Особенности эпидемиологии норовирусного гастроэнтерита
Вспышечная заболеваемость.
Норовирусы, идентифицированные впервые как этиологический агент вспышки острого кишечного заболевания, и впоследствии привлекали внимание именно в связи со вспышечной заболеваемостью. Их циркуляция по не установленным пока причинам резко активизировалась с середины 90-х гг. прошлого века. Вспышки норовирусной инфекции были зафиксированы в учебных заведениях, детских садах, домах престарелых, местах общественного питания, в вооруженных силах, в туристических группах, на круизных кораблях и т.д. [88, 117, 159, 208, 212]. Вспышки охватывали от нескольких семей до сотен людей. В Японии в октябре-декабре 1995 г. в эпидемию гастроэнтерита, вызванного МКСВ, было вовлечено до 5 миллионов детей [146].
В связи с этим, во многих странах были созданы системы надзора за вспышками ОГЭ норовирусной этиологии. В Австралии, Канаде, Японии, Китае эту работу проводят профильные научно-исследовательские институты и Агентства по охране общественного здоровья [40, 49, 67, 96, 159, 198]. В США, при отсутствии национальной системы наблюдения за вспышками ОГЭ, анализ информации о вспышках норовирусной этиологии в определенной мере осуществляет Центр контроля и профилактики заболеваний – (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) [162, 163]. CDC формирует Calicinet – централизованную базу данных геномных последовательностей калицивирусов, с использованием которой могут быть установлены связи между вспышками [179].
|
|
|
В Европе с 1999 г. начал работать интернет-проект, посвященный вирусам, содержащимся в пищевых продуктах (Foodborne viruses in Europe network – FBVE), в котором в настоящее время участвуют 54 института из 13 стран – Германии, Дании, Испании, Финляндии, Франции, Англии и Уэлса, Венгрии, Ирландии, Италии, Нидерландов, Норвегии, Швеции, Словении [119, 120, 134, 185]. Этот проект аккумулирует информацию о вспышках норовирусной этиологии в Европе и данные по генотипированию выделенных изолятов.
В рамках проекта используется стандартизированный подход к анализу вспышек гастроэнтерита. В качестве анализируемого периода рассматривается эпидсезон – период с июля текущего года по июнь следующего. Вспышкой считают два или более лабораторно подтвержденных случая норовирусного гастроэнтерита, объединенных местом и временем возникновения. Эпизод острого гастроэнтерита определяется как два и более случая рвоты и/или два и более случая жидкого стула в течение 12 ч. Для подтверждения норовирусной этиологии вспышки достаточно выявления норовируса в фекалиях двух из пяти заболевших, вовлеченных в эту вспышку. Образцы фекалий должны быть взяты в острой фазе заболевания. Для генотипирования изолята норовируса проводится секвенирование двух участков генома – участка гена полимеразы длиной 290 нуклеотидов и 5′-концевого участка гена капсидного белка VP1 длиной 280 нуклеотидов. Функционирует Noronet – система, позволяющая провести генотипирование штамма на основе сравнения полученной нуклеотидной последовательности соответствующего участка с имеющимися в базе данных последовательностями типовых штаммов (www.noronet.nl).
|
|
|
Масштабные исследования, проводимые в ходе реализации данного проекта, позволили зафиксировать несколько подъемов вспышечной заболеваемости норовирусным гастроэнтеритом в Европе – ретроспективно – в эпидсезон 1995-96 гг., и далее – в 2002-03, 2004-05, 2006-07 гг. На основании комплексного анализа вирусологических и эпидемиологических данных за период с 1 июля 2001 г. по 30 июня 2006 г. в Европе было зафиксировано 7636 вспышек норовирусной этиологии [120]. По 1847 вспышкам (24%) были получены данные о генотипировании изолятов норовирусов. В результате генотипирования было установлено, что 75% этих вспышек были обусловлены норовирусом геногруппы II генотипа 4 – GII.4, причем каждый из подъемов был обусловлен новым геновариантом этого генотипа, 19% вспышек было вызвано норовирусами второй геногруппы, но других генотипов (GII.2, GII.7, GII.b) и 6% - норовирусами геногруппы I. Почти синхронные подъемы заболеваемости происходили и на других континентах [40, 159, 162, 163].
|
|
|
В качестве примера организации мониторинга вспышек НВГЭ в масштабах одной страны можно привести исследования, проводимые в Венгрии. Начиная с 2001 г., надзор за норовирусной инфекцией и ее лабораторную диагностику при вспышках гастроэнтерита осуществляет Государственная служба общественного здоровья Венгрии. Благодаря постоянному и централизованному мониторингу исключаются возможные ошибки, связанные с отсутствием информации о вспышке и /или предоставлением нерепрезентативных данных. За период наблюдения была зарегистрирована 491 вспышка норовирусного гастроэнтерита, в среднем – 70 вспышек ежегодно (от 27 в эпидсезон 2000-01 гг. до 134 в эпидсезон 2006-07 гг.). 76,8% вспышек было вызвано норовирусом генотипа GII.4 четырех последовательно сменяющих друг друга геновариантов [177].
