ASSESMENT OF RISK FACTOR FOR THE DEVELOPMENT OF PNEUMONIA IN PATIENTS WITH THORACOABDOMINAL INJURIES

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ

Резюме. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 184 пациентов в возрасте 36,9±8,5 лет с торакоабдоминальными травмами с целью выявления частоты и факторов риска возникновения пневмоний. Установлено, что частота развития пневмоний составляла 19,6%. Определено, что вероятность возникновения пневмонии зависела от тяжести травмы по шкале ISS: при уровне 30-39 баллов - 25,0%, а при более 40 баллов - 50,0%. Значимыми факторами риска возникновения пневмоний у являлись: искусственная вентиляция легких более 48 часов, зондовое питание, длительность нахождения в условиях отделения анестезиологии и реанимации более трех суток, два и более дополнительных оперативных вмешательства. Выявлены варианты антибиотикорезистентности нозокомиальных пневмоний.

Abstract. There is the retrospective analysis of results of treatment in 184 patients aged 36.9 ± 8.5 years with thoracoabdominal injuries. The aim of this work is identification of frequency and risk factor of pneumonia.

It is established that the incidence of pneumonia was 19.6%. It is determined that the probability of pneumonia depend on the severity of the injury according to the ISS scale: at the level 30-39 points - 25,0%, and at more than 40 points - 50,0%. Significant risk factors for pneumonia were mechanical ventilation for more than 48 hours, tube feeding, duration of stay in the Intensive care more than three days, two or more additional surgical intervention. Variations of antibiotic resistance of nosocomial pneumonia revealed.

Ключевые слова : торакоабдоминальная травма, факторы риска, нозокомиальная пневмония, антибактериальная терапия, антибитикорезистентность.

Key words: thoracoabdominal injury, risk factors, nosocomial pneumonia, antibiotic therapy, antibiotic resistance.

Введение. Тяжелые травмы, число которых стремительно увеличивается, считаются основной причиной смерти лиц молодого трудоспособного возраста [4,8]. На течение и исходы травматической болезни в значительной степени влияют инфекционные осложнения, одно из первых мест среди которых занимают пневмонии, поражая до 36,9% пострадавших и повышая летальность, стоимость и сроки лечения [9,10]. Торакоабдоминальные травмы, относящиеся к тяжелым повреждениям с вовлечением грудной клетки, не являются исключением. Результаты их лечения также во многом зависят от числа и вида инфекционных осложнений [3,5.7]. При оценке факторов риска развития пневмоний рассматриваются тяжелые сочетанные травмы в целом, не акцентируя внимание на отдельном их виде – торакоабдоминальных травмах.

Цель исследования – определить факторы риска развития пневмоний и оценить их значимость у пациентов с торакоабдоминальными травмами.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт стационарных больных, проходивших лечение по поводу торакоабдоминальных травм в БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР» в период с января 2009 по декабрь 2014 года. Всего за рассматриваемый период в отделении пролечено 5103 пациента, из них с торакоабдоминальными травмами – 184 (3,6%) человека.

Пневмония в разные сроки после получения торакоабдоминальной травмы развилась у 36 (19,6% (± 8,6 %, при Р = 95 %) пациентов. Средний возраст пациентов составил 36,9±8,5 лет, среди которых преобладали мужчины (32 (88,9%) пациента). Для выявления частоты нозокомиальной пневмонии использовалось определение, данное в Российских национальных рекомендациях [6]. Диагноз был подтвержден рентгенологически. Оценка клинико-лабораторных данных и уточнение диагноза нозокомиальной пневмонии произведены с использованием шкалы CPIS [12,13,14]. Тяжесть полученных травм оценивалась по шкале ISS.

Все пациенты получали стандартную терапию: 1) антибактериальная терапия назначалась эмпирически, а затем в соответствии с результатами бактериологического исследования – определение чувствительности и резистентности выявленных микроорганизмов, 2) инфузионная терапия, 3) респираторная поддержка, 4) симптоматическая терапия. В процессе респираторной поддержки пациентам проводилась седация на основе реланиума в количестве 0,03 – 0,04 мг/кг/час (11 (30,6%) пациентов) и галоперидола 0,01 – 0,02 мг/кг/час (7 (19,4%) пациентов). В 6 (16,7%) случаях использовались миорелаксанты (ардуан 0,01 – 0,02 мг/кг/час).

