшении адекватной эрекции, облегчения достижения оргазма и т. д.), а в еще больше мере – изменения распределения семейных и сексуальных ролей, супружеского стиля, – оценка полученных результатов в паре будет и далее расцениваться как положительная или претерпевать изменения.
В первую очередь, это проявляется в тех случаях, когда кто-то из партнёров (или оба партнёра) пытались достичь определённых несексуальных результатов через изменение интимных отношений. Несостоятельность наивных или глубоко осмысленных замыслов – от «вылечу ускоренное семяизвержение – и жена станет мне покорна» до «пробуждение оргазма у жены поможет нам подняться на новую ступень отношений» отказывается проявленной на пике ожиданий, что резко снижает ценность полученных знаний и умений, дезориентирует супругов в плане дальнейшего развития отношений и, в конечном итоге, приводит к негативной оценке прошедшего курса.
Подобные закономерности были отмечены еще Мастерсом и Джонсон, некоторые из пациентов которых, в процессе годового катамнестического исследования заявляли: «Мы научились некоторым трюкам в постели, но не стали от этого ближе друг другу».
Таким образом, чисто техническое просвещение или обучение большинством супружеских пар воспринимается сдержанно и не является обязательным компонентом результативности курса секс-терапии. Эта закономерность секс-терапии, как обособленного лечения сексуального расстройства, отмечается с самого начала развития этого направления в сексологии.
Расширение рамок секс-терапии, введение в неё полноценной семейной терапии, индивидуальной работы с каждым из супругов, коррекция запросов со стороны врача резко повышают вероятность более стойкого изменения функционирования пары и достижения долгосрочного положительного эффекта секс-терапии.
Выход секс-терапии за рамки функционального тренинга по поведению в постели, сочетание её с глубинными психологическими исследованиями и воздействиями во многих случаях приводит к тому, что стереотипный классический 4–6 недельный курс превращается в затяжной и сложный процесс, результаты которого могут быть весьма скромными.
Наконец, открытым остаётся вопрос о парах, которые прервали курс секс-терапии, задолго до того, как они могли бы получить положительные результаты. Расценивать ли эти случаи как неудачные или воспринимать их как естественный отсев по причинам, не относящимся к сексуальным проблемам? Попытки опроса таких пар обычно демонстрируют неготовность хотя бы одного из супругов к изменениям или даже негативное отношение к возможным подвижкам как в интимных, так и в общих отношениях.
Мы специально не приводим процентное деление эффективности секс-терапии: различия обследованных групп, разночтения в критериях оценки эффективности, отличия в трактовке самого понятия эффективности не позволяют сравнивать данных многих авторов, берущих на себя подобный труд.
Можно лишь констатировать, что разброс показателей колеблется в пределах от 20 до 85 %, что не позволяет считать объективным ни один из показателей.
Что касается среднесрочной и долгосрочной эффективности, то эти показатели кажутся нам достаточно условными, поскольку естественные изменения отношений в паре и сексуальности каждого из супругов в общей популяции не позволяет делать прогнозы о стабильности супружества в подавляющем большинстве случаев.
Таким образом, мы считаем, что большое количество значимых факторов оценки не позволяют говорить о результативности супружеской секс-терапии в статистическом плане. Оценка должна касаться каждого случая в отдельности, а также каждого из супругов и пары, как таковой. Как выразилась Сандра Лейблум (Leiblum, S. R., Pervin, L. [42]) «важно быть удачным так же, как и хорошим».
Заключение
Терапия сексуальных расстройств в последние годы всё больше включает в себя фармакологический подход, основанный на выражено агрессивном взгляде на сексуальную функцию, как на биологическое проявление жизнедеятельности человека. Появление внутрикавернозных инъекций, препаратов ингибиторов фосфодиэстеразы-5, поиски «женской Виагры» символизируют антигуманистическое направление в медицине, отрыв сексуальности от личности человека, исключение значимости парного характера сексуальной функции из причины и/или отягчающих (или компенсирующих) факторов проявления нарушений в интимной жизни.
В отличие от фармакологического подхода, принципы и подходы секс-терапии не изменились существенно за последние десятилетия.
Сексуальное просвещение, сексуальное образование, познавательно-поведенческие изменения в партнёрской практике, коррекция коммуникативных проблем в паре, исключение обязательности тех или иных сексуальных проявлений, индивидуальная работа по преодолению прошлых психологических травмирующих событий, развитие чувственности и чувствительности при общении с партнёром, выработка технических навыков общения, терапия неврозов, тревожных состояний, депрессии – все эти элементы всё так же входят в арсенал сексолога, как и 50 лет назад.
