Эталон ответа к ситуационной задаче № 9
1. На основании жалоб (на повторяющиеся приступы удушья, сопровождающиеся свистящим дыханием, непродуктивным кашлем, нарушением сна), анамнеза заболевания (болеет последние 4 года, когда впервые, после перенесенного ОРЗ, возник приступ удушья, который был купирован применением беродуала бригадой скорой помощи. С тех пор приступы затрудненного дыхания и удушья возникали эпизодически – на фоне ОРИ. Лечилась амбулаторно, устанавливался диагноз острый обструктивный бронхит, в лечении – антибиотики, противовирусные, бронхолитики, муколитики через небулайзер. Год назад обследована в ДККБ, установлен диагноз бронхиальная астма, средней степени тяжести. В настоящее время получает базисную терапию: Беклозон Эко легкое дыхание 100 мкг/доза 3 дозы в сутки, при приступах – Саламол Эко легкое дыхание. Последние 2 мес. приступы повторяются днем 1-2 раза в неделю; стали беспокоить приступы в ночное время. Последний приступ накануне ночью, приступ купирован введением эуфиллина в/в бригадой скорой помощи), на основании объективных данных (эмфизематозная форма грудной клетки, расширение межреберных промежутков, близкий к горизонтальному ход ребер, ЧД 26 в мин., ЧСС 100 в мин., соотношение ЧД:ЧСС= 1:3,8, при перкуссии - коробочный оттенок перкуторного звука, уменьшение подвижности легочного края, приаускультации – ослабление везикулярного дыхания с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы на выдохе). Учитывая данные семейного анамнеза (отягощена наследственность по аллергическим заболеваниям: у отца – осенний поллиноз, аллергический ринит, у бабушки по материнской линии – аллергический дерматит), аллергоанамнеза (экссудативно-катаральный диатез до года, пищевая аллергия) ставится предварительный диагноз: Бронхиальная астма неконтролируемая, обострение. ДН 1 ст.
|
|
|
2. Алгоритм обследования:
· сбор жалоб и анамнеза жизни, анамнеза заболевания, семейного анамнеза, аллергоанамнеза.
· объективное обследование (выявление признаков обструкции)
· общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на МОР, анализ кала на диз. группу, анализ кала на я/глистов, соскоб на э/б № 3)
· дополнительное обследование (общий Ig E, ИФА крови для определения инфекционных маркеров – пневмохламидий, пневмомикоплазм, ЦМВ, ВПГ, лямблий, токсокар, аллерген-специфичных АТ класса Ig E; исследование мокроты, кожные пробы – в период ремиссии, рентгенография грудной клетки, пикфлоуметрия ежедневно 2 раза в сутки, спирометрия, тест с физической нагрузкой, тест с ингаляционным бронходилататором, определение Ра О2, Ра СО2, Sa О2)
· консультации смежных специалистов (фтизиатра, аллерголога, других – по показаниям).
|
|
|
3. В ОАК – эозинофилия, что свидетельствует об аллергическом процессе.
В ОАМ – без патологии.
На рентгенограмме - признаки эмфиземы легких и явления бронхита.
Снижение пикфлоуметрии свидетельствует об обструкции. Снижение показателей пикфлуометрии на 40% и ее суточные колебания более чем на 30% соответствуют средней степени тяжести обострения бронхиальной астмы (приступа).
Повышение показателя общего Ig E (1200 МЕ/мл, при норме до 100 МЕ/мл) свидетельствует об аллергическом характере заболевания.
В анализе мокроты выявляются признаки аллергического воспаления бронхов.
4. Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы у детей старшего возраста проводят с обструктивным синдромом при аспирации инородных тел, респираторным хламидиозом, респираторным микоплазмозом, туберкулезом, гипервентиляционным синдромом и паническими атаками, дисфункцией голосовых связок, альвеолитами и другими необструктивными заболеваниями легких, другими обструктивными заболеваниями легких, тяжелой деформацией грудной клетки со сдавлением бронхов, застойными пороками сердца, респираторным папилломатозом.