Профилактика пневмоний осуществлялась согласно Российских национальных рекомендаций по нозокомиальной пневмонии у взрослых [6]. Производились оротрахеальная интубация в стерильных условиях, регулярный туалет ротоглотки, аспирация секрета из надманжеточного пространства, обработка полости рта антисептиками, а также тщательная обработка рук персонала. Пациенты находились в положении с приподнятой под углом 30° верхней частью туловища [1,2,11].

Все бактериологические исследования произведены на базе бактериологической лаборатории БУЗ УР «ГКБ № 9 МЗ УР». Забор материала для микробиологического исследования осуществлялся инвазивным методом (бронхо-альвеолярный лаваж) и методом эндотрахеальной аспирации; в соответствии со шкалой CPIS значимым считалось умеренное или значительное количество патогенных (преобладающих) бактерий. При количественной оценке диагностически значимым явился титр микробных антител ≥ 10⁵ КОЕ/мл. Для бактериологического исследования использовался агар Мюллера-Хинтона.

Определение чувствительности к антибиотикам производилось диско-диффузионным методом.

Оценивали частоту возникновения пневмоний в зависимости от вида основной патологии, а также следующих факторов: ее тяжести, длительности ИВЛ, уровня сознания, частоты оперативных вмешательств, использования энтерального питания, длительности нахождения в стационаре.

Описательная статистика для количественных значений, в случае нормального распределения ‒ по критерию Шапиро-Вилкса, представлена в виде среднего (М) и стандартного отклонения (SD). Для качественных признаков – в виде абсолютных значений, процентных долей. Оценку нулевой гипотезы об отсутствии различий при условии нормального распределения значений переменных и равенства дисперсий осуществляли при помощи критерия Стьюдента (при необходимости с поправкой Бонферрони), а при отсутствии нормального распределения ‒ при помощи критерия Краскела-Уоллеса с последующими попарными сравнениями по Манну-Уитни.

Для сравнения качественных признаков использовался критерий Хи-квадрат. Различия оценивали как статистически значимые, начиная со значения p<0,05. Статистическую обработку данных производили на PC-IBM с помощью пакета программ «Microsoft Office 2010» и IBM SPSS Statistics 19. Для вычисления отношения шансов использовался автоматический калькулятор MedCalc.

При проведении исследования были соблюдены основные принципы биомедицинской этики.

Результаты и обсуждение. Пневмонии чаще развивались при закрытых травмах (5 (33,3± %) пациентов), чем при проникающих (31 (18,3± %) пациент).

При этом большинство пациентов с огнестрельными ранениями имели данное осложнение (3 (75%) человека), далее можно расположить пострадавших с автодорожными травмами (3 (37,5%) человека) и кататравмами (2 (28,6%) человека), ножевыми (27 (17,4%) человек) и другими (1 (10%) человек) ранениями. У 20 (55,5%) пациентов имело место тяжелое течение пневмонии.

На частоту развития пневмоний у пациентов с торакоабдоминальными травмами влияет множество факторов.

Наиболее значимыми факторами риска являются:

- ИВЛ более 48 часов (OR 20,6 (95%-ный ДИ 6,2–67,8), р< 0,0001),

- зондовое питание (OR 4,8 (95%-ный ДИ 1,8 – 12,7), р = 0,001),

- оценка по шкале ком Глазго менее 9 баллов ( OR 1,3 (95%-ный ДИ 0,3 – 5,0), р = 0,7). Пожилой возраст у пациентов с торакоабдоминальными травмами не является значимым фактором (OR 0,5 (95%-ный ДИ 0,1 – 3,8), р = 0,5).

Выявлено, что вероятность развития пневмонии повышалась с увеличением тяжести травмы. Так, при травме, оцененной на 10 – 19 баллов по шкале ISS, вероятность развития пневмонии составила 16,7%, 20 – 29 баллов – 20,9 %, 30 – 39 баллов – 25 %, более 40 баллов – 50 % ( OR 1,6 (95%-ный ДИ 0,5 – 4,8), р = 0,4).

