Секс-терапия с суррогатным партнёром
Суррогатный партнёр (партнёрша) предлагается одиноким пациентам обоего пола для отработки как технических приёмов поведения на различных стадиях личных, эротических, сексуальных отношений, так и для проработки эмоциональной составляющей интимного процесса. Возможность перенять опыт напрямую, из рук специалиста для многих пациентов оказывается основанием для прорыва в собственных отношениях. В то же время, метод имеет множество этических ограничений, в некоторых странах расценивается как занятие проституцией. Однако, существует и добровольная организация таких специалистов – Американская ассоциация секс-педагогов, секс-консультантов и секс-терапевтов (American Association of Sex Educators, Counselors and Therapists), которая осуществляет лицензирование, обучение, сопровождение и защиту секс-терапевтов в США и Канаде.
Стратегия и тактика терапии сексуальных дисфункций
В широком смысле стратегия и тактика – это комплекс интеллектуальных усилий, оптимизирующих достижение определенных целей.
Стратегия – общий, недетализированный план какой-либо деятельности, охватывающий длительный период времени, то есть способ достижения сложной цели. Стратегия, как способ действий, необходима, когда для прямого достижения основной цели недостаточно наличных ресурсов. Задачей стратегии является эффективное использование наличных ресурсов для достижения основной цели.
|
|
|
Тактика является инструментом реализации стратегии и подчинена основной цели стратегии. Стратегия достигает основной цели через решение промежуточных тактических задач.
Таким образом, разница между стратегией и тактикой проявляется в масштабах деятельности и временных интервалах, которыми они оперируют.
Однако, что именно считать стратегией, а что тактикой в том или ином случае? Где заканчивается стратегия и начинается тактика? По сути, это двухуровневая модель: верхний, абстрактный уровень – стратегия, нижний, конкретный – тактика.
Вместе с тем, существует и многоуровневая модель стратегии с возрастающей детализацией от общей стратегии верхнего уровня к все более детализированным и конкретным стратегиям нижнего,
Таким образом, одно и то же решение можно назвать стратегическим, а можно и тактическим – в зависимости от точки зрения и масштаба.
Несмотря на абстрактность, это весьма важное положение, напрямую относящееся к медицине, как, впрочем, и к любой другой области деятельности. На самом деле, человек решает тактические и стратегические задачи ежедневно и ежеминутно – начиная от построения карьерной лестницы, и вплоть до потребления ежедневного и привычного завтрака. Любое осознанное действие является проявлением некоего плана, в котором осознанно или неосознанно существует иерархия целей и задач.
|
|
|
Терапия любого соматического, психического или психосоматического расстройства имеет определенную цель, в достижении которой нередко задействованы промежуточные цели и, соответственно, действия, ведущие к их достижению.
Если конечная цель терапии соматического заболевания – восстановление нормальной функции органа или системы, либо компенсация утраченной функции, то в отношении такого сложного, многоуровневого социализированного расстройства, какими являются сексуальные, может существовать целая иерархия ценностей, достижение которых становится целью тактико-стратегических усилий.
Говоря обобщенно, подход врача к диагностике сексуального расстройства, построению обследования и лечения, можно свести к трем условным моделям:
1. Гуманистическая медицина.
2. Биологическая медицина.
3. Страховая медицина.
В рамках гуманистической медицины стратегической целью терапии является достижение полного здоровья, в определении ВОЗ. Биологическая медицина достигает восстановления функций, описанных в понятиях целостности органа, или норм функции данного органа. Страховая медицина ориентируется на достижение определенных стереотипных запросов со стороны общества, а не пациента.
|
|
|
Каждый подход имеет право на существование, каждый имеет свои преимущества и недостатки.
Возьмем конкретный пример. Мужчина, диагноз которого звучит следующим образом: гипоэрекционный синдром вследствие атеросклеротического поражения сосудистого русла гениталий с формированием тревожного ожидания сексуальной неудачи, хронический простатит вне обострения.
