Поведенческие реакции и секреция АКТГ 14 страница
Считается, что гипогликемия повышает активность симпато-адреналовой системы за счет подавляющего влияния на корковые функции '. Только при очень глубокой коме начинает преобладать парасимпатическая система, что проявляется в замедлении сердечного ритма. Однако если принять за критерий секрецию кислоты в желудке, то можно обнаружить при гипогликемии раннюю и позднюю фазы усиленной секреции. Ранняя фаза возникает за счет активации парасимпатического отдела гипоталамуса и устраняется ваготомией, поздняя — связана с секрецией АКТГ передней долей гипофиза под влиянием импульсов со стороны заднего отдела гипоталамуса; поздняя фаза блокируется путем удаления надпочечников [261]. Как и при электрошоке, происходит возбуждение обоих отделов гипоталамуса с преобладанием симпатических влияний в большинстве органов. При гипогликемии повышенная реактивность симпатических центров возникает явно за счет резко возросшего «прессорного» эффекта аноксии [342], действия углекислоты [346] и повышенного внутричерепного давления [965].
Имеются некоторые данные о том, что повышение активности симпатического отдела гипоталамуса обусловлено не только его высвобождением из-под тормозного контроля коры, но и притоком импульсов из некоторых отделов лимбической системы, которая, как известно, необычайно чувствительна к судорожным разрядам. Во время гипогликемии судорожные разряды в коре отсутствуют, но в гиппокампе и миндалевидном ядре они проявляются [894, 905]. Поскольку эти структуры анатомически тесно связаны с гипоталамусом, вполне возможно, * * * *
|
|
|
1 В отдельных случаях нарколепсии с эмоциональными расстройствами гипогликемия уменьшала дремотное состояние и приводила К нормализации ЭЭГ [845]. Возможно, этот необычный эффект связан с высокой реактивностью симпатического отдела гипоталамуса и соответственно усилением гипоталамо-кортикальных разрядов.
460 ГЛАВА XXil
что они играют роль в возникновении усиленных симпатических разрядов -на гипоталамическом уровне.
Наше положение о роли гипоталамуса в реакциях, возникающих при гипогликемии, подтверждается тем, что инсулиновая кома сопровождается усилением выведения 17-гидрокортикостероидов с мочой [627]. Это объясняется повышенной секрецией АКЛТ передней долей гипофиза, что в свою очередь определяется усилением гипоталамо-гипофизарных разрядов.
После инсулиновой комы обычно возникает чувство голода. Учитывая, что это чувство регулируется гипоталамусом (см. гл. IX), а также то, что оно возникает после инсулиновой комы, несмотря на восстановление нормального уровня сахара крови, можно считать, что оно обусловлено длительными разрядами последействия в гипоталамусе ', возникающими в результате затяжного возбуждения симпатического отдела при гипогликемии 2.
|
|
|
Содержание адреналина и норадреналина в крови при лечении инсулиновым шоком
Многочисленные физиологические исследования показали, что инсулиновая гипогликемия вызывает возбуждение симпатических центров, а это в свою очередь приводит к повышению секреторной активности мозгового вещества надпочечников. Возможность перенести эти данные в клинику явствует из того, что после инсулиновой комы у больных наблюдается значительное повышение содержания адреналина в крови и выведение его с мочой [918], тогда как содержание норадреналина в крови остается неизменным [853]. Дальнейшее изучение влияния инсулиновой гипогликемии в клинике [599] вы-
* * * *
' Термин длительные разряды последействия в гипоталамусе отражает состояние стойкой активности после интенсивного раздражения. Такое состояние повышенной активности и реактивности может длиться минутами или часами (см. также [490]).
2 Длительное последействие симпатического происхождения, проявляющееся спонтанными сокращениями третьего века, наблюдается также после введения метразола [333] (см. также [310, 317,
|
|
|
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ 461
явило обратные соотношения между этими двумя гормонами: при усиленном выведении адреналина содержание норадреналина понижено [222]. При ежедневном введении инсулина как в небольших дозах (проба на толерантность [222]), так и в более значительных, вызывающих кому [853], степень повышения секреции адреналина постепенно снижалась и на 5-й день подобного эффекта вообще не наблюдали. Сходные явления, отмеченные в опытах на крысах, сопровождались истощением запасов адреналина в мозговом веществе надпочечников [715]. Эти исследования показывают, что при определенных условиях интенсивность выведения адреналина (а, возможно, также и концентрация его в плазме) не может служить надежным критерием изменений, происходящих в вегетативных центрах. Очевидно, клинические симптомы инсулиновой гипогликемии не меняются, если мозговое вещество надпочечников не реагирует на нее.