Норовирус наряду с вирусом гриппа является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях [83]. Описаны вспышки НВГЭ в палате интенсивной терапии в родильном доме в Австрии [187], в психиатрическом отделении для взрослых в Канаде [70], в городской клинической больнице г. Подольска Московской области [7].
|
|
|
Часто, несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия, вспышки могут приобретать затяжной характер. Так в Центральном госпитале университета в Хельсинки (Финляндия) вспышка норовирусной инфекции продолжалась с декабря 2006 г. по май 2007 г. За это время заболело 240 (18%) пациентов и 205 (19%) членов персонала. Из 502 тестированных на наличие норовирусов образцов стула заболевших 181 (36%) был положительным. Молекулярно-генетический анализ 48 положительных образцов выявил три различных субварианта норовируса GII.4.-2006b, циркулирующие в разных палатах [106].
Предложена математическая модель контроля за внутрибольничной норовирусной инфекцией в учреждениях с длительным (более 20 дней) пребыванием пациентов. Предлагается ряд мер, в том числе, закрытие отдельных палат для прерывания цепи передачи инфекции [203].
Спорадическая заболеваемость.
Регистрируемая вспышечная заболеваемость представляет собой только «вершину айсберга» [118]. По подсчетам Wheeler J.G. и соавт. регистрируется только один из каждых 1562-х случаев заболевания НВГЭ [211]. Роль норовирусов при спорадической заболеваемости ОГЭ существенно недооценивалась до последнего времени. По данным исследований, проведенных на территориях разных стран, частота обнаружения норовирусов у детей, госпитализированных с острым гастроэнтеритом, колеблется от 6 до 48%, при среднем уровне – 12-14 % [44, 49,113, 118, 158, 161, 162, 171]. Это дает основания говорить о втором месте норовирусов (после ротавирусов) в этиологической структуре острых гастроэнтеритов у детей [59, 60, 72, 81, 88].
Так, при обследовании 363 детей с клиническими симптомами гастроэнтерита в Испании в период с ноября 2000 г. по октябрь 2001 г. в 50,7% случаев был определен этиологический агент, вызвавший заболевание. В 36,9% гастроэнтерит был вызван ротавирусами, в 8,6% случаев – норовирусами, в 4,3% – астровирусами, на долю аденовирусов типов 40 и 41 пришлось 3,8% [34]. При этиологической расшифровке спорадических случаев небактериального ОГЭ в Индонезии было установлено, что в 42,3% выявляются ротавирусы, в 20,6% – норовирусы [189]. По результатам изучения острых гастроэнтеритов у детей в Китае в 2005-2007 гг. установлено, что за 2 года произошло изменение относительного вклада разных вирусов в этиологическую структуру гастроэнтеритов: процент обнаружения ротавирусов и аденовирусов снизился с 61,2% и 5,4% до 47,6% и 1,4%, соответственно, в то время как процент выявления калицивирусов увеличился с 5,0% до 15,0% [103].
Еще выше инфицированность норовирусами негоспитализированных больных. В ряде случаев норовирусный гастроэнтерит протекает в легкой форме, не требующей госпитализации. Частота обнаружения норовирусов у амбулаторных больных с гастроэнтеритом достигает в Японии 61,8%, существенно превышая частоту обнаружения ротавирусов (11,6%) [84].
