II этап. Определение проблем пациента (сестринских диагнозов)

Дисциркуляторная энцефалопатия

Дисциркуляторная энцефалопатия является клиническим проявлением церебрального атеросклероза.

Для ее начальных стадий характерны: тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, головная боль, раздражительность, слезливость, эмоциональная неустойчивость, ослабления памяти, снижение работоспособности, нарушение сна. По мере развития атеросклероза, вышеперечисленные симптомы нарастают и появляются признаки органического поражения нервной системы: патологические рефлексы, нарушение координации, письма, речи; суживается круг интересов, нарастает эгоизм, падает работоспособность.

При резко выраженной энцефалопатии грубо нарушается память, снижается интеллект, развивается паркинсонический синдром, слабоумие, инсульты.

Возможные сестринские диагнозы:

· недостаток самообслуживания (тремор, слабость)

· нарушение сна

· головная боль

· состояние эпилептического приступа

· плаксивость

Настоящие проблемы пациента:

1. Головная боль

2. Головокружение

3. Гипертензивный синдром

4. Снижение памяти

5. Страх, переживание из-за болезни

6. Больной не верит в эффективность лекарств, которые могут остановить развитие болезни.

Приоритетные:

1.Головные боли

2. Головокружение

3. Ограничение самообслуживания

4. Нарушение сна

5. Раздраженность, плаксивость

Потенциальные:

1. головные боли и головокружения, приводящие к нарушению мозгового кровообращения.

2. Отсутствие знаний:

- о причинах заболевания;

- о прогнозе болезни;

- о необходимости приема гиполипидемических лекарственных средств;

- о необходимости соблюдения диеты (ограничение калоража, поваренной соли, холестеринсодержащих продуктов)

III этап. Планирование сестринских вмешательств

· Первые два дня проводится профилактика пролежней из-за необходимости соблюдения постельного режима.

· Осуществляется надзор за питанием. Порции должны быть небольшими, а приемы пищи частыми. При наличии атеросклеротических бляшек в области сердца вводится ограничение на употребление жидкости. После улучшения состояния больного в рацион вводят более калорийные блюда.

· Опорожнение мочевого пузыря и дефекация первое время производится в лежачем положении. От медсестры требуется своевременная смена судна. При нарушении функции кишечника назначается прием слабительных средств.

· Умывание осуществляется в лежачем положении с приподнятым концом головной части кровати. Периодически необходимо делать пассивные движения конечностями. Это позволит избежать возможных трудностей, связанных с нарушением кровотока. Оптимальное количество упражнений – по 5 раз на каждую конечностей, дважды в день.

· По мере выздоровления пациенту разрешается садиться в кресле на 15-20 минут.

· С 6 дня больной начинает передвигаться, умываться и принимать пищу самостоятельно.

· Под присмотром медсестры дважды в день совершают прогулки по палате продолжительностью 10 минут. После такой нагрузки медсестра меряет пульс и давление пациента.

· С определенным промежутком проводится сбор анализов для выявления показателей гемодинамики. Полученные данные вносятся в соответствующую документацию. В случае перенесения гипертонического заболевания сестринская помощь заключается в регулярном измерении артериального давления.

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра последовательно выполняет план сестринских вмешательств.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств: цель достигнута

Первая помощь при обострении состояния

Чтобы снять головную боль и головокружение медицинская сестра должна:

· придать больному удобное положение и успокоить его;

· обеспечить тишину и покой, по возможности затемнить помещение;

· выяснить у больного, чем он снимал подобные приступы ранее;

· поставить на стопы или икры горчичники или погрузить стопы и кисти в теплую воду;

· сделать массаж затылка и задней поверхности шеи;

· помочь больному снять зубные протезы.

Если у больного наблюдается непрекращающаяся рвота, пульс напряженный и замедленный – это сигнал к немедленному вызову врача. Необходимо измерить артериальное давление, так как состояние пациента характерно для высокой гипертензии. Необходимо придать ему полусидячее положение, обеспечить покой и доступ свежего воздуха.

