МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Краткий анатомо-топографический очерк.
Червеобразный отросток (appendix vermiformis) является составной частью илеоцекального угла, представляющего собой морфологическое единство четырёх отделов кишечника: слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, начальной части восходящей, ободочной кишки и червеобразного отростка. Все составляющие илеоцекального угла находятся в строгой взаимосвязи, выполняя функцию “внутреннего анализатора”, координирующего важнейшую функцию кишечника - проведение химуса из тонкой кишки в толстую [А.Н. Максименков, 1972].
Важным элементом илеоцекального угла является илеоцекальная (Баугиниева) заслонка (valva ileocaecalis), имеющая довольно сложное строение. Функция илеоцекальной заслонки заключается в осуществлении регуляции перехода кишечного содержимого в слепую кишку отдельными порциями и препятствует обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую.
Илеоцекальный угол располагается в правой подвздошной ямке. Дно слепой кишки проецируется на расстоянии 4-5 см к верху от середины паховой связки, а при наполнении кишки дно её располагается непосредственно над серединой паховой связки или даже опускается в малый таз. Большая вариабельность в топографо-анатомическом положении слепой кишки и червеобразного отростка во многом объясняет то многообразие клинической картины, которое наблюдается при остром аппендиците.
|
|
|
Наиболее частыми и важными в практическом отношении отклонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие [В.И. Колесов, 1959]:
1. Высокое или печёночное положение, когда слепая кишка с червеобразным отростком располагается высоко (- на уровне 1 поясничного позвонка), иногда достигая нижней поверхности печени.
2. Низкое или тазовое положение, когда слепая кишка с червеобразным отростком располагается ниже обычного (на уровне 2-3 крестцовых позвонков), то есть опускается в малый таз.
Более редко встречаются другие варианты расположения слепой кишки: левостороннее её положение, расположение по средней линии живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и т.д.
По данным Ф.И. Валькера, имеются и некоторые возрастные изменения в положении слепой кишки с червеобразным отростком, которые у малых детей располагаются относительно высоко, а в пожилом возрасте имеют тенденцию спускаться ниже обычного своего положения. Практически очень важно учитывать изменения положения слепой кишки с червеобразным отростком, связанные с беременностью. Начиная с 4-5 месяцев беременности слепая кишка с червеобразным отростком начинает постепенно смещаться по направлению к нижней поверхности печени. После родов илеоцекальный угол возвращается в прежнее положение, приобретая, однако, большую подвижность.
|
|
|
Слепая кишка в 90-96% случаев со всех сторон покрыта брюшиной, то есть располагается интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.
Большое значение имеют карманы брюшины в области илеоцекального угла: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. В этих карманах брюшины могут образовываться внутренние грыжи живота, способные симулировать аппендицит.
Червеобразный отросток у взрослых начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки и представляет собой слепо заканчивающийся отрезок кишечной трубки. Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. В подавляющем большинстве случаев отросток имеет стеблеобразную форму и характеризуется одинаковым диаметром на всём его протяжении. Отсюда и название - червеобразный. Но бывают и варианты. Так, по данным Т.Ф. Лавровой (1960) червеобразный отросток в 17 % случаев сужается по направлению к верхушке и напоминает по своей форме конус. У 15 % людей наблюдается так называемая зародышевая форма, когда отросток является как бы непосредственным продолжением воронкообразно суженной слепой кишки.
|
|
|
Размеры червеобразного отростка варьируют в очень широких пределах от 0,5 до 9 см. Однако описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) [М.И. Ростовцев, 1968; Korning, 1939]. Толщина червеобразного отростка в среднем равна 0,5-1 см. Причём, размеры его в значительной мере зависят от возраста человека. Наибольшие размеры наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет. В пожилом и старческом возрасте червеобразный отросток подвергается заметным инволютивным изменениям.
В редких случаях обратного расположения органов брюшной полости червеобразный отросток вместе со слепой кишкой располагается в левой подвздошной области со всеми возможными анатомическими вариантами, встречающимися при его правостороннем положении. Нужно помнить и об изредка встречающихся аномалиях, когда, например, отросток отходит от наружной стенки слепой кишки или от восходящей кишки. Интересно наблюдение И.И. Хомича (1970), в котором дугообразный червеобразный отросток обоими концами открывался в просвет слепой кишки. Возможно и удвоение червеобразного отростка, что, как правило, сочетается с другими множественными пороками развития и уродствами.
|
|
|
Нужно помнить и о возможности врождённого отсутствия червеобразного отростка, что бывает чрезвычайно редко. П.И. Тихонов приводит данные литературы о том, что червеобразный отросток отсутствует у 5-ти из 1.000 человек.
