Раздел I . Причины, основные механизмы развития и исходов типовых патологических процессов
Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова
Кафедра патологической физиологии
Практикум
ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ
Cанкт-Петербург
2015
УДК 616-092
ББК 52.5
ПРАКТИКУМ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ/ СПб.:«ВМедА», 2015. – 364с.
Рецензенты:
Заведующий кафедрой патологической физиологии с курсами иммунопатологии и медицинской информации ГОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, д-р мед. наук, проф. А.Г. Васильев.
Профессор кафедры патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии ГОУ ВПО 1-й СПбГМУ им акад. И.П. Павлова
Цыган В.Н., Дергунов А.В., Леонтьев О.В.
Практикум по патофизиологии: Учебное пособие / под ред. В.Н. Цыгана, А.В. Дергунова, О.В. Леонтьева. – СПб: «Издательство ВМед А им. С.М. Кирова»
Практикум предназначен для курсантов и студентов ВМА им. С.М. Кирова, а также может использоваться для студентов медицинских ВУЗов и содержит основные положения патологический физиологии в соответствии с новым образовательным стандартом по специальности: «Лечебное дело».
Практикум содержит вопросы программированного контроля и ситуационные задачи по курсу патологической физиологии.
Рассмотрен на заседании кафедры патологической физиологии от 3 апреля 2015 г., протокол № 33 и заседании Предметно-методической комиссии кафедр медико-биологического профиля Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова от 22 апреля 2015 г. Протокол № 3 и рекомендован к печати.
|
|
|
ISBN978-5-93929-247-4
© Коллектив авторов, 2015
Авторы:
Цыган Василий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Дергунов Анатолий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Леонтьев Олег Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, доцент кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Дергунов Андрей Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, преподаватель кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Зиновьев Евгений Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ст. научный сотрудник НИЛ военной хирургии НИЦ Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Казаченко Александр Иванович, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Куправа Марина Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент, преподаватель кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
|
|
|
Лавинская Наталья Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент, старший преподаватель кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Старовойтов Антон Михайлович, преподаватель кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Святов Дмитрий Иванович, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Содержание
Введение................................................................................................................................. 5
Раздел I . Причины, основные механизмы развития и исходов типовых патологических процессов
Тема 1. Н озология. д.м.н. проф. В.Н. Цыган, д.м.н. проф. А.В. Дергунов...................... 10
Тема 2. Общая этиология и общий патогенез. д.м.н. проф А.В. Дергунов..................... 25
Тема 3. Патофизиология клетки. к.м.н. доц. А.А. Дергунов............................................ 36
Тема 4. Роль наследственности, конституции и реактивности организма в патологии. к.м.н. доц. Н.Н. Лавинская.............................................................................................................. 47
Тема 5. Патофизиология опухолевого роста. к.м.н. Д.И. Святов.................................. 59
|
|
|
Тема 6. Гипоксия. д.м.н. проф. А.В. Дергунов , к.м.н. доц. М.В. Куправа........................ 72
Тема 7. Патофизиология типовых нарушений обмена веществ. д.м.н. проф О.В. Леонтьев 92
Тема 8. Артериальная гипертензия. д.м.н . проф. А.В. Дергунов, А.М. Старовойтов 104
Тема 9. Нарушения периферического кровообращения. к.м.н. доц. Н.Н. Лавинская 117
Тема 10. Воспаление. Типовой локальный и системный раневой патологический процесс. д.м.н. проф. О.В. Леонтьев........................................................................................................... 139
Тема 11. Иммуннопатологические состояния. д.м.н. проф. В.Н. Цыган , к.м.н. доц. А.И. Казаченко........................................................................................................................................ 151