104. Сестринский процесс при бронхиальной астме.

I этап: сестринское обследование (сбор информации)

При расспросе пациента медсестра выясняет обстоятельства возникновения приступа удушья, чем они вызываются и чем снимаются, какие лекарства (пищу) пациент не переносит.

При осмотре медицинская сестра обращает внимание на положение пациента (сидя, упираясь руками в край кровати, стула) на характер одышки (экспираторная), наличие "дистанционных" хрипов, цвет кожи лица, губ (цианоз, бледность), выражение страха на лице.

При объективном обследовании оцениваются характер пульса (тахикардия, наполнение и напряжение), измеряется АД (повышено).

II этап. Определение проблем пациента

· страх смерти от удушья;

· нарушение потребности дышать -- экспираторная одышка, удушье вызванные спазмом мелких бронхов;

· непродуктивный кашель, вызванный появлением в бронхах вязкой мокроты;

· тахикардия и слабость пульса вследствие развития дыхательной недостаточности;

· цианоз (бледность) кожи, как результат гипоксии, вызванный нарушением дыхания.

III этап. Планирование сестринских вмешательств

Цели сестринских вмешательств	План сестринских вмешательств
У пациента не будет страха смерти от удушья	1. Доверительная беседа с пациентом о новых условиях пребывания в стационаре. 2. Информирование пациента об эффективных методах лечения приступа удушья
В течение 30 минут приступ удушья будет купирован	1. Придать пациенту удобное сидячее положение, освободить от стесняющей одежды. 2. Обеспечить приток свежего воздуха. 3. Выполнить ингаляцию пациентом. Р2-агониста -- сальбутамола (1-2 дозы) (атровента -- пожилым) 4. По назначению врача ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. 5. Приготовить и обеспечить подачу кислорода из аппарата в смеси с воздухом (30--60%). 6. Поставить круговые горчичники по назначению врача и при переносимости запаха горчицы пациентом.
Кашель у пациента станет продуктивным	1. Обеспечить пациенту обильное теплое питье. 2. Бронходилататоры -- через небулайзер. 3. По назначению врача -- прием пациентом внутрь или ингаляционно муколитиков, амброксол, ацетилцистеин внутрь -- мукалтин, бромгексин по 2--4 таблетки 3--4 раза в день
Показатели пульса и АД нормализуются	1. Исследование пульса, АД каждые 10--15 минут до ликвидации удушья. 2. По назначению врача и при стойкой тахикардии дать внутрь 10 мг нифедипина (3 раза в день).
Цвет кожных покровов нормализуется	1. Наблюдение за пациентом в ходе мероприятий по купированию приступа удушья. 2.Повторно выполнять ингаляции кислородом 3. При падении АД по назначению врача ввести внутримышечно 2 мл кордиамина

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра последовательно выполняет план сестринских вмешательств.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств: цель достигнута

Если приступ купирован, все проблемы пациента решены, медсестра беседует с пациентом по восстановлению правильного дыхания -- условия профилактики приступов. Она обучает пациента правильно дышать:

1) в состоянии относительного покоя или средней физической нагрузки дышать следует только через нос;

2) дыхание должно быть трехфазным (вдох-выдох-пауза);

3) выдох в норме длиннее вдоха;

4) дыхание по возможности должно быть полным: верхне-и нижнегрудным и брюшным; 5) ежедневно -- дыхательная гимнастика. Рекомендовать пациенту посещение астма-школы

105. Сестринский процесс при бронхоэктатической болезни.

I этап. Медицинское обследование

Медицинская сестра выявляет жалобы и проблемы пациента. Она характеризует каждую жалобу. Если пациент жалуется на влажный кашель, выясняется количество и качество мокроты, время наиболее интенсивного отхождения, суточное количество мокроты и т.д. При кровохарканьи важно выяснить цвет и количество крови, связь с кашлем, время появления.