О взаимодействии гипогликемии и электрошока
Гипогликемия приводит к возбуждению симпатических отделов гипоталамуса и нижележащих вегетативных центров за счет подавляющего действия на кору и высвобождения гипоталамуса из-под ее контроля, а также вследствие судорожной активности в гиппокампе и миндалевидном ядре, распространяющейся на гипоталамус. Электрошок активирует симпатические центры путем непосредственного действия на гипоталамус и продолговатый мозг. Комбинация этух двух терапевтических воздействий приводит к резко выраженному возбуждению симпатической системы, оказывающему глубокое влияние на мозг [415]. У адреналэктомирован-ных крыс введение инсулина вызывает кому, судороги и смерть; в ЭЭГ регистрируются медленные дельта-волны. Состояние комы можно продлить введением небольших количеств глюкозы, не вызывающих гипергликемии; восстановления исходного фона при этом не наблюдается. Если же на животное в коматозном состоянии воздействовать электрошоком, то, несмотря на характерную для комы гипогликемию, происходит нормализация с восстановлением исходной ЭЭГ. Если адреналэктомирован-
|
|
|
462
ГЛАВА XXII
ные крысы реагируют на электрошок замедлением сердечного ритма, то при действии электрошока на фоне гипогликемии частота сердечных сокращений повышается. По-видимому, при гипогликемии возникает состояние симпатической «настройки», которое приводит к повышению мозгового кровотока и восстановлению функции мозга. Это положение подтверждается результатами недавно проведенных экспериментов, которые показали, что при достаточно высокой скорости перфузии можно обеспечить нормальную активность мозга, даже если применять растворы, не содержащие глюкозы [292].
Нам, однако, кажется, что следует принять во внимание еще один фактор. В свете открытого в 1945 г. факта диффузной активации коры разрядами, идущими от гипоталамуса [671, 672], и обнаруженной в 1949 г. активации, получаемой с ретикулярной формации, можно объяснить поразительную нормализацию состояния животного под влиянием электрошока (хотя бы отчасти) резким усилением гипоталамо-кортикальных разрядов. Недавние эксперименты показали, что у кошки, погруженной в коматозное состояние, раздражение гипоталамуса или ретикулярной формации на несколько секунд восстанавливает позные рефлексы и электрическую активность коры [394].
Сходное, но значительно более длительное влияние электрошока на фоне гипогликемии вызвано, видимо, его более сильным возбуждающим действием на симпатические центры промежуточного мозга. Обе группы экспериментов показывают тесную связь между поведением, характером электроэнцефалограммы и вегетативной системой, а также ярко выраженную роль активации гипоталамуса в состоянии симпатической настройки. (Установлено, кроме того, что вывести животное из коматозного состояния можно путем раздражения периферических нервов [517]. Эффект, очевидно, объясняется активацией ретикуло-гипоталамической системы.)
Сарджент и Слейтер [789] сообщили, что в некоторых случаях хороший терапевтический эффект дает комбинация инсулиновой комы с электрошоком, хотя каждый метод в отдельности неэффективен. Аналогичное (но не идентичное) действие оказывает комбинация с электро-
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ 463
шоком лекарственных препаратов, стимулирующих симпатическую систему (см., например, [207]).
ПРОБА С МЕХОЛИЛОМ ПРИ ЭЛЕКТРОШОКЕ И ДРУГИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ
На основании данных о физиологическом действии электрошока было высказано предположение, что лечебный эффект зависит от возбуждения симпатического отдела гипоталамуса [360]. Естественно поэтому ожидать у больных сдвига реакций на мехолил и перехода из группы III в группу II и из группы II в группу I. Если же больной до лечения принадлежал к группе I, то у него должна возникнуть значительно более выраженная симпатическая реакция с перерегулированием.
Те несколько случаев, в которых до и после применения электрошока была проведена проба с мехолилом, подтвердили правильность этого предположения [14, 272, 865].
Согласно нашей гипотезе, мы предполагаем далее, что сдвиг реакции на мехолил и переход из группы III в группу II должен сопровождаться улучшением состояния больного, так как симпатическая реакция гипоталамуса нормализуется. Напротив, у больных, относящихся к группам II и I, по мере применения электрошока отклонение от нормы должно усиливаться; следовательно, улучшения не наступает и даже может произойти ухудшение состояния. Поскольку мы исходили из предположения, что центральную роль в возникновении функциональных психозов играет гипоталамус и что его состояние, определяемое при помощи пробы с мехолилом, является направляющим фактором для терапии, необходимо дать оценку имеющимся в настоящее время, хотя и неполным, данным по этому вопросу.