Тема 12. Патофизиология терморегуляции. д.м.н. проф. В.Н. Цыган, к.м.н. доц. М.В. Куправа 178
Раздел II . Клиническая патофизиология
Тема 1. Патофизиология внешнего дыхания. д.м.н. проф. А.В. Дергунов..................... 208
Тема 2. Патофизиология системы кровообращения. к.м.н. доц. Н.Н. Лавинская 222
Тема 3. Патофизиология почек. к.м.н. доц. М.В. Куправа............................................. 237
Тема 4. Патофизиология системы пищеварения к.м.н. Д.И. Святов, к.м.н. В.И. Ионцев 262
Тема 5. Патофизиология эндокринной регуляции. д.м.н. проф. А.В. Дергунов............ 280
|
|
|
Тема 6. Патофизиология системы крови. к.м.н. доц. А.А. Дергунов, д.м.н. проф. Е.В. Зиновьев 296
Тема 7. Патофизиология нервной системы. д.м.н. проф. О.В. Леонтьев.................... 332
Тема 8. Патофизиология экстремальных и терминальных состояний. д.м.н. проф. О.В. Леонтьев......................................................................................................................................... 348
Приложение....................................................................................................................... 364
ВВЕДЕНИЕ
Патофизиология – наука о жизни больного организма человека. Она рассматривает общие закономерности возникновения, течения и исходов патологических процессов. В патофизиологии используются различные методы исследования. Основными из них являются методы физиологического эксперимента на животных и воспроизведение на них экспериментальных моделей болезней человека. Однако модели болезней человека на животных не могут отразить всех явлений, характерных для таких же болезней у человека. Механизмы возникновения, течения болезни и выздоровления у человека значительно сложнее и многообразнее, чем у животных. Огромное значение в возникновении болезней у человека имеют социальные факторы. Поэтому в патофизиологии применяется метод клинического наблюдения и исследования больного человека. Большое значение имеет и применение метода сравнительной патологии (И.И. Мечников). В качестве вспомогательных методов исследования в патофизиологии применяются методы химического, физико-химического, бакте-риологического и иммунологического исследования организма, его клеток, тканей и жидкостей.
Болезнь человека – противоречивый процесс развития повреждений и компенсаций (защиты), снижающий его трудоспособность, и способный прекратить существование организма как целого. Болезнь возникает в результате взаимодействия различных болезнетворных факторов внешней среды с внутренними факторами организма (пол, возраст, конституция, наследственность).
Данный практикум предназначено для курсантов ФПВ и студентов 3 курса факультета подготовки и усовершенствования гражданских врачей академии и представляет собой описание учебных опытов и лабораторных исследований, выполняемых в курсе практических занятий по патофизиологии. Практикум содержит информацию об основных биоэтических нормах работы с лабораторными животными и международных нормативных документах в этой области[1], описание методов получения экспериментальных моделей патологических процессов, синдромов и заболеваний на животных, алгоритм выполнения экспериментов и принципы анализа их результатов, образцы учебных клинико-патофизиологических задач, вопросы для самоподготовки к текущим занятиям, основную и дополнительную литературу.
Практикум соответствует требованиям действующей программы по патофизиологии для ФПВ и студентов 3 курса факультета подготовки и усовершенствования гражданских врачей академии.
Учебные эксперименты во время практических занятий по патофизиологии должны осуществляться с соблюдением правил техники безопасности и на основе норм и принципов биоэтики, при гуманном отношении к животным, с использованием адекватного обезболивания. Для этой цели можно использовать только животных от специальных поставщиков, все эксперименты должны проводиться под контролем профессионально подготовленного преподавателя и только при невозможности полностью достичь целей обучения или исследования методом аудиовизуальной имитации и виртуального моделирования.
Несмотря на то, что аудиовизуальные средства могут и должны ис-пользоваться в современном учебном процессе, не стоит забывать, что они лишь представляют в наглядной и яркой форме материал, полученный путем классических экспериментов. Правильно проводимые учебные эксперименты в курсе патофизиологии повышают качество профессиональной подготовки врача.