Кроме того, наиболее часто пневмонии развивались после трех суток пребывания в стационаре (23 (63,9%) пациента). Также частота пневмоний увеличивалась при увеличении длительности нахождения в ОРИТ: до 24 часов пневмониям был подвержен каждый 10 пациент, в течение 25 – 120 часов – каждый третий, более 121 часа – двое из трех пациентов (OR 6,1 (95%-ный ДИ 2,7 – 13,7), р < 0,0001).

Повторные оперативные вмешательства тоже являются фактором риска развития пневмонии: вероятность повышается с увеличением их количества. При одном дополнительном оперативном вмешательстве у 2 (22,2%) пациентов развилась пневмония, при двух – у 3 (75%) пациентов, при трех и более – у 7 (100%) пациентов (OR 35 (95%-ный ДИ 2,6 - 465), р = 0,007).

При микробиологическом исследовании мокроты в значимом титре высевались следующие штаммы возбудителей: Klebsiella pneumoniae (5 (13,9%) случаев), Escherichia coli (3 (8,3%) случая). Наиболее часто при микробиологическом исследовании мокроты и бронхиального лаважа выявлялись Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis (11 (30,5%) случаев).

Особое значение имеет выбор антибактериальной терапии. В большинстве случаев (26 (63,9%) пациентов) стартовая терапия представляла собой монотерапию: применялись различные препараты из групп защищенных пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов. Наиболее часто используемое сочетание препаратов для стартовой терапии – цефтриаксон 2 г и метрогил 1500 мг в сутки (10 (27,7%) пациентов). Но именно эта схема чаще всего требовала замены – в 6 (60%) случаях.

В целом, смена антибиотиков потребовалась у 20 (55,8%) пациентов и произошла на 5 – 6 сутки от начала лечения. Причинами изменения терапии был высев устойчивой микрофлоры (14 (70%) пациентов) и отсутствие положительной динамики по клиническим и рентгенологическим данным (6 (30%) пациентов).

В ходе исследования были выявлены следующие варианты антибиотикорезистентности:

1. MRSA – устойчивы к ампициллину, ципрофлоксацину, офлоксацину, эритромицину, линкомицину в 17,6% (6) случаев.

2. Энтерококки рода faecium и faecalis – устойчивы к ампициллину, ципрофлоксацину, гентамицину, доксициклину в 11,7% (4) случаев.

3. Acinetobacter baumannii – устойчив к ципрофлоксацину, амикацину, цефалоспоринам 3-4 поколения в 8,8% (3) случаев.

4. Кlebsiella pneumonia – устойчива к цефалоспоринам 2-3 поколения, гентамицину, ципрофлоксацину в 2,9% (1) случаев.

5. Pseudomonas aeruginosa – устойчива к бета-лактамазам, карбопенемам, гентамицину, амикацину, цефалоспоринам в 2,9% (1) случаев.

Наиболее быстро положительная динамика по клиническим и рентгенологическим признакам была выявлена при использовании амоксициллина сульбактама в дозе 4,5 г/сут – после 4 суток терапии у 8 (22,2%) пациентов.

Длительность антибактериальной терапии зависела от динамики клинико-лабораторных показателей, а отмена происходила при стойкой положительной динамике в течение 72 часов и отсутствии признаков клинической нестабильности.

Искусственная вентиляция легких более 3 часов применялась у 20 (55,5%) пациентов. Режимы ИВЛ не отличались разнообразием – во всех случаях это был режим SIMV Vol с уровнем дыхательного объема в среднем 7,5 мл/кг, концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе – 40–50 %, уровнем положительного давления конца выдоха 4–7 см вод.ст. Длительность ИВЛ составила от 3 до 1924 часов (в среднем 251 час). В случаях с летальным исходом данный показатель составил 1056 часов.

Средняя длительность пребывания в отделении анестезиологии-реанимации пациентов, перенесших пневмонию, составила 249 часов. Летальный исход имел место у 2-х (5,5%) пациентов, основной причиной которого явился сепсис.

Заключение. 1. У пациентов с торакоабдоминальными травмами частота развития пневмоний составляла 19,6%.