Особое внимание уделяется лихорадке, которая не всегда регистрируется. Необходимо определить характер лихорадки, суточные размахи температуры, ознобы, жар, влажность кожи и др.

При осмотре медицинская сестра обращает внимание на цвет кожных покровов, форму пальцев и ногтей, грудной клетки, характер дыхания, подвижность грудной клетки. Она считает ЧДД в 1 минуту, пульс, измеряет АД и температуру тела.

По данным сестринского обследования медицинская сестра определяет проблемы пациента.

II этап. Определение проблем пациента (сестринских диагнозов)

· Начало заболевания постепенное, основная жалоба – постоянный кашель с гнойной мокротой. Мокрота отделяется легко («полным ртом»). Количество мокроты в период ремиссии 20-50мл в сутки. При обострении – до 500мл и больше. При длительном стоянии мокрота разделяется на 2слоя: верхний – тонкий слизистый, нижний – гнойный.

· Температура повышается в период обострения до 38гр. Симптомы интоксикации выражены умеренно.

· Одышка появляется по мере прогрессирования заболевания, сначала только при нагрузке, затем и в покое.

· Отмечается кровохарканье.

· При осмотре масса тела снижена, мышечная гипотрофия, кожа бледная, при длительном тяжелом течении с сероватым оттенком, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти – «часовые стекла».

· При одностороннем поражении - отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.

III этап. Планирование сестринских вмешательств

Цели сестринских вмешательств	План сестринских вмешательств
В течение первых суток мокрота при кашле будет свободно отходить, не вызывая затруднений в дыхании	1.Поместить пациента в теплую, хорошо проветриваемую палату, 2.Придать пациенту в постели удобное положение. 3.Обучить пациента позиционному положению (положению Квинке): - объяснить суть и цель положения; заполнить плевательницу 5% раствором хлорамина или другого дезсредства на 1/3 объема; •приподнять ножной конец кровати на 20—30" выше уровня пола; •пациенту поворачивать туловище вокруг своей оси, задержавшись в положении, при котором появляется кашель; •мокроту откашливать в плевательницу; •повороты повторять 3—4 раза каждые 15 минут в течение часа / утром, в обеденное время и вечером. 4 Для облегчения отделения мокроты медсестра по назначению врача подает муколитические средства (мукалтин, амброксол, ацетилцистеин) и отхаркивающие средства (бромгексин, настойка травы термопсиса). Примечание: перед подачей мукалтина таблетку предварительно растворить в 1/3 стакана воды . Амброксол — лучше через небулайзер
При кровохарканьи — легочное кровотечение не разовьется	1. Создать пациенту возвышенное положение в постели. 2. Обучить пациента пользоваться плевательницей и заполнять ее дезраствором. 3. Запретить интенсивные физические движения и прием горячей пищи. 4. До прихода врача приготовить гемостатические лекарственные средства: этамзилат, викасол, кальцияхлорид, адроксон, аминокапроновую кислоту. 5. Выполнять влажное обтирание кожи
Пациент поборет собственную стеснительность и будет спокоен	Комфортное состояние пациента обеспечится вмешательством медсестры: 1) повторные доверительные беседы с пациентом о временных неудобствах; 2) вывести пациента в отдельную палату или за ширму; 3) часто менять в плевательнице дезодорирующие растворы; 4) обеспечить регулярное проветривание палаты; 5) по назначению врача подавать пациенту легкие седативные средства (драже валерианы, назепам и др.)