Червеобразный отросток расположен интраперитонеально. Имеет собственную брыжейку - брыжеечку (mesenteriolum), которая обеспечивает его сосудами и нервами.
Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции.
Кровоснабжение илеоцекального угла обеспечивается за счёт верхней брыжеечной артерии - a. ileocolica, которая делится на переднюю и заднюю артерии слепой кишки. От a. ileocolica или её ветви отходит собственная артерия червеобразного отростка a. appendicularis, которая имеет рассыпное, магистральное или смешанное строение. Артерия червеобразного отростка проходит в толще брыжеечки отростка, вдоль свободного края её, до конца отростка. Несмотря на небольшой калибр (от 1 до 3 мм), кровотечения из a. appendicularis в послеоперационном периоде бывают чрезвычайно интенсивными, требующими, как правило, релапаротомии.
Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются притоками подвздошно-ободочной вены v. ileocolica, впадающей в верхнюю брыжеечную (v. mesentericasuperior).
Иннервация илеоцекального угла осуществляется верхним брыжеечным сплетением, имеющим связь с солнечным сплетением и принимающим участие в иннервации всех органов пищеварения. Илеоцекальный угол называют “узловой станцией” в иннервации органов живота. Идущие отсюда импульсы оказывают влияние на функцию многих органов. Особенность иннервации червеобразного отростка и илеоцекального угла объясняет возникновение при остром аппендиците болей в эпигастрии и распространении их по всему животу.
Лимфоотток из червеобразного отростка и из илеоцекального угла в целом осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии. Всего по ходу этой артерии цепь лимфоузлов (10-20), которая тянется к центральной группе брыжеечных лимфатических узлов. Топографическая близость брыжеечных и подвздошных лимфоузлов объясняет общность клинической картины при воспалении этих узлов (остром мезоадените) и воспалении червеобразного отростка.
У 3% женщин для червеобразного отростка и правых придатков матки имеются общие лимфатические (а иногда кровеносные) сосуды и нервы. В таких случаях воспалительные изменения легко переходят с одного органа на другой, и дифференциальная диагностика между заболеваниями червеобразного отростка и женских половых внутренних органов справа бывает чрезвычайно трудной.
Различают пять основных типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: нисходящее (каудальное); боковое (латеральное); внутреннее (медиальное); переднее (вентральное); заднее (ретроцекальное).
При нисходящем, наиболее частом расположении, червеобразный отросток, направляясь в сторону малого таза, в той или иной мере соприкасается с его органами. При боковом расположении отросток лежит снаружи от слепой кишки. Верхушка его направлена в сторону пупартовой связки. Медиальное расположение также наблюдается часто. В этих случаях он залегает с медиальной стороны от слепой кишки, располагаясь между петлями тонкой кишки, что создаёт благоприятные условия для большой распространённости воспалительного процесса по брюшной полости и возникновению лигитивных абсцессов. Переднее положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки, встречается редко. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов. Некоторые хирурги выделяют восходящий тип расположения отростка. Здесь возможны два варианта. Или весь илеоцекальный угол расположен высоко, под печенью, тогда правомочен термин - подпечёночное расположение червеобразного отростка. Или, что бывает чаще, в сторону печени направлена верхушка ретроцекально расположенного червеобразного отростка. При ретроцекальном расположении отростка, которое наблюдается у 2-5% больных, характерны два варианта его залегания по отношению к брюшине: в одних случаях отросток, будучи покрытым брюшиной, лежит позади слепой кишки в подвздошной ямке, в других - он высвобождается из листка брюшины и залегает внебрюшинно. Это расположение отростка называетсяретроцекальным ретроперитонеальным. Следует считать данный вариант самым коварным, особенно при гнойных, деструктивных аппендицитах, так как при отсутствии брюшинного покрова на отростке воспалительный процесс распространяется на околопочечную клетчатку, вызывая глубокие забрюшинные флегмоны.
Лечение острого аппендицита
Срочная операция показан во всех случаях, когда установлен диагноз острого аппендицита, при наличии гнойника или перитонита. Исключением является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков без признаков абсцедирования. При неясной клинической картине можно обследовать больного в течение 6-12 часов с целью проведения дифференциального диагноза. Если при этом диагноз острого аппендицита не удается исключить, показано хирургическое вмешательство (лапароскопическое или посредством лапаротомии).
Предоперационная подготовка кратковременная и включает:
1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. Опорожнение желудка (если после последнего приема пищи прошло менее 4-6 часов).