Результаты лабораторно-практической работы на каждом занятии отражаются в протоколе эксперимента. Протоколы ведутся в специальной тетради, достаточной по объему для двух семестров, не содержащей конспектов лекций и записей теоретических материалов. Тетрадь протоколов в конце каждого занятия подписывается преподавателем. На последнем занятии каждого семестра проводится собеседование по содержанию всех лабораторных работ, выполненных в семестре, и по обсуждавшимся экспериментальным моделям патологических процессов и заболеваний.
Протокольная тетрадь должна вестись согласно определенной преподавателем форме. Каждый протокол датируется, имеет номер, в начале протокола регистрируется тема и формулируется цель занятия. Протоколы должны быть краткими, но содержательными. Количественные данные отражаются в протоколе в виде таблиц и (или) графиков. Качественные данные зарисовываются. Каждый протокол заканчивается обоснованным выводом о сути и механизмах наблюдавшихся явлений.
В результате изучения курса патофизиологии курсанты (студенты) должны ЗНАТЬ:
• значение экспериментального метода (моделирования болезней и болезненных состояний на животных) в изучении патологических процессов; его возможности, ограничения и перспективы;
• основные понятия общей нозологии;
• роль причин, условий и реактивности организма в возникновении, развитии и завершении (исходе) болезней;
• причины и механизмы типовых патологических процессов и реакций, их проявления и значение для организма при развитии различных заболеваний;
• причины, механизмы и основные (важнейшие) проявления типовых нарушений органов и физиологических систем организма;
• этиологию, патогенез, проявления и исходы наиболее частых заболеваний органов и физиологических систем, принципы их этиологической и патогенетической терапии;
• значение патофизиологии для развития медицины и здравоохранения; связь патофизиологии с другими медико-биологическими и медицинскими дисциплинами.
В результате изучения курса патофизиологии курсанты (студенты) должны УМЕТЬ:
• проводить патофизиологический анализ клинико-лабораторных, экспериментальных и других данных и формулировать на их основе заключение о возможных причинах и механизмах развития патологических процессов (реакций);
• применять полученные знания при изучении клинических дисциплин в последующей лечебно-профилактической деятельности;
• анализировать проблемы общей патологии и критически оценивать современные теоретические концепции и направления в медицине;
• планировать и проводить (с соблюдением соответствующих правил) эксперименты на животных; обрабатывать и анализировать результаты опытов, правильно понимать значение эксперимента для изучения клинических форм патологии;
• интерпретировать результаты наиболее распространенных методов диагностики;
• решать ситуационные задачи;
• регистрировать ЭКГ у экспериментальных животных и человека, определять по данным ЭКГ основные виды аритмий, признаки ишемии и инфаркта миокарда;
• проводить цитологическую оценку воспалительного экссудата и определение фагоцитарной активности;
• подсчитывать и анализировать лейкоцитарную формулу;
• по данным гемограммы формулировать заключение о наличии и виде типовой формы патологии системы крови;
• регистрировать и анализировать показатели коагулограммы;
• по показателям вентиляции, газового состава крови и кровотока в легких определять типовые формы нарушения газообменной функции легких;
• дифференцировать патологические типы дыхания;
• по данным анализа мочи и клиренс-тестов давать характеристику типовых нарушений функций почек;
• дифференцировать различные виды желтух;
• оценивать показатели кислотно-основного состояния (КОС) и определять различные виды его нарушений;
• дифференцировать различные виды гипоксии;
• по данным анализа желудочного и кишечного сока определять типовые нарушения секреторной функции желудка и кишечника;
• по характеру температурной кривой определять тип лихорадочной реакции;
• интерпретировать результаты основных диагностических аллергических проб;
• обосновывать принципы патогенетической терапии наиболее распространенных заболеваний.
В результате изучения курса патофизиологии курсанты (студенты) должны быть ОЗНАКОМЛЕНЫ:
• с основными принципами выявления и профилактики заболеваний;
• с основными перспективными направлениями развития патофизиологии и общей патологии.