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра последовательно выполняет план сестринских вмешательств.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств: цель достигнута

Уход, лечение и рекомендации:

1) диета №11 (увеличенное содержание белка и витаминов)

2) отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха, избегать контакта с больными ОРВИ

3) при обострении и высокой температуре – постельный режим

4) антибактериальная терапия с учетом чувствительности к антибиотикам. Антибиотики можно вводить эндобронхиально, в/м, в/в, ингаляционно

5) санация бронхов (выведение гнойной мокроты):

a. постуральный/позиционный дренаж (система дренажных положений)

b. лаваж(промывание) бронхов/лечебная бронхоскопия/активный дренаж (промывание бронхов во время бронхоскопии). Часто сочетается с введением антибиотиков и муколитиков

c. введение бронхолитиков и муколитиков ингаляционно через небулайзер (за 15-20минут до постурального дренажа)

d. отхаркивающие препараты, щелочное питье, щелочные ингаляции

e. дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, ЛФК

6) дезинтоксикационная терапия

7) физиотерапия и санаторно-курортное лечение вне обострения

8) хирургическое лечение при локальном поражении бронхов (удаляется доля легкого)

106. Сестринский процесс при гипертиреозе.

I этап. Медицинское обследование

Медицинская сестра должна обладать навыками инструментальных и лабораторных методов исследования, знать их значение в распознавании заболеваний эндокринной системы, порядок обследования пациента. Необходимо фиксировать все жалобы. Из них наиболее характерными являются: потливость, тахикардия, изменение массы тела, изменение формы шеи, раздражительность, жажда, кожный зуд, полиурия, слабость.

В беседе с пациентом нужно выяснить наследственную предрасположенность к эндокринным заболеваниям, особенности питания, перенесенные заболевания, профессию, условия труда и быта, в наличии травм, вредных привычек, стрессов.

Осматривая пациента, следует обратить внимание на "глазные симптомы", увеличение щитовидной железы, истощение, ожирение, пигментация кожных покровов, тремор рук, состояние волос и ногтей, наличие фурункулов.

Страдающие диффузным токсическим зобом, как правило, имеют выраженные нарушения со стороны нервной системы и психоэмоциональной сферы, поэтому со стороны медицинской сестры требуется терпеливой, внимательно и чуткое отношение к таким больным.

Чтобы получить полную картину течения заболевания, медицинская сестра должна ознакомиться с результатами дополнительных методов обследования. На основании всех полученных данных она разрабатывает план ухода.

Медицинская сестра должна уметь своевременно оценить состояние пациента на основании его жалоб.

II этап. Определение проблем пациента (сестринских диагнозов)

· Увеличение щитовидной железы (1 степень- щит.жел не видно, пальпируется перешеек; 2ст-щит.жел видно, пальпируются доли; 3ст- «толстая шея», пальпируются доли и перешеек; 4ст- заметно выраженное изменение шеи; 5ст- зоб огромных размеров.)

· Глазные симптомы (экзофтальм-пучеглазие. Симптом Штельвага- редкое мигание. Симптом Грефе- отставание верхнего века от радужки. Симптом Мебиуса- нарушение конвергенции. Симптом Жоффруа- отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх)

· Изменения со стороны ССС: боли в сердце, ЧСС 100-140 в мин, систолическое АД повышается 140 мм.рт.ст. и выше, диастолическое АД понижается 40-60 мм.рт.ст.

· Изменение массы тела-худощавы; частый акт дефекации, склонность к поносу.

· Мышечная слабость, раздражительность, плохой сон, плаксивость.

III этап. Планирование сестринских вмешательств

Лечение:

1. Госпитализация при средней и тяжелой степени тиреотоксикоза

2. Диета № 15 с повышенным содержанием белка и витаминов

3. Медикаментозная терапия: Базисная терапия – препараты из группы тиреостатиков – мерказолил в дозе 20-30 мг в сутки (под контролем клинического анализа крови)

Симптоматическая терапия:

· седативные средства – настойка валерианы, настойка пустырника,

· малые транквилизаторы феназепам, седуксен и др.

· сердечные гликозиды – корглюкон, строфантин (при сердечной недостаточности и мерцательной аритмии).

· b- адреноблокаторы (анаприлин, обзидан) для нормализации АД и частоты пульса

4. Хирургические методы лечения – субтотальная резекция щитовидной железы.