Является ли тактическими целями терапия тревожного состояния? Компенсация гипоэрекции? Хронического простатита? Является ли стратегической целью восстановление эрекции в неких желаемых мужчиной рамках – нередко фантастических? Или в рамках среднестатистических показателей – нередко неприемлемых для пациента или его партнерши? Или способности мужчины иметь сношение с достаточной эрекцией и достаточной длительности с частотой, удовлетворяющей обоих супругов?
Хотя, возможно, стратегическая цель может быть обозначена как достижение возрождение гедонистического компонента интимных отношений, реализации гармоничных интимных отношений, вне зависимости от полноценности эрекции? При этом данная цель включает в себя также и стабилизацию семейно-брачных отношений, что может далеко выходить за рамки профессиональных обязанностей сексолога и возможностей медицины, как таковой. Да и в принципе не касаться медицины.
|
|
|
Стратегическая цель, таким образом, зависит как от запроса пациента, так и от подхода врача.
Подход врача, в свою очередь, зависит от полноты выставленного диагноза. Правильный диагноз – половина лечения, как говорил Гиппократ. Что же включает в себя сексологический диагноз?
Отечественная сексология и сексопатология опираются на системную концепцию, разработанную Г. С. Васильченко [5], позволяющую наиболее адекватно подходить к изучению многоуровневого обеспечения половых функций, выявлению патологии сексуальной сферы и проведению соответствующего лечения.
Системный подход как методологическая ориентация исходит из того, что при объединении нескольких элементов в систему, последняя приобретает новые свойства, не присущие ни одному из элементов в отдельности. Предметом системного подхода является изучение составляющих систему элементов, связей между ними и свойств системы как единого целого. В сексологии это объединение в единую функциональную систему ряда самостоятельных систем: психики и нервной системы, эндокринной, урогенитального тракта, системы кровообращения, мышечного аппарата.
Все они принимают непосредственное участие в целостном обеспечении сексуальной сферы и делают возможным половой акт.
Реализация копулятивного цикла зависит от слаженной работы составляющих копулятивного цикла. У мужчин это нейрогуморальная. психическая, эрекционная, эякуляторная составляющие.
У женщин соответственно выделяют нейрогуморальную, психическую , и генито-сегментарную составляющие.
Такая классификация демонстрирует, что структурный анализ ориентирован на чисто биологические показатели: реализацию копулятивного цикла. Хотя у многих пациентов и пациенток сексолога половая жизнь протекает регулярно и не выходит за рамки среднестатистических запросов.
На основе системной концепции о стадиях и составляющих копулятивного цикла разработан метод структурного анализа сексуальных расстройств . Он позволяет выявить патологию каждой из составляющих копулятивного цикла, оценить характер и степень выраженности имеющихся нарушений (сексопатологических синдромов) и определить соотношения между ними, т. е. реальный вклад каждого из выявленных синдромов в возникновение и развитие расстройства у пациента.
Опыт применения структурного анализа показал, что при возникновении патологии одной из составляющих, другие, оставшиеся сохранными, в ряде случаев компенсируют ее.
Если же компенсаторных механизмов недостаточно, в патологический процесс вовлекаются и другие составляющие, а расстройство приобретает все более полисиндромный характер.
В подавляющем большинстве случаев сексуальных расстройств имеется сочетанное поражение нескольких составляющих.
Структурный анализ сексуального расстройства осуществляют в два этапа. Первый этап – всестороннее обследование, как физическое, так и психологическое и психопатологическое, а также и немедицинские подробности, например, отношения между партнерами. И многие другие, явно выходящие за рамки медицины, как таковой.
На втором этапе выявляют структуру сексуального расстройства, то есть роль и соотношение разных синдромов в клинической картине сексуальной дисфункции. Правильная оценка роли каждого из патогенных факторов и взаимосвязи между нарушениями различных систем, приводит к выработке определенной тактики и стратегии лечения.