Фанкенштейн и др. [272] продемонстрировали влияние электрошока на результат пробы с мехолилом в 5 случаях с регистрацией состояния до и после лечения. По результатам пробы с мехолилом трое больных сначала были отнесены к группе III, а затем параллельно с улучшением клинической картины их можно было отнести к группе II; у двух больных, относящихся к группе I,
4
ГЛАВА XXII
характер реакции на мехолил после электрошока не изменился. При этом у одного больного и клиническая картина осталась без изменений, тогда как у другого невротическое состояние тревоги усугубилось. В последнем случае симпатическая реакция была выражена сильнее, чем до лечения.
Александер [14] поставил пробу с мехолилом в 2 случаях «шизофренического психоза». До лечения пробы выявили принадлежность к группе III; в одном случае произошло выздоровление и сдвиг реакции с переходом в группу II; в другом случае улучшения не наблюдалось, состояние тревоги усилилось, а проба с мехолилом показала принадлежность к группе I. Александер сообщает также о случае «навязчивого состояния с шизо-аффек-тивными проявлениями», при котором до лечения реакция на мехолил была типичной для группы I, а после электрошока, не сопровождавшегося судорогами, типичной для группы III. При этом навязчивое состояние и тревога уступили место депрессии. Затем вновь произошел сдвиг симпатической реактивности, одновременно исчезла депрессия и до некоторой степени вернулось состояние тревоги.
Бернштейн [60], хотя он не приводит кривых, полученных при введении мехолила, утверждает, что электро-шоковая терапия дает благоприятный эффект у тех боль-пых, которые до лечения по характеру реакции на мехолил принадлежали к группе III; у больных, принадлежащих к группе I, лечение не вызывало изменений ни в клинической картине, ни в состоянии вегетативной системы.
Наконец, Штеммерман и Оуэн [865] в обширной серии наблюдений с применением пробы с мехолилом установили, что в подавляющем большинстве случаев изменения клинической картины и реакции на мехолил протекают параллельно. Особенно интересно, что даже незначительные ухудшения сопровождались соответствующими изменениями реакции на мехолил.
Наиболее подробное исследование влияния повторной инсулиновой комы провел Гольд [383а]; у 20 больных с кататонической формой шизофрении он наблюдал после лечения усиление симпатической реакции на ме-
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ 465
холил и одновременно клиническое улучшение. Алексан-дер [14] представил данные, подтверждающие наличие возбуждающего влияния инсулиновой комы на симпатические центры, а также его связь со сдвигом реакции на мехолил и переходом из группы III в группу II; одновременно наблюдалось улучшение клинического состояния. Кроме того, отмечено, что в некоторых случаях под влиянием инсулиновой комы имеет место переход из группы I (по мехолилу) в группу II при одновременном улучшении состояния больного [865]. Механизм такого парадоксального снижения симпатической реактивности после многократно повторяющейся инсулиновой комы не совсем понятен; возможно, это результат истощения симпатических центров. Такое объяснение подтверждается упомянутыми выше данными об уменьшении секреции адреналина мозговым веществом надпочечников при повторных коматозных состояниях. Более того, повышение концентрации адреналина в крови может способствовать парасимпатической «настройке» гипоталамуса, как это отмечалось в опытах на кошках, описанных в гл. V. Фанкенштейн и др. [272] наблюдали, что сдвиг реакции на мехолил независимо от того, возникал ли он спонтанно или как результат физических или психических воздействий терапевтического характера, сопровождался изменением психического состояния. Это подтверждали и другие упомянутые выше авторы. Так, у больных с психосоматическими расстройствами и повышенной симпатической реактивностью (группа I по мехолилу) переход в группу III (либо возникающий спонтанно, либо обусловленный психотерапией или применением успокоителей) сопровождался депрессией и исчезновением психосоматических симптомов. При исчезновении депрессивного состояния снова появлялись эти симптомы и повышалась реактивность вегетативной системы. Имея в виду данные о том, что различные реакции на мехолил наблюдаются не только у больных, но и у здоровых людей при различных психических состояниях (от тревоги до враждебности) и что они зависят от реактивности гипоталамуса, можно, видимо, заключить, что по крайней мере грубые физиологические и патологические сдвиги в эмоциональной сфере могут сопро-
466
ГЛАВА XXII
вождаться вполне измеримой реакцией симпатической системы, показателем которой служит проба с мехоли-лом. С помощью той же пробы можно обнаружить также эмоциональные расстройства у больных с хроническими заболеваниями (не психического характера) [866].
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 214; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!