Дифференциальный диагноз при младенческой астме проводят с острым обструктивным бронхитом, муковисцидозом, аспирационным синдромом (при гастроэзофагальном рефлюксе, аспирации инородного тела), первичными иммунодефицитами, врожденными пороками развития, вызывающими сужение интраторакальных дыхательных путей, врожденные пороками сердца, аномалиями развития верхних дыхательных путей, первичной цилиарной дискинезией.
|
|
|
5. На основании жалоб (на повторяющиеся приступы удушья, сопровождающиеся свистящим дыханием, непродуктивным кашлем, нарушением сна), анамнеза заболевания (болеет последние 4 года, когда впервые, после перенесенного ОРЗ, возник приступ удушья, который был купирован применением беродуала бригадой скорой помощи. С тех пор приступы затрудненного дыхания и удушья возникали эпизодически – на фоне ОРИ. Лечилась амбулаторно, устанавливался диагноз острый обструктивный бронхит, в лечении – антибиотики, противовирусные, бронхолитики, муколитики через небулайзер. Год назад обследована в ДККБ, установлен диагноз бронхиальная астма, средней степени тяжести. В настоящее время получает базисную терапию: Беклозон Эко легкое дыхание 100 мкг/доза 3 дозы в сутки, при приступах – Саламол Эко легкое дыхание. Последние 2 мес. приступы повторяются днем 1-2 раза в неделю; стали беспокоить приступы в ночное время. Последний приступ накануне ночью, приступ купирован введением эуфиллина в/в бригадой скорой помощи), на основании объективных данных (кожа бледная, эмфизематозная форма грудной клетки, расширение межреберных промежутков, близкий к горизонтальному ход ребер, ЧД 26 в мин., ЧСС 120 в мин., соотношение ЧД:ЧСС= 1:4,6, при перкуссии - коробочный оттенок перкуторного звука, уменьшение подвижности легочного края, приаускультации – ослабление везикулярного дыхания с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы на выдохе). Учитывая данные семейного анамнеза (отягощена наследственность по аллергическим заболеваниям: у отца – осенний поллиноз, аллергический ринит, у бабушки по материнской линии – аллергический дерматит), аллергоанамнеза (экссудативно-катаральный диатез до года, пищевая аллергия). Учитывая данные дополнительного обследования (в ОАК – эозинофилия, на рентгенограмме - признаки эмфиземы легких и явления бронхита, снижение показателей пикфлуометрии на 40% и ее суточные колебания более чем на 30%, повышение показателя общего Ig E до 1200 МЕ/мл, в анализе мокроты выявляются признаки аллергического воспаления бронхов) ставится клинический диагноз: Бронхиальная астма тяжелой степени, неконтролируемая, среднетяжелое обострение. ДН I ст.
|
|
|
6. Лечение бронхиальной астмы должно быть комплексным и включает в себя: проведение элиминационных мероприятий (гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета), фармакотерапия (симптоматическая (купирование приступа) и базисная (противовоспалительная, противоаллергическая, поддерживающая) терапия), аллерген-специфическая иммунотерапия, обучение больных (астма школа).
Купирование приступа:
Повторять с интервалом не менее чем 20 минут, (не более 4 раз в сутки), ингаляции быстродействующих β2-адреномиметиков через дозированный ингалятор, спейсер, небулайзер (дозу растворить в 1-2 мл физиологического раствора): сальбутамол через небулайзер: 1-2 мг при легком приступе, 5 мг при среднетяжелом и тяжелом приступе (дозированный ингалятор: 1 доза – 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки) илифенотерол (беротек) через небулайзер: 0,5-1,0 мл (500-1000 мкг) в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: 1 доза – 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки), илиипратропия бромид (атровент) через небулайзер: 0,5-1,0 мл (125-250 мкг) в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: 1 доза – 20 мкг по 2-3 ингаляции до 4 раз в сутки) иликомбинированная терапия фенотерол/ипратропия бромид (беродуал) через небулайзер: 0,5-2,0 мл в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: по 2 ингаляции до 4 раз в сутки).
При недостаточном эффекте используют системные глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут) до получения эффекта, за тем в течение 3 - 5 суток.
По достижении клинической стабилизации продолжают применение ингаляционных ß2 – агонистов каждые 3 - 4 часа в течение 24 -48 часов. При тяжелом обострении применяют эуфиллин в/в 0,6-0,8 мг/кг/час.
