Отношению к плоскости передней части основания че-

новить индивидуальной ™_м"_удГГте™ Т"° ^
отклонения в размерах.        Длины тела челюстей и

156

Врожденные варианты расположения челюстей определяют по величинам углов: лицевого, инклинационного и угла гори­зонтали.

1. Лицевой угол (F). Образуется при пересечении линий N — Se и N—