Сестринский уход:

1. рекомендации по режиму труда и отдыха

2. рекомендации по питанию диета №8

3. психологическая поддержка пациентов.

4. регулярные прогулки перед сном, проветривание помещения.

5. осуществлять контроль частоты пульса, артериального давления, массы тела

6. обучить пациента правилам ухода за кожей.

7. смена нательного и постельного белья

8. при экзофтальме рекомендовать носить в солнечные дни темные очки

9. провести беседу с пациентом о необходимости приема тиреостатических препаратов

10. обучить родственников созданию психологического климата в семье

11. обучить родственников правилам подсчёта частоты пульса, ЧДД, измерению АД, взвешиванию, термометрии

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра последовательно выполняет план сестринских вмешательств.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств: цель достигнута

107. Сестринский процесс при гипертонической болезни.

I этап. Медицинское обследование

1. Расспрос пациента об условиях профессиональной деятельности, о взаимоотношениях в семье и с коллегами на работе.
2. Расспрос пациента о наличии гипертонической болезни у ближайших родственников.
3. Исследование особенностей питания пациента.
4. Расспрос пациента о вредных привычках:
- курение (что курит, количество сигарет или папирос в сутки);
- употребление алкоголя (как часто и в каком количестве).
5. Расспрос пациента о приеме лекарственных препаратов: какие медикаменты принимает, частота, регулярность их приема и переносимость (энап, атенолол. клофелин и др.).
6. Расспрос пациента о жалобах на момент обследования.
7. Осмотр пациента:
- цвет кожных покровов;
- наличие цианоза;
- положение в постели;
- исследование пульса:
- измерение артериального давления.

II этап. Определение проблем пациента (сестринских диагнозов)

А. Существующие (настоящие):
- головные боли;
- головокружения;
- нарушение сна;
- раздражительность;
- отсутствие обязательного чередования труда и отдыха;
- отсутствие соблюдения малосолевой диеты;
- отсутствие постоянного приема лекарственных препаратов;
- недостаток знаний о факторах, способствующих повышению АД.
Б. Потенциальные;
- риск развития гипертонического криза;
- риск развития острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения;
- раннее ухудшение зрения;
- риск развития хронической почечной недостаточности.

III этап. Планирование сестринских вмешательств

1. Провести беседу с пациентом/семьей о необходимости соблюдения диеты с ограничением соли (не выше 4-6 г/сут).
2. Убедить пациента в необходимости щадящего режима дня (улучшение служебных и домашних условий, возможное изменение условий работы, характера отдыха и т. п.).
3. Обеспечить пациенту достаточный сон. разъяснить условия, способствующие сну: проветривание помещения, недопустимость приема пищи непосредственно перед сном, нежелательность просмотра тревожащих телепередач. При необходимости проконсультироваться с врачом о назначении успокаивающих или снотворных препаратов.
4. Обучить пациента приемам релаксации для снятия напряжения и тревоги.
5. Информировать пациента о влиянии курения и алкоголя на уровень артериального давления.
6. Информировать пациента о действии лекарственных препаратов. назначенных лечащим врачом, убедить его в необходимости систематического и длительного их приема только в назначенных дозах и их сочетаний с приемом пищи.
7. Провести беседу о возможных осложнениях гипертонической болезни, указать на их причины.
8. Контролировать массу тела пациента, соблюдение режима и диеты.
9. Проводить контроль передаваемых продуктов родственниками или другими близкими людьми у стационарных пациентов.
10. Обучить пациента (семью):
- определять частоту пульса; измерять артериальное давление;
- распознавать начальные симптомы гипертонического криза;
- оказывать доврачебную помощь при этом.

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра последовательно выполняет план сестринских вмешательств.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств: цель достигнута

108. Сестринский процесс при гипотиреозе.

I этап. Медицинское обследование

Медицинская сестра должна уметь своевременно оценить состояние пациента на основании его жалоб.