Средства базисной терапии:
ИГКС (беклометазон: «Беклазон Эко», «Беклазон Эко Легкое дыхание», «Кленил», «Кленил Джет», будесонид: «Пульмикорт» (суспензия и турбухалер), «Бенакорт», «Буденофальк», «Тафен новолайзер», флутиказон: «Фликсотид»),
Аантилейкотриеновые (зафирлукаст: «Аколат», монтелукаст: «Сингулар»),
Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота (кромогликат натрия): «Интал», «Кромоген Легкое дыхание», «Дитек», недокромил натрия: «Тайлед минт»),
Анти IgE препараты (омализумаб: «Ксолар»),
Бронходилататоры длительного действия (салметерол: «Серевент», формотерол «Форадил», «Формотерол Изихейлер»),
Комбинированные препараты (сальмотерол +флутиказон: «Серетид мультидск», формотерол +будесонид: «Симбикорт турбухалер»).
Базисная терапия назначается при впервые установленном диагнозе на срок не менее 3-х месяцев, с регулярной оценкой уровня контроля и изменением объема терапии в соответствии с принципами ступенчатой терапии.
7. Легочные: астматический статус, спонтанный пневмоторакс, обширные ателектазы, легочная недостаточность, обтурационная эмфизема легких, перибронхиальный диффузный пневмосклероз.
Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность, подкожная эмфизема.
8. Диспансерное наблюдение ребенка с бронхиальной астмой осуществляется до перевода во взрослую поликлинику, с обязательным обучением ребенка и его родителей в «астма школе». Освобождение ребенка от физической культуры и сельскохозяйственных работ. Назначение гипоаллергенных диеты и быта, ревизия эффективности базисной терапии, достижение контроля над астмой и ремиссии заболевания, закаливание, выявление и лечение хронических очагов инфекции, обследование в аллергологическом кабинете с проведением специфической и неспецифической десенсибилизирующей терапии. Профилактика обострений бронхиальной астмы. Кратность осмотров у пульмонолога и педиатра с проведением лабораторного и инструментального обследования зависит от степени тяжести астмы и уровня контроля не реже 2 раз в год и по показаниям.
9. Профилактика бронхиальной астмы – это система комплексных мер, направленная на предупреждение возникновения заболевания, предупреждение обострения болезни у тех, кто ее уже имеет, а также уменьшение неблагоприятных последствий заболевания. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику.
Первичная профилактиканаправлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации.
Вторичная профилактика - это профилактика бронхиальной астмы у детей с отягощенным аллергоанамнезом, и/или имеющих другие аллергические заболевания.
Третичная профилактика направлена на улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.
10. У детей грудного и раннего возраста диагностика бронхиальной астмы затруднена, т.к. часто протекает на фоне повышения температуры тела до субфебрильных цифр и часто ставят ошибочный диагноз: ОРИ, обструктивный бронхит (или бронхиолит). Дети этого возраста не могут четко выполнять команды, поэтому трудно оценить степень обструкции дополнительными методами исследования (пикфлоуметрия, спирометрия).
11. Схема изучения заболеваемости
- Обращения населения за мед.помощью
1. общая заболеваемость (талон для регистрации заключительных диагнозов ф. №25)
2. заболеваемость острыми инфекционными болезнями (экстренное извещение об острозаразном заболевании ф. №25)
3. заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями (извещение о важнейшем неэпидемическом заболевании ф №281)
4. заболеваемость с временной утратой трудоспособности (листок нетрудоспособности)
5. заболеваемость со стойкой утратой трудоспособности: а) акт освидетельствования во МСЭК, б) пенсионное дело инвалида.
6. госпитализированная заболеваемость (карта выбывшего из стационара ф.№282)
- Мед.осмотры населения: заболеваемость по данным мед.осмотра а) контрольная карта диспансерного наблюдения , б) список лиц, подлежащих осмотру
- Регистрация причин смерти: заболеваемость по данным о причинах смерти (мед.свидетельство о смерти).
По обращаемости выявляются острые заболевания и хронические в стадии обострения. По мед.осмотрам выявляются преморбидные состояния, начальные стадии заболеваний, хронические в латентной стадии. По причинам смерти выявляются наиболее тяжелые заболевания приводящие к летальному исходу, травмы, проблемы в организации мед.помощи.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 435; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!