При этом стратегия терапии очень часто включает в себя и достижение немедицинских целей, особенно, в случаях семейно-сексуальной дисгармонии, когда физические или физиологические нарушения могут быть практически невыраженными, НО вся интимная жизнь в целом является некомфортной для обоих партнеров.
В отличие от патогенетической классификации Г. С. Васильченко, опирающейся на мультидисциплинарную концепцию сексопатологии, МКБ-10 содержит попытку изолированного рассмотрения психосексуальных расстройств, причем особый акцент сделан на их неорганическом генезе.
Такой подход явно не обоснован, можно считать, что МКБ-10 охватывает лишь часть сексуальных расстройств, а именно те из них, которые в отечественной сексопатологии отнесены к расстройствам психической составляющей.
В то же время, обязательное исключение органической природы указанных расстройств во множестве случаев невыполнимо, поскольку практически все указанные расстройства носят системный характер, когда психогенные и органические факторы переплетаются.
Хотя международная КЛАССИФИКАЦИЯ болезней – не более, чем руководство по статистической обработке медицинской информации, на ее основе разрабатываются стандарты лечения, призванные унифицировать медицинскую помощь.
Однако, насколько приемлемы стандарты в сексологии? В области медицины, вероятно, наиболее социализированной, рассматривающей многие расстройства с точки зрения индивидуальных запросов пациента или пары?
При выборе стратегии и тактики лечения сексолог поневоле оказывается перед выбором: придерживаться подхода, отраженного в МКБ-10, или предусмотренного методом структурного анализа, или более общего, гуманистического, социализированного, ориентированного не только на параметры физиологических функций, но и на стабилизацию семейно-брачных отношений.
Выбор стратегии и тактики терапии сексуальной дисфункции осложняется также тем, что декларируемая, а также и подлинная сексуальная проблема, с которой пациенты обращаются за помощью, нередко является вторичной по отношению к другим областям, в которых наблюдается дисгармония и отсутствие взаимопонимания в супружестве. Задачи, которые приходится решать врачу при оказании помощи больным с сексуальными расстройствами, практически неизбежно выходят за пределы лечебных мероприятий и затрагивают определенный круг социальных вопросов: необходимость создания или сохранения семьи, выбор брачного партнера, регуляция репродуктивной функции, отношения с супругом или родственниками, достижение несексуальных целей сексуальными путями и т. д.
Подавляющее большинство сексуальных расстройств рано или поздно приводят к десоциализации больного – как минимум, в рамках малой группы, то есть семьи или супружеской пары. Для достижения сексуальной ресоциализации необходимо создание определенных условий в супружеской паре, в семье, как таковой, в социальном окружении пациента и так далее. Является ли все это задачей врача? Входит ли в стратегию и тактику лечения?
В практическом плане МКБ-10 никак не предусматривает подобных мероприятий. Структурный анализ по Г. С. Васильченко не выходит за рамки биологического обеспечения. Однако, даже программы секс-терапии, начиная с Мастерса и Джонсон, будучи ориентированы на решение социальных, межпартнерских проблем путем коррекции различных факторов сексуального поведения, давали не столь высокие результаты, как ожидалось.
Почему? Возможно, потому, что ошибочен сам подход в медицине, узкая специализация врачей, которые объединяют свои усилия лишь на стадии анализа результатов обследования, причем нередко с позиций, лишенных общей основы. В сексологии, где невозможно переоценить роль психологического взаимодействия на интимном уровне в возникновении и развитии сексуального расстройства, психологические исследования и соответствующие воздействия редко бывают включены в тактику лечения, а в качестве стратегических целей почти не встречаются.
Между тем, медикализация психологических проблем, попытки решения личностных ситуаций медикаментозным путем заранее обречены на неудачу. Поэтому практически постоянной частью стратегии лечения сексуального расстройства должно быть взаимодействие с психологом, имеющим опыт работы в области семейных и интимных отношений. Однако, число таких специалистов ограничено.