II этап. Определение проблем пациента (сестринских диагнозов)

· Изменения со стороны ССС: ноющие боли в области сердца, одышка, снижение Ад, брадикардия.

· Глазные щели сужены, веки отечны

· Изменение массы тела-склонность к ожирению, запоры.

· Мышечная слабость

· Температура тела снижена

· Кожа сухая, холодная на ощупь, плотный отек стоп и голеней (при надавливании ямки не остается)

· Снижение памяти

III этап. Планирование сестринских вмешательств

Лечение:

1. Диета № 10 (исключить продукты богатые холестерином, уменьшение энергетической ценности пищи, рекомендовать продукты, содержащие клетчатку)

2. Медикаментозная терапия - заместительная гормональная терапия: тироксин, L-тироксин

Сестринский уход:

1. Дать рекомендации по диетотерапии (исключить продукты, содержащие жиры животного происхождения, включить продукты богатые клетчаткой – хлеб с отрубями, сырые овощи и фрукты, ограничить употребление углеводов).

2. Контроль частоты, пульса, АД, контроль веса, частоты стула,

3. Обучить пациента соблюдению личной гигиены.

4. Обучить родственников особенностям общения с пациентами

5. Обучить родственников уходу за пациентами.

6. Рекомендовать носить теплую одежду.

7. обучить родственников созданию психологического климата в семье

8. обучить родственников правилам подсчёта частоты пульса, ЧДД, измерению АД, взвешиванию, термометрии

9. Выполнять назначения врача.

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра последовательно выполняет план сестринских вмешательств.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств: цель достигнута

109. Сестринский процесс при декомпенсированном стенозе митрального клапана

I этап. Медицинское обследование

Объективные признаки. Хрупкое телосложение, чаще небольшого роста, цианоз губ, синюшне-багровый румянец в форме бабочки. При пальпации в области верхушки сердца ощущается диастолическое дрожание. Пульс малый, возможно, слева меньше, чем справа. Возможна мерцательная аритмия. Границы сердца расширены вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка. При аускультации выслушивается громкий, хлопающий первый тон, диастолический шум на верхушке сердца, акцент II тона над легочной артерией. АД снижено, пульсовое давление уменьшается.

II этап. Определение проблем пациента (сестринских диагнозов)

· кашель

· кровохарканье

· сердцебиение

· перебои в сердце

· отеки на ногах

· боль в правом подреберье

· увеличение живота.

III этап. Планирование сестринских вмешательств

Принципы лечения митрального стеноза:

1. При декомпенсации, при площади отверстия менее 1см², при выраженной легочной гипертензии показано хирургическое лечение:

при митральном стенозе – в основном применяется протезирование клапана, реже – комиссуротомия (рассечение створок клапана).

2. Медикаментозная терапия: направлена на профилактику и лечение осложнений (острой и хронической сердечной недостаточности, аритмий, тромбоэмболии).

Сестринский уход:

Медсестра обеспечивает:

1. Постельный режим.

2. Диета М с ограничением соли и жидкости или в зависимости от поражения внутренних органов.

3. Уход за полостью рта, кожей и слизистыми пациента, половыми органами при физиологических отправлениях, профилактику пролежней.

4. Частая смена постельного и нательного белья.

5. Осуществление контроля за температурой, АД, ЧДД, ЧСС, пульсом, суточным диурезом.

6. Обеспечение проветривание и кварцевание палат, влажную уборку, оксигенотерапию.

7. Четкое и своевременное выполнение назначений врача, подготовка дополнительным методам диагностики.

8. Проводит беседу с пациентам о необходимости систематического приема назначенного лечения, о необходимости соблюдать назначенный режим и диету.

9. Проводит беседу с родственниками пациента об обеспечении пациента питанием в соответствии с назначенной диетой.

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств

Медицинская сестра последовательно выполняет план сестринских вмешательств.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств: цель достигнута

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 247; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 34

Мы поможем в написании ваших работ!