Доза его наращивается до максимальной рекомендуемой терапевтической под контролем уровня препарата в плазме
(см. таблицу 2.2 [6]).
Таблица 2.2 - Характеристика основных антиэпилептических препаратов
| Препараты | Дозировки (мг/кг/сут.) | Средние дозировки (мг/кг/сут.) | Концетрация в плазме крови (мкг/мл) | Кратность приема в сутки |
| Вальпроаты | 15-100 | 30-40 | 50-130 | 3 |
| Карбамазепин | 10-30 | 20 | 4-12 | 3 |
| Топирамат | 3-10 | 5-7 | Не определяется | 2 |
| Ламотриджин | 2-10 | 5 | Не определяется | 2 |
| Леветирацетам | 20-60 | 30-40 | Не определяется | 2 |
| Суксилеп | 15-30 | 20-25 | 50-100 | 3 |
| Вигабатрин | 50-100 | 80 | Не определяется | 2 |
| Фенобарбитал | 2-10 | 3-5 | 15-40 | 2 |
| Дифенин | 3-10 | 4-6 | 10-30 | 2 |
| Клоназепам | 0,05-0,15 | 0,1 | Не определяется | 2-3 |
Начинать лечение с препаратов с наиболее широким терапевтическим диапазоном
Эксперты МПЭЛ и Европейской академии эпилепсии рекомендуют в любом случае начинать лечение с препаратов с наиболее широким терапевтическим диапазоном, каковыми в настоящее время являются препараты вальпроевой кислоты. Поскольку одной из причин резистентности является лекарственная непереносимость, оптимальной формой вальпроевой кислоты являются хроно - формы, наиболее успешной и широко применяемой из которых является Депакин хроно, не дающий приуроченных к приему пиков концентрации, вызывающих неблагоприятные побочные эффекты. Правило начинать лечение с вальпроата практически обязательно при лечении детей, поскольку при большинстве возраст-зависимых эпилепсий противопоказан карбамазепин, могущий утяжелять припадки и сопутствующие психопатологические расстройства [3].
|
|
|
При неэффективности основных противоэпилептических препаратов первого выбора пробуют препараты второго, третьего и дальнейшего выбора из числа стандартных и их комбинации
(см. таблицу 2.1 [12]).
Общие правила смены препаратов:
1. назначение и наращивание дозы нового препарата без отмены предыдущего неэффективного (если только он не дается в токсической дозе).
2. только по достижении клинического эффекта предпринимается попытка медленного устранения предшествующего неэффективного препарата.
Рациональная политерапия
Использование нескольких антиконвульсантов (чаще двух) с учетом их фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, применяются препараты с взаимодополнительными свойствами, что позволяет не только более эффективно подавлять припадки, но и достигать этого на более низких дозировках препаратов и соответственно при меньших побочных эффектах и с лучшими результатами в отношении когнитивных и психических функций [3].
В основу политерапии должны быть положены следующие рациональные принципы [1]:
|
|
|
1. преимуществами обладают комбинации антиконвульсантов с различными механизмами действия (табл. 2.3) [1];
2. доза первого из назначенных препаратов должна быть адаптирована с учетом возможных лекарственных взаимодействий при комбинации со вторым препаратом (например, вальпроат натрия ингибирует метаболизм многих препаратов, что к возникновению токсических реакций вследствие значительного увеличения концентрации первого препарата);
3. взаимодействие ферментно-индуцируемых препаратов (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал) с точки зрения влияния на концентрацию в крови, в значительной степени не предсказуемы;
4. не следует применять более 3 препаратов.
Таблица 2.3 Рациональные комбинации антиконвульсантов [1]
| Рациональные комбинации | Нерекомендуемые комбинации |
| вальпроат+карбамазепин вальпроат+окскарбазспин вальпроат+ацетазоламид вальпроат+клоназепам вальпроат+ламотриджин вальпроат+тиагабин вальпроат+топамакс вигабатрин+ламотриджин вигабатрин+тиагабин фенобарбитал+фенитоин | вальпроат+фенобарбитал вальпроат+гексамидин, бензонал карбамазепин+фенитоин карбамазепин+ламотриджин ламотриджин+фенитоин фенобарбитал+гексамидин, бензонал |
|
|
|
Рациональная политерапия исходит из представлений о фармакодинамике, т.е. нецелесообразно комбинировать препараты с одним и тем же преимущественным механизмом действия, целесообразно применять препараты с взаимодополнительными свойствами. Если полезное фармакодинамическое взаимодействие является ожидаемым, то следует иметь в виду возможность и нежелательных взаимодействий в виде потенцирования побочных эффектов (особенно седативных). При учете этих аспектов рациональная политерапия позволяет не только более эффективно подавлять припадки, но и достигать этого на более низких дозировках препаратов и соответственно при меньших побочных эффектах и с лучшими результатами в отношении когнитивных и психических функций. Во избежание трудноуправляемых и труднопредсказуемых эффектов сложного взаимодействия рекомендуется ограничиваться дуотерапией и в исключительном случае - комбинацией не более трех противосудорожных препаратов.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 108; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!