Секс-терапия, в отличие от фармакологического подхода, несомненно, требует от врача большего объема знаний, нередко далеко выходящих за рамки медицины, а также и многих медицинских дисциплин, формируя междисциплинарный подход, отражающих многогранность обеспечения сексуальной функции – уникальной стороны человеческого бытия, единственной парной функции, к тому же не имеющей постоянной системы для своего осуществления.
Необходимость творческого и гибкого подхода к каждому отдельному случаю, сочетание биологических и социальных причин практически у каждого пациента, необходимость работы со вторым партнёром, который может одновременно быть и провоцирующим фактором существующего расстройства, и со-терапевтом, изменяющим ситуацию к лучшему – требуют от сексолога постоянного контроля происходящего с парой, умения диагностировать малейшие отклонения от оптимального терапевтического процесса. Секс-терапия – лечение на грани искусства, процесс, искусственно сформированного для данной пары подобия психо-сексуального развития одного или обоих супругов.
Вероятно, секс-терапия никогда не станет орудием массового лечения, но результаты, достигаемые в результате не столь долгого воздействия, как правило, настолько впечатляющи, что потребность в этом виде сексологической деятельности будет только расти. Увеличение коммуникации пары, сотрудничество и эмоциональная близость, появляющиеся в результате работы сексолога, повышают уровень жизни как сексологических больных, так и практически здоровых людей, что делает секс-терапию предметом не только медицины, но и социального влияния.
Основная литература
1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10. В 3-х томах. Том 1 (части 1, 2); Том 2.; Том 3. Издательство: Медицина 2003, 2432 с.
2. Санитарное просвещение и лечебная работа в области сексологии: подготовка профессиональных кадров здравоохранения. Доклад совещания ВОЗ. Серия технических докладов № 572. ВОЗ, Женева, 1977, 39 с.
3. Агарков С. Т. Супружеская дезадаптация. Едиториал УРСС. 2004. 256 с.
4. Аркус М. Л., Кибрик Н. Д., Прокопенко Ю. П. Психотерапевтические методики терапии обсессивно-фобических расстройств сексуального содержания. В кн.: XV съезд психиатров России 9—12.11.2010 (материалы съезда). М., 2010, с. 352.
5. Общая сексопатология. Руководство для врачей. П/ред. Васильченко Г. С. М., Мед., 1977. 488 с.
6. Дерягин Г. Б. Криминальная сексология: курс лекций. – М.: Щит-М, 2008. – 552 с.
7. Екимов М. В. Психотерапия оргазмической дисфункции: Учебное пособие. Санкт-Петербург: СПбМАПО; 1999.
8. Имелинский К. Сексология и сексопатология. М., Мед., 1986, 424 с.
9. Жарков Ю. Н. Секс-терапевтическая практика. Вып. 1. М. Фиреро, 1993. 51 с.
10. Каплан Х. С. Сексуальная терапия. Класс. Иллюстрированное руководство. 2001. 160 с.
11. Кибрик Н. Д., Аркус М. Л. Прокопенко Ю. П. Лечение обсессивно-фобических расстройств сексуального содержания. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2011. – № 2. – С. 89–92.
12. Кочарян Г. С. Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин и его лечение. Харьков, основа, 1995, – 279 с.
13. Кочарян Г. С. Гипносуггестивная терапия. В кн.: Кочарян Г. С, Кочарян А. С. Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. М: Медицина; 1994:47–66.
14. Кон И. С. Социология личности. М., «Политиздат», 1967, 383 с.
15. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. М., Медицина, 1991. 336 с.
16. Кришталь В. В. Сексуальная гармония супружеской пары. СП «Интербук», 1990. (Серия «Семья и супружеская гармония»). 128 с.
17. Кришталь В. В. Психодиагностика и психотерапевтическая коррекция сексуальной дисгармонии супружеской пары: [Учеб. пособие]. – М. ЦОЛИУВ, 1985. – 138 с.
18. Лазарус А. Мысленным взором. Образы как средство психотерапии. «Класс» 2000. 144 с.
19. Либих С. С. Сексуальная гармония. Таллинн 1990, 64 с.
20. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. – М.: «МЕДпресс-информ», 1998. 432 с.
21. Обуховский К. Психология влечений человека. М., Прогресс. 1971. 247 с.
22. Приказ Минздрава СССР от 15.03.1990 N 110 «О внесении изменений в инструктивно-методические указания по аттестации врачей-специалистов и перечень соответствия врачебных специальностей врачебным должностям для аттестации» (вместе с «Инструктивно-методическими указаниями по аттестации врачей-сексопатологов»).