На занятиях курсанты (студенты) самостоятельно под руководством преподавателя проводят экспериментальные исследования, протоколируют и анализируют полученные результаты, изучают готовые мазки крови, препараты, данные гемограмм, электрокардиограмм, результатов биохимических анализов и др., проводят патофизиологический анализ, формулируют заключение по данным ситуационных задач.
Раздел I . Причины, основные механизмы развития и исходов типовых патологических процессов
Т ема 1. НОЗОЛОГИЯ
Введение
Общая нозология(происходит от греч. nosos – болезнь и logos – учение, т.е. общее учение о болезни) включает:
· основные понятия и категории патологии (здоровье, предпатология, предболезнь, болезнь), их сущность;
· классификацию и номенклатуру болезней;
· некоторые социальные вопросы патологии;
· общую этиологию (виды и свойства патогенных факторов и условий, их роль в возникновении болезней и других форм патологии; принципы этиотропной профилактики и лечения различных видов патологии);
· общий патогенез (общие механизмы возникновения, течения и исхода болезней и других видов патологии; принципы патогенетического лечения);
· общий саногенез (общие механизмы как устойчивости организма к действию патогенных факторов, так и выздоровления больного организма; принципы саногенетического лечения болезни и других форм патологии);
· понятия, виды и сущность наследственности, конституции, реактивности и резистентности организма и их роль в развитии болезней и других видов патологии;
· учение о повреждении клеток и тканей.
Общая цель занятия : дать курсантам и студентам сведения о нозологии, патогенезе и саногогенезе.
Частные цели занятия :
Курсант (студент) должен знать:
– понятия, виды и сущностьнаследственности, конституции, реактивности и резистентности организма и их роль в развитии болезней и других видов патологии;
– основные критерии болезни и здоровья;
– понятия: общий патогенез, общий саногенез.
Курсант (студент)должен уметь:
– оценивать и определять стадию и исход болезни.
Курсант (студент) должен быть ознакомлен:
– с современной классификацией и номенклатурой болезней.
Контрольные вопросы (для самостоятельной подготовки к занятию).
1. Здоровье и болезнь, как состояния организма.
2. Определения здоровья и болезни, в том числе на основе методологии физиологии функциональных систем и принципа детерминизма.
3. Понятие о норме как о конкретном оптимуме функционального состояния организма и составляющих его функциональных систем.
4. Патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние.
5. Типический патологический процесс.
6. Реализация системного подхода при изучении патологических процессов у человека.
7. Периоды и исходы болезни.
8. Полное и неполное выздоровление, осложнения болезни и рецидивы.
9. Роль регуляторного элемента функциональных систем в механизмах возникновения, развития болезни и выздоровления.
Литература
а) основная:
1. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология / П.Ф.Литвицкий – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. – С. 420 – 432.
2. Леонтьев, О.В. Курс лекций по патологической физиологии
/ О.В. Леонтьев, А.В. Дергунов, В.Н. Цыган. – СПб.: ИнформМед. – 2014. – С.387–400.
3. Черешнев, В.А.Клиническая патофизиология: курс лекций
/ В.А. Черешнев [ и др.]. – СПб.: СпецЛит., 2015. – 472с.
4. Цыган, В.Н. Патофизиология обмена веществ: учебное пособие
/ В.Н.Цыган [ и др.].– СПб.: СпецЛит, 2013. – 335 с.
5. Васильев, А.Г. ПРАКТИКУМ по патофизиологии: учебное пособие
/ А.Г. Васильев, Н.В. Хайцев, А.П. Трашков. – СПб.: «ФОЛИАНТ», 2014. – 342с.
5. Материалы лекции по данной теме.
б) дополнительная:
1. Рогова, Л.Н. Практикум по патофизиологии: учебное пособие / Л.Н. Рогова, Е.И. Губанова, И.А. Фастова. – Волгоград: Изд-во Волг. ГМУ, 2011. – 140 с.
2. Литвицкий,П.Ф. Задачи и тестовые задания по патофизиологии: учеб. пособие / П.Ф. Литвицкий [ и др.]. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 348 с.
3. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология: руководство к занятиям / П.Ф. Литвицкий [и др.]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. –128 с.
4. Войнов, В.А. Атлас по патофизиологии: учебное пособие / В.А. Войнов. – М.: Мед. информ. агентство, 2004. – 218 с.
б) дополнительная:
1. Саркисов, Д.С. Общая патология человека: учебник- 2-е изд., перераб. и доп. / Д.С.Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров. – М.: Медицина. 1997. – 608с.
2. Воложин, А.И.Болезнь и здоровье: две стороны приспособления / А.И. Воложин, Ю.К. Субботин. – М.: Медицина, 1998. – 480с.
Темы реферативных сообщений
1. Болезнь и здоровье: две стороны приспособления.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
3. Понятие о норме как о конкретном оптимуме функционального состояния организма и составляющих его функциональных систем.
4. Роль регуляторного элемента функциональных систем в механизмах возникновения, развития болезни и выздоровления.
Основные сведения
Заключение о здоровом организме обязательно предполагает наличие нормы. Норма – это функциональный оптимум. Последний предполагает, что даже те показатели, которые выходят за пределы среднестатистических величин, включаются в норму, если они оптимальны для данного организма в данных условиях. Однако биологический оптимум для человека необходим и нормален лишь в тех пределах, в каких он обеспечивает оптимальную деятельность человека как члена общества. Поэтому норма – это психофизиологический оптимум. Он типичен для состояния здоровья. «Здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие дефектов и физических недостатков». Второй стороной жизни является болезнь. «Болезнь – жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций. Болезнь снижает работоспособность». Болезни предшествует предболезнь – процесс первичного воздействия на организм.
Как предупредить болезнь, как диагностировать болезнь, как обеспечить ее профилактику и лечение? Для ответа на эти вопросы необходимо знать причину болезни и механизм ее развития.
«Причина – результат взаимодействия этиологического фактора и организма в определенных (необходимых и достаточных) условиях».
«Этиологический фактор – фактор, способный при определенных условиях вызывать болезнь и сообщить ей спецефические черты». Игнорирование факта, что причинение всегда проявляется в конкретной обстановке при определенных условиях, то есть механическое понимание причинности проявилось во второй половине XIX в. в монокаузализме – форме врачебного мышления, резко переоценившего роль этиологического фактора, ставящего между этиологическим фактором и следствием его действия знак равенства. В равной мере абсолютизация роли условий в возникновении болезни проявилось на рубеже XIX–XX вв. в кондиционализме, подменяющем понятие причины понятием условий.
Чтобы болезнь с необходимостью возникла, требуется взаимодействие этиологического фактора и организма в определенных условиях. Причем роль внутренних и внешних условий не однозначна. Внутренние условия «активны», могут «включать» или «выключать» механизмы основного причинного взаимодействия. Внешние условия лишь модифицируют основное причинное взаимодействие. В целом болезнь в своей основной качественной специфичности не зависит необходимым образом лишь от внешних условий и существенным образом зависит от условий внутренних. Среди внутренних условий, способствующих или препятствующих возникновению и развитию болезни, особую роль играют наследственность, конституция, возраст, реактивность и резистентность организма. Так, у лиц с особым сочетанием наследственных признаков под влиянием факторов внешней среды могу возникнуть атеросклероз, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, то есть болезни с наследственной предрасположенностью. У других болезнь может возникнуть без влияния факторов внешней среды и определяется только патологическим генотипом. Это наследственно обусловленные заболевания.
Наследуются продольные размеры тела, доминирующий тип обмена веществ, вид реагирования, которые своей комбинацией определяют схожесть многих людей друг с другом и позволяет объединить всех людей в три-четыре типа конституции. Таким образом, конституция это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, унаследованных и приобретенных, обусловливающая особенности реактивности организма. Знание конституциональных классификаций имеет практическое значение, ибо определенный тип конституции может выступать маркером наличия предрасположенности к болезням той или другой системы, а также имеют значение в подборе оптимального для биологии, физиологии и психологии конкретного человека, вида полезного труда.