Таким образом, выбор стратегии и тактики терапии сексуальной дисфункции зависит как от запроса пациента, так и от оценки врачом ситуации в целом. То есть, от диагноза, от осмысления врачом пределов, достижение которых создадут пациенту если не гармоничное, то хотя бы приемлемое интимное общение в его привычном интимном контексте – либо перестройка этого контекста.
В любом случае, необходимо принимать во внимание многоуровневый характер сексуального расстройства, многофакторность как патогенетических, так и реабилитирующих внешних влияний, иметь в виду не-медицинские аспекты расстройства. Кроме того, многоуровневая система стратегии и тактики позволяет не ограничиваться достижением ОДНОЙ цели, а рассматривать новый уровень жизни пациента как основание для постановки новых стратегических целей более высокого уровня.
Практика секс-терапии
Супружеская секс-терапия, в первую очередь, обращена к проблемам, возникшим в постоянной паре, причём, в большинстве случаев сексуальные проблемы развиваются в связи с нарушением семейных отношений или параллельно с ними. С другой стороны, в гораздо меньшем проценте случаев, но также немалом, сексуальные расстройства становятся поводом для ухудшения семейного климата.
Семейно-сексуальная дисгармония отражается на различных аспектах личного и партнерского существования. Возникает риск занижения самооценки, образования комплекса неполноценности, развития неврозов или депрессии, ухудшения партнерских отношений, внебрачных половых контактов, развода, суицидальных тенденций.
Сексуальные расстройства нередко возникают на фоне соматического и психического здоровья, выражаясь в рассогласовании запросов и возможностей обоих партнеров. Узкий диапазон приемлемости, особенности воспитания и взаимоотношений между супругами, незнание или пренебрежение специфическими приемами эротической и сексуальной стимуляции («техники» полового общения) могут приводить к ощущению дискомфорта и снижению самооценки, ухудшению взаимоотношений, распаду супружеской пары. Между тем, в соответствии с классификацией Г. С. Васильченко при лечении сексуальных расстройств, речь идёт о восстановлении состояния нейро-гуморальной, психической, эрекционной и эякуляторной составляющих сексуальной функции. Однако, нормализация подобных расстройств далеко не всегда является основой для нормализации самой сексуальной функции, особенно в паре.
Секс-терапия, занимает особое место среди способов лечения сексуальных расстройств. Она направлена на обучение интимной технике как выражению эмоционального отношения к партнеру. Это делает секс-терапию универсальным вспомогательным методом терапии. Особенностью, осложняющей использование секс-терапии является изначальная парность сексуальной функции, а потому необходимость помощи со стороны другого человека – в данном случае, супруга, партнёра. Поэтому её применение требует особого подхода как со стороны врача, так и супругов, а не только со стороны обратившегося за помощью пациента.
Согласно Masters W., Johnson V. [42], секс-терапия является интегральным методом лечения неадекватных сексуальных взаимодействий, возникающих у супружеской пары. Х. С. Каплан [10] считает, что секс-терапия совмещает и использует методики психоанализа, брачной терапии и бихевиоральный подход в сочетании с предписанными сексуальными заданиями, которые пара выполняет в привычной интимной обстановке.
Мы рассматриваем секс-терапию как вариант психотерапии сексуального расстройства с привлечением партнера в качестве со-терапевта, проходящей в виде тренинга, в процессе которого отрабатываются различные аспекты взаимоотношений и поведения обоих партнеров.
То есть имеет место интегрированная и систематическая лечебная программа, чаще всего включающая в себя в разных соотношениях рациональную и косвенную психотерапию, поведенческую психотерапию, психоанализ, а также лекарственную терапию и, гораздо реже, физиотерапию. Секс-терапия направлена на устранение сексуальных расстройств и профилактику их в будущем.
Наличие у пациента или его партнера психических расстройств требует проведения вначале соответствующего лечения, а в процессе секс-терапии – активного психотерапевтического воздействия. Наличие соматических заболеваний может потребовать кооперации с врачами-специалистами в целях стабилизации или улучшения общего состояния любого их супругов.