23. Приказ МЗ СССР № 337 от 27.08.1999 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» (Приложение 2. Перечень соответствия врачебных и провизорских специальностей должностям специалистов).
24. Кибрик Н. Д. Прокопенко Ю. П. Восточные методы в психотерапии семейно-сексуальных дисгармоний // Методические рекомендации. М. – 2008. – 40 с.
25. Прокопенко Ю. П. Сокровенный массаж. М., Старклайт, 2008. 240 с.
26. Лев-Старович З. Секс в культурах мира. Из-во Мысль, 1991. 256 с.
27. Шнабль З. Мужчина и женщина. Интимные отношения. Штиинца. 1990. 256 с.
28. Ткаченко А. А. Границы сексуальной нормы и современные классификации нарушений психосексуальных ориентаций // Аномальное сексуальное поведение / Под редакцией А. А. Ткаченко. М., 1997.
29. Ягнюк К. В. Природа эмпатии и ее роль в психотерапии. Журнал практической психологии и психоанализа, № 1 март 2003 г.
30. Ackerman N. Expanding Theory & Practice in Family Therapy Hardcover. Family service Association of America (1971)
31. Althof S. E. & al. Male and Female Sexual Dysfunction. Mosby, 2004. 312 p.
32. Annon J. S. Behavioural Treatment of Sexual Problems: Brief Therapy. Joanna Cotler Books,1977. 166 р.
33. Barbach, L. G. Group treatment of preorgasmic women. Journal of Sex and Marital Therapy, 1974, 1, 139—145
34. Basson, R. Women’s sexual desire – disordered or misunderstood? Journal of Sex and Marital Therapy, 2002, 28S, р. 17–28.
35 Chivers, M. L., & Bailey, J. M. A sex difference in features that elicit genital response. Biological Psychology, 2005, 70, 115–120.
36 Hill, C. A., & Preston, L. Individual differences in the experience of sexual motivation: Theory and measurement of dispositional sexual motives. Journal of Sexual Research, 1996, 33 (1), 27–45.
37 Kinsey A. C., Pomeroy W. B., Martin C. E., Sexual Behavior in the Human Male, Philadelphia, PA: W. B. Saunders, 1948
38 Kinsey A. C., Pomeroy W. B., Martin C. E., Gebhard P. H. Sexual Behavior in the Human Female. Philadelphia, PA: W. B. Saunders, 1953
39 Krafft-Ebing R. Psychopathia sexualis. Stuttgart, 1886 (12-te Auflage -1903)
40 Lallemand С. F. Des pertes seminales involontaires. Paris, 1836 (vol. 1) -1842 (vol. III).
41. Leiblum, S. R. Principles and Practice of Sex Therapy, Fourth Edition, Chapter 1: Sex Therapy Today, Current Issues and Future Perspectives. New York: Guilford Press. 2007. 561 р.
42. Leiblum, S. R., & Pervin, L. Introduction. In S. R. Leiblum & L. Pervin (Eds.), Principles and practice of sex therapy (1st ed.). New York: Guilford Press. 1980.
43. Masters, W., & Johnson, V. Human sexual response. Boston: Little, Brown. 1966
44. Masters, W., & Johnson, V. Human sexual inadequacy. Boston: Little, Brown. 1970
45. Metz, M., & McCarthy, B. Coping with erectile dysfunction: How to regain confidence and enjoy great sex. Oakland, CA: New Harbinger. 2004
46. Montorsi, F. Prevalence of premature ejaculation: A global and regional perspective. Journal of Sexual Medicine Supplement, 2005, 2, 96—102.
47. Moynihan, R., Health, I., Henry, D., & Gotzsche, P. Selling sickness: The pharmaceutical industry and disease mongering. British Medical Journal, 2002, 324, 886–891.
48. O’Hanlon P. H., O’Hanlon В. Rewriting Love Stories: Brief Marital Therapy. W. W. Norton & Company, 1994. 192 р.
49. Orlowsky P. Die Impotenz des Mannes. Вюрцбург, второе изд., 1909, 207 с.
50. Schmitt, D. Universal sex differences in the desire for sexual variety: Tests from 52 nations, 6 continents and 13 islands. Journal of Personality and Social Psychology, 2003, 85 (1), 85—101.
51. Sandler J., Dare Ch., Holder А. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса: Пер. с англ. Воронеж: НПО «МОДЕК»; 1993.
52. Shainess, N. Sweet Suffering, Woman as Victim. The Bobbs-Merrill Company 1985. 263 p.
53. Szasz T. S. Sex by Prescription. Anchor Books, 1980, 192 p.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 237; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!