Ранний детский возраст, зрелый возраст, старческий возраст могут существенно модулировать реакцию организма на действие этиологического фактора, отражая изменения возрастной реактивности в течение индивидуальной жизни организма, то есть степени приспособительных возможностей организма.
Следовательно, реактивность – свойство организма реагировать определенным образом на воздействие окружающей среды.Устойчивость организма к действию патологических факторов составляет его резистентность. Механизм реактивности и резистентности опосредуются через обмен веществ, моноцитарно-макрофагальную, нейроэндокринную системы. От степени активности этих механизмов индивидуальная реактивность может меняться в широком диапазоне, отражая количественные изменения при клинической оценке состояния организма больного. Так, состояние повышенной реактивности – гиперэргия определяет быстрое начало и бурное течение заболевания; состояние пониженной реактивности – гипоэргия сопровождает заболевания с вялым началом и течением.
Независимо от времени взаимодействия этиологического фактора с организмом (секунды, на протяжении части болезни или в течение всей болезни) в последнем возникает начальное повреждение, «полом», который предопределяет все последующие повреждения, второго, третьего, четвертого порядка, развивающиеся при болезни. Анализ этих причинно-следственных отношений составляет основу патогенеза – раздела патофизиологии, изучающего механизмы развития болезней.
В процессе патогенеза заболевания, всегда, можно выделить основной патологический фактор и фактор, без которого дальнейшее развитие заболеваний невозможно.
Патогенетические факторы первого, второго и пр. порядка не только обуславливают последовательность своего включения в патогенез болезни, но могут и взаимодействовать, формируя порочный круг, причинно-следственную кольцевую связь.
Таким образом, болезнь не заканчивается временем взаимодействия этиологического фактора с организмом, ибо вместе с «первичным поломом» формируется патогенез болезни и последняя принимает стадийный характер (начало болезни, стадия собственно болезни, исход), а в зависимости от силы этиологического фактора и условий в ту, или иную форму (острейшая, острая, подострая, хроническая).
На протяжении болезни реализуется и саногенез – динамический комплекс защитно-приспособительных процессов, возникающих при действии на организм чрезвычайных раздражителей, и направленный на восстановление нарушений саморегуляции организма.
Данный комплекс реализуется через функциональную систему –динамическую организацию процессов и механизмов, которая, отвечая запросам данного момента, обеспечивает организму какой-либо приспособительный эффект и вместе с ним определяет потоки обратной, то есть результативной афферентации, информирующей ЦНС о достаточности или недостаточности полученных приспособительных эффектов. Иначе говоря, любая функциональная система, врожденная или динамически складывающаяся, обладает чертами саморегуляции с характерными только для нее узловыми механизмами.Последние в себя включают: 1) афферентный синтез, представленный такими взаимосвязанными элементами, как доминирующая мотивация, память, обстановочная афферентация и пусковой стимул; 2) принятие решения; 3) программу действия, связанную с акцептором результата действия; 4) действие, результат действия и параметры результата.
Исход болезни (выздоровление, затягивание болезни, смерть) при прочих равных условиях определяется адекватностью терапии. Принципы терапии включают: принцип этиотропной терапии, то есть непосредственного воздействия на этиологический фактор; принцип патогенетической терапии, направленный на основное звено патогенеза; принцип симптоматической терапии, направленный на «снятие» того или иного патологического симптома (патологической реакции, патологического процесса).
Как бы ни были значительны успехи современной терапии, главным курсом в развитии современной медицины является профилактика. Последняя должна опираться, во-первых, на знания конкретных связей болезней человека с внешней средой и, во-вторых, на знании путей, позволяющих изменить эти связи так, чтобы они препятствовали, а не способствовали развитию болезни.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 1070; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!