Суть секс-терапии
Секс-терапия, как партнерский тренинг, способствует проявлению парности сексуальной функции – приспособление партнёров друг к другу, т. е. к индивидуальным запросам и возможностям второй половины пары, какими бы они ни были и с чем бы они ни были связаны. При этом проводится коррекция стиля интимного общения и целей каждого их партнеров. Таким образом, изменение поведения во время интимного контакта обосновывается с точки зрения стабилизации и улучшения общих отношений в паре. Сам метод отвергает механистичность поведения партнёров по отношению друг к другу, а строится на взаимном проникновении в потребности и способности партнёра, улучшение чувств и эмоций в паре.
Секс-терапия, как лечебный метод, направлена на устранение непосредственной причины нарушения и быструю ликвидацию симптома и заключается в выполнении определенных сексуальных заданий. В то же время, секс-терапия не является патогенетическим воздействием, что требует дополнительной индивидуальной терапии для коррекции этиологических факторов, а также изменений, развившихся в процессе патогенеза.
Можно также говорить о секс-терапии и как терапии ex juvantibus – для уточнения ситуации в паре и проявления скрытых тенденций у каждого из партнеров. Это проявляется в особенностях поведения при выполнении домашних заданий, возникновении явного и скрытого сопротивления намечающимся изменениям, прекращении курса секс-терапии без объективных причин.
Секс-терапия, как метод воздействия, направлена на изменение неадаптивной ситуации в паре, восстановление утерянных или образование новых когнитивных и условно-рефлекторных связей, позволяющих адаптировать партнеров к новому сексуальному стереотипу. Таким образом, секс-терапия является для пациента способом выхода из невротизирующей ситуации путем изменения этой ситуации.
В процессе секс-терапии происходит воспитание эмоционально окрашенной чувствительности, замыкание и упрочение нервно-рефлекторных связей с последующей когнитивно-оценочной реакцией. Это проявляется улучшением отношений в паре на всех уровнях, восстановлением или первичным образованием любовно-эротических чувств, пробуждением чувства любви на фоне прогрессивного улучшения оценки качества интимной жизни.
Сексуальная дисгармония (как моносимптом или в рамках семейно-сексуальной дисгармонии) является постоянно действующим стрессовым фактором, вызывающим напряжение в отношениях, урежение половой жизни, развитие психических расстройств в виде неврозов или депрессии.
Решение любой невротизирующей ситуации возможно двумя путями: изменением ситуации или изменением отношения к ней. В противном случае ситуация будет прогрессивно ухудшаться. Изменение ситуации подразумевает избегание невротизирующего момента, замену его (если это возможно) на аналогичный, но не связанный с отрицательными реакциями.
Другой подход заключается в изменении внутреннего ранжирования: снижение значимости действия, которое вызывает невротическое реагирование и замена его другим, не вызывающим реакции ожидания. Оба подхода неразрывно связаны, поскольку невозможно изменение ситуации без внутренней потребности в этом, а процесс изменения ситуации обязательно требует изменений оценки и поведения.
Секс-терапия трактуется нами как изменение ситуации (то-есть, отношений с партнером, а также техники сексуального общения) одновременно с изменением самого себя (то-есть, собственного отношения к партнеру и всей ситуации в целом). В этом свете секс-терапия рассматривается в качестве патогенетической терапии.
При этом секс-терапия включает в себя одновременную коррекцию двух основных компонентов интимного взаимодействия: изменение стереотипа поведения при сексуальном контакте и восстановление нарушенных физиологических реакций. Соотношение данных компонентов в каждом отдельном случае значительно варьирует: для многих пациентов (чаще для женщин) основная проблема заключается, в первую очередь, не в качестве периода фрикций, а в неумении адекватно реагировать на сексуальную стимуляцию со стороны партнера или в отсутствии эротического подхода мужчины.