3. Подготовку операционного поля.
4. Премедикацию.
Аппендэктомия может быть выполнена с использоваением местной анестезии; регионарной анестезии (спинномозговой, эпидуральной) или общего обезболивания. Последнее является предпочтительным.
Аппендэктомия, как и любое оперативное вмешательство, состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, собственно оперативного приема и этапа завершения операции.
Во всех случаях острого аппендицита со строго локализованной клиникой в правой подвздошной ямке показан разрез Волковича-Дьяконова. С его помощью создаются оптимальные условия при типичном расположении слепой кишки и при других расположениях червеобразного отростка. Оперативный доступ это косой разрез в правой подзвдошной области, проходящий через точку Мак-Бурнея перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подзвдошной кости.
При операции рассекаем:
1. кожу;
2. подкожную клетчатку;
3. поверхностную фасцию;
4. апоневроз наружной косой мышцы;
5. внутреннюю косую мышцу
6. поперечную мышцу живота; лапаротомия.
7. поперечную фасцию;
8. предбрюшинную жировую клетчатку;
9. париетальную брюшину.
При расположении червеообразного отростка под печенью, между петлями тонкой кишки или в полости малого таза, требуется расширение разреза путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы.
Реже применяются разрез Ленандера по наружному краю правой прямой мышцы живота и поперечный разрез Шпренгеля. Параректальный разрез Ленандера применяется в случаях неясной диагностики. Его можно продлить анатомично и быстро книзу и кверху. Но при ретроцекальном расположении отростка, а также при локальных периаппендикулярных гнойниках разрез Ленандера менее удобен.
При трудном диагнозе (когда нельзя исключить другое заболевание органов брюшной полости) и при разлитом перитоните необходима срединная лапаратомия, чтобы кроме аппендкэтомии произвести также тщательную санацию и адекватное дренирование брюшной полости.
В последнее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия, которая выполняется по специальной технологии.
Техника аппендэктомии принципиально одинакова при различных формах воспаления червеобразного отростка, но каждая из них привносит свои в ход операции свои особенности и целый ряд дополнительных технических приёмов. При простом (катаральном) аппендиците, прежде чем производить аппендэктомию, необходимо убедиться, что видимые морфологические изменения соответствуют клинической картине заболевания и не являются вторичными. При флегмонозном аппендиците, удалив выпот из правой подвздошной ямки, нужно убедиться, что процесс в брюшной полости отграничен, для чего с помощью тупфера хирург обследует правый боковой канал, правый брыжеечный синус и полость малого таза. Если из этих пространств нижнего этажа брюшной полости поступает мутный выпот, следует думать о диффузном или общем перитоните. Приступая к аппендэктомии гангренозного отростка, необходимо тщательно отграничить зону илеоцекального угла от остальных отделов брюшной полости с помощью широких марлевых салфеток. Если имеется перфоративное отверстие, то червеобразный отросток нужно тщательно обернуть влажной салфеткой, предупредив поступление кишечного содержимого в брюшную полость. Операция в условиях аппендикулярного инфильтрата чревата многими опасностями. Здесь нужно проявить особую мудрость. Именно в этих условиях чрезмерная хирургическая активность приводит к целому ряду серьёзных осложнений и росту летальности (разлитой перитонит, сепсис, кишечные свищи, тромбоэмболии, кровотечения).
Ретроградное удаление червеобразного отростка применяется в тех случаях, когда и слепую кишку и червеобразный отросток из-за сращений и воспалительной инфильтрации тканей вывести в рану не удаётся.
Удаление воспаленного червеобразного отростка производится типичным или ретроградным путем. Типичная аппендэктомия начинается с тщательной перевязки (обычно - с прошиванием) и пересечения порций брыжеечки отростка. После завершения мобилизации червеобразного отростка вокруг его основании на стенку слепой кишки накладывается кисетный шов. Затем на основание отростка накладывется кетгутовая лигатура и дистальнее нее - зажим. Между лигатурой и зажимом отросток пересекается и удаляется. Культя его обрабатывается антисептиком и погружается кисетным швом. Дополнительную сверху накладывается Z-образный шов или серозно-мышечные узловые швы.
Перевязка брыжейки, наложение кисетного шва и обработку культи червеобразного отростка наиболее ответственные этапы аппендэктомии. Здесь спешить нельзя. Всё нужно сделать тщательно и надёжно. Именно от этих этапов операции зависит возникновение таких грозных осложнений, как послеоперационные кровотечения в брюшную полость, послеоперационный перитонит, кишечный свищ, абсцесс брюшной полости и т.д.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 59; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!