2. Вероятность возникновения пневмонии зависела от тяжести травмы по шкале ISS: при уровне 30-39 баллов - 25,0%, а при более 40 баллов - 50,0%.

3. Значимыми факторами риска возникновения пневмоний у являлись: искусственная вентиляция легких более 48 часов, зондовое питание, длительность нахождения в условиях отделения анестезиологии и реанимации более трех суток, два и более дополнительных оперативных вмешательства.

4. Выявлены следующие варианты антибиотикорезистентности: MRSA (17,6%) - к ампициллину, ципрофлоксацину, офлоксацину, эритромицину, линкомицину; энтерококки рода faecium и faecalis (11,7%) - к ампициллину, ципрофлоксацину, гентамицину, доксициклину; Acinetobacter baumannii (8,8%) – ципрофлоксацину, амикацину, цефалоспоринам 3-4 поколения; Кlebsiella pneumonia (2,9%) –к цефалоспоринам 2-3 поколения, гентамицину, ципрофлоксацину; Pseudomonas aeruginosa (2,9%) - к бета-лактамазам, карбопенемам, гентамицину, амикацину, цефалоспоринам.

Библиография.

1. Грицан А. И., Довбыш Н. Ю., Газенкампф А. А., Грицан Г. В. Сравнение тяжести состояния, параметров биомеханики дыхания и газообмена у больных с инсультами при развитии ранней и поздней вентилятор-ассоциированной пневмонии//Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2013. - №4. – С. 26–33.

2. Грицан А. И., Довбыш Н. Ю., Газенкампф А. А., Грицан Г. В., Курц Е.М. Факторы риска, микробный пейзаж и эффективность антибактериальной терапии при лечении вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с инсультами//Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2014. - №4. - С.18-29.

3. Колкин Я. Г., Першин Е. С. и др. Диагностика и хирургическое лечение торакоабдоминальной травмы//Украинский журнал хирургии. – 2010. - №1. – С.18 – 20.

4. Королев В.М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы//Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. - № 3.

5. Максин А. А. Оптимизация диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17/Ульяновский государственный университет. – Ульяновск, 2010. – 23 с.

6. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации//Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2009. – Т. 6. - № 5. – С. 39 – 59.

7. Самохвалов И. М., Недомолкин С. В., Гаврилин С. В., Мешаков Д. П. и др. Особенности реаниматологической помощи пострадавшим с политравмой при крайне высокой прогнозируемой летальности// Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2014. - №5.

8. Сорокин Э. П., Мальчиков А. Я. и соавт. Социальный портрет пострадавших с сочетанной травмой//Политравма. – 2014. - №1. – С.15 – 28.

9. Шабанов А. К., Хубутия М. Ш., Булава Г. В. и др. Динамика уровня прокальцитонина при развитии нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой//Общая реаниматология. – 2013. - № 9 (5). – С. 11 – 17.

10. Giamberardino H., Schelmezer B., Adamante H. Z. et al. Pneumonia in trauma patients//Antimicrobial Resistance and Infection Control. – Geneva, Switzerland, 2015. – P. 242.

11. Keut H., Faverio P., Restrepo M. I. Prevention of ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit: A review of the clinically relevant recent advancements//Indian Journal of Medical Research. – 2014. - №139. – P. 814 – 821.

12. Lausevic Z., Lausevic M., et al. Predicting multiple organ failure in patients with severe trauma//Canadian Journal of Surgery. – 2008. - № 51 (2). – P. 97-102.

13. Luyt C. E., Chastre J., Fagon J. Y. Value of the Clinical Pulmonary Infection Score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia// Intensive Care Medicine. – 2004. – V.30. – P. 844 – 852.

14. O’Horo J. C., Kashyap R., Herasevich V., Sampathkumar P. The Clinical Pulmonary Infection Score And Ventilator Associated Events/ ATS Journals, 2014.

ASSESMENT OF RISK FACTOR FOR THE DEVELOPMENT OF PNEUMONIA IN PATIENTS WITH THORACOABDOMINAL INJURIES

Key words: thoracoabdominal injury, risk factors, nosocomial pneumonia, antibiotic therapy, antibiotic resistance.

Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 113; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!