Необходимо помнить, что во многих случаях семейно-сексуальной дисгармонии отсутствие интимных отношений является определенным стабилизирующим фактором, позволяющим супругам вести нормальную брачную жизнь. Такая стабилизировавшаяся ситуация, как правило, вызывает резкое сопротивление самой идее восстановления интимного поведения рациональным путем со стороны пациента или обоих супругов. В то же время, урежение или отсутствие половой жизни в супружеской паре само по себе является прогностически неблагоприятным признаков в плане сохранения семьи.
Отсутствие половой жизни в паре в течение нескольких лет нередко оказывается проявлением стабилизирующих тенденций. Например, в начале брака интимные отношения были поводом для постоянных конфликтов, что привело к постепенному снижению взаимного влечения; на этом фоне половая жизнь вначале урежается, а затем прекращается для предотвращения новых конфликтов. Таким образом достигается стабилизация общих отношений в семье, псевдо-комфортное сосуществование супругов.
При развитии сексуальных расстройств в постоянной паре приходится учитывать и социальную сторону проблемы. Нередко возникновение и развитие интимных нарушений связано с поведением партнёра, которое не всегда поддаётся коррекции.
Позиция «это твои проблемы, иди и лечись» – нередкое напутствие супругу или супруге, несмотря даже на стабильно-положительные общие отношения.
С другой стороны, наличие сексуального расстройства может оказаться мощным рычагом управления партнёром, причём, направленность этого воздействия всегда индивидуальна и не является прямолинейной. Например, коитальная аноргазмия у жены может быть способом воздействия на мужа («ты не можешь доставить мне оргазм»), может – средством манипуляции со стороны мужа («ты не любишь меня, оттого и нет оргазма»).
Сложившийся стереотип сексуального общения в данной паре есть результат достаточно длительного приспособления партнеров друг к другу, и изменение этого стереотипа нередко требует изменения диапазона приемлемости интимного общения. Такая ломка стереотипов может вызывать негативную реакцию, даже, несмотря на реальные и очевидные положительные изменения. В подобных случаях можно заподозрить наличие более глубинных конфликтов – внутри– и меж– личностных, которые не проявлялись в начальном периоде секс-терапии. Это дает возможность врачу изменять тактику терапевтического и психотерапевтического воздействия.
Задачи, достижение которых планируется в процессе секс-терапии
1. Контролируемое смещение акцентов при интимном контакте,
2. изменение приоритетов,
3. усиление эротизации,
4. повышение сенсорного контакта,
5. преодоление невротического ожидания акта с обеих сторон,
6. усиление нагрузки на сильную сторону и снятие нагрузки со слабой стороны,
7. снятие невротизирующих обязательств со слабой стороны,
8. преодоление несоответствия запросов и возможностей обоих партнеров,
9. восстановление гедонистического компонента интимной близости,
10. для женщины: осознание собственных сексуальных потребностей и активизация поведения, направленного на достижение собственного удовольствия; умение управлять своими сексуальными реакциями,
11. для мужчины: осознание неразрывной связи эротического и сексуального компонентов интимного общения; выработка гармоничного сочетания эротической и сексуальной стимуляции.
При проведении супружеской секс-терапии возможно проявление эмоциональных реакций со стороны каждого из партнеров. Как положительные, так и негативные реакции должны тщательно анализироваться врачом для активизации терапевтического воздействия.
Эффективное проведение секс-терапии требует соблюдения определенной последовательности исследования и воздействия. Обоснованность каждого этапа, а также их последовательность обоснованы в работах различных авторов (Masters W., Johnson V. [43],Каплан Х. С. [10], Жарков Ю. Н. [9] и др.).
Построение этапности секс-терапии имеет общие и индивидуальные особенности, что требует как знания самой программы, так и понимания личных запросов и особенностей каждого их супругов. Каждый из этапов может быть по необходимости расширен или пройден ускоренно, в зависимости от наступления ожидаемых результатов.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 255; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!