В России в последние годы калицивирусной инфекции также стало уделяться большое внимание. В осенне-зимний период 1998-2000 гг. при обследовании детей, госпитализированных в Центральную клиническую больницу г. Москвы с диагнозом ОКИ, калицивирусы были обнаружены в 6,4% случаев, а в 2002-2004 гг. – у 12,1% обследованных детей [11, 12]. В Санкт-Петербурге в 2001-2003 гг. при обследовании детей с острым гастроэнтеритом в возрасте от 2 месяцев до 14 лет с использованием метода электронной микроскопии калицивирусы человека выявлены в 12,6% случаев [16], а за период 2003-08 гг. в 44% случаев острого гастроэнтерита у детей обнаружены норовирусы [13]. При исследовании фекальных образцов от детей с острым гастроэнтеритом, госпитализированных в период с ноября 2003 по март 2004 г. в г. Биробиджан, калицивирусы были обнаружены в 5% случаев [174]. При обследовании 200 детей с диагнозом ОКИ, госпитализированных в ДГКБ г. Новосибирска в период с февраля по апрель 2004 г., норовирусы геногрупп I и II были выявлены в 13,5% случаев [2]. При обследовании 70 детей в возрасте до 3-х лет с водянистыми диареями, госпитализированных в инфекционное отделение областной детской клинической больницы г. Архангельска в период с января по май 2007 г., норовирусы были обнаружены в 27,1% случаев, при этом в 15,7% случаев в моноинфекции [3]. При изучении спектра кишечных вирусов, выявляемых у детей с гастроэнтеритом в Н. Новгороде в 2006-07 гг. норовирусы заняли третье место после ротавирусов и энтеровирусов и выявлены в 9,1 % случаев [5].
При спорадической заболеваемости наблюдается большое генетическое разнообразие норовирусов. Однако доминирующим, как правило, оказывается тот же геновариант норовируса, который в исследуемый период времени превалирует при вспышках [162, 217].
Механизмы и пути передачи инфекции.
Ведущим механизмом передачи норовируса является фекально-оральный механизм, который реализуется контактно-бытовым, пищевым и водным путями [29, 30, 31, 43, 123, 125, 133]. По результатам исследований, проведенных в Европе в 2001-06 гг., установлено, что в 88% вспышек распространение вируса происходило контактно-бытовым путем (от человека к человеку), 10% вспышек имели пищевой характер и 2% - водный [120]. Причем вспышки с контактно-бытовым путем передачи наиболее часто были обусловлены норовирусом GII.4, в то время как причиной пищевых вспышек чаще оказывались норовирусы других генотипов и геногруппы I (Рис.3).
Факторами передачи норовирусов контактно-бытовым путемобычно являются контаминированные поверхности. В учебных заведениях ими часто оказывались ручки дверей, клавиатура и мышки компьютеров [163].
Пищевые вспышки наиболее часто связаны с употреблением в пищу морепродуктов, замороженных ягод, салатов, хлебобулочных изделий, свежих фруктов и овощей [31, 123, 133].
Источником инфекции при пищевых вспышках во многих случаях становятся работники общественного питания. Так, при расследовании 12 вспышек норовирусной инфекции в Японии в 2002-2006 гг. с использованием ОТ-ПЦР и секвенирования в каждой из этих вспышек у работников и клиентов были выявлены идентичные последовательности генома норовирусов [183].
|
|
Рис. 3. Пути передачи норовирусов различных генотипов при вспышках НВГЭ в Европе (n=1317)[120].
Источником инфекции в местах общественного питания могут быть и члены семей кухонных работников. Было доказано, что при вспышке НВГЭ, возникшей после празднования рождества в ресторане в Австрии в декабре 2007 г., фактором риска явилось употребление рулета из ветчины, приготовленного работником, не имевшим симптомов заболевания, сын которого за два дня до события заболел лабораторно подтвержденным норовирусным гастроэнтеритом. Авторы подчеркивают необходимость информирования работников общественного питания о возможном риске контаминации пищи норовирусами и обучения их соответствующим мерам личной гигиены и дезинфекции рабочего места и дома, необходимых для предотвращения пищевых норовирусных вспышек [121].
Водный путь реализуется при попадании в организм человека контаминированной воды (пищевой лед, бутилированая вода, вода закрытых и открытых водоемов) [29, 43, 125].
О большой вероятности водного пути передачи свидетельствуют находки норовирусов наряду с вирусом гепатита А в образцах воды открытых водоемов. Так РНК вируса гепатита А была выявлена в 80%, а РНК норовируса – в 70% из сорока исследованных водных образцов в Мексике. При этом не было выявлено существенной взаимосвязи между выявлением вирусов и стандартными индикаторами фекального загрязнения (P < 0,05) [90].
Источником загрязнения вод открытых водоемов являются сточные воды, в которых даже после обработки, устраняющей бактериальные индикаторы, выявляются кишечные вирусы – энтеровирусы, ротавирусы, аденовирусы и норовирусы. В исследованиях, проведенных в Италии с использованием молекулярных методов, показано, что норовирусы содержатся в 5,56-10,34% образцов обработанных сточных вод [173]. Норовирусы выявляются в образцах сточных вод, прошедших очистку в системах стабилизационных прудов [56] и в грунтовых водах [48].
В ряде случаев наиболее вероятным представляется аэрозольный механизм передачи норовирусной инфекции с реализацией воздушно-капельного пути в результате контаминации окружающей среды и воздуха каплями рвотных масс, которые содержат вирус [139]. Такой вариант развития событий был описан австрийскими исследователями при изучении вспышки норовирусной инфекции среди школьников на лыжном курорте в Зальцбурге в декабре 2007 г. Из 284 человек заболело 176, включая учеников и учителей из четырех школ. Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям началом вспышки послужил первый случай рвоты с последующей воздушно-капельной передачей инфекции [122].
Низкая инфицирующая доза (менее 10 вирионов достаточно, чтобы инфицировать здорового взрослого человека [95]), длительное сохранение жизнеспособности вирусов на контаминированных предметах, более высокая, чем у большинства бактерий и других вирусных патогенов, устойчивость к действию дезинфектантов, короткий инкубационный период способствуют широкому распространению норовирусной инфекции, являются причиной затягивания вспышек и поддержания волнообразного характера заболевания в очаге.
Возрастная структура.
К настоящему времени установлено, что норовирусы поражают население всех возрастных групп. Вспышки норовирусного гастроэнтерита происходят среди детей школьного возраста, взрослых и пожилых людей [52, 55, 59, 60, 197].
При спорадической заболеваемости наиболее часто поражаются дети и пожилые люди. По результатам наших исследований при спорадической заболеваемости детей до 14 лет в Нижнем Новгороде и Нижегородской области наиболее часто норовирусным гастроэнтеритом болели дети в возрасте до 3-х лет – 78,1%, реже – в возрасте от 3 до 6 лет (13,1%) и только 8,8% заболевших были дети от 6 до 14 лет [9]. Аналогичные результаты получены японскими исследователями, по данным которых 84,5% больных норовирусным гастроэнтеритом были дети до 3-х лет [156], хотя в других исследованиях отмечается, что норовирусной инфекции, в основном, подвергаются дети старших возрастных групп. По данным итальянских исследователей норовирусы были обнаружены у 23 из 63 госпитализированных с острой диареей детей старше 5 лет и только у 5 из 69 детей младше 5 лет [44]. По данным Подколзина А.Т. калицивирусы выявлены у 12,3 % детей с ОКИ до 5 лет и у 28,1 % детей от 8 до 14 лет [12].
Сезонность.
В эпидемиологических исследованиях отмечается осенне-зимне-весенняя сезонность норовирусного гастроэнтерита [155]. Показано, что спорадические случаи и вспышки норовирус-ассоциированного гастроэнтерита на территориях стран Европы, в США и Австралии наблюдались в течение всего года, с сезонным пиком в зимний период [120, 162, 215]. При изучении спорадических случаев острого гастроэнтерита, вызванного МКСВ в Канаде, наблюдалась осенне-зимняя сезонность с пиком выявляемости вирусов в январе [127]. В Японии наибольшее число случаев ОГЭ, связанных с калицивирусами, приходилось на холодные периоды года и предшествовало пику заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом [96]. По данным финских исследователей норовирусная инфекция имеет зимний эпидемический сезон с пиком в декабре [169]. Китайские исследователи установили, что большинство спорадических случаев норовирусного гастроэнтерита в сезон 2005-06 гг. наблюдалось в осенние месяцы с пиком в октябре [49].
В ряде исследований отмечается весенняя сезонность НВГЭ, а также вспышки в летние месяцы. В Австралии увеличение частоты обнаружения норовирусов наблюдалось в апреле и августе [79]. В Южной Корее пик норовирусной инфекции зафиксирован в марте 2006 г. [217]. Отмечен рост числа спорадических случаев норовирусной инфекции у взрослых в Челябинске в период с февраля по май 2006 г. [14]. В 2006 г. в Европе и Гонгонге наблюдались летние вспышки норовирусной инфекции [91, 184].
Разнообразие сезонных проявлений на отдельных территориях в разные периоды наблюдения может быть связано с фазой циркуляции эпидемических штаммов норовирусов и их периодической сменой. По-видимому, типичной для норовирусного гастроэнтерита является осенне-зимняя сезонность. Нетипичные подъемы заболеваемости в весенние и летние месяцы свидетельствуют о появлении в популяции нового эпидемического штамма норовируса [9, 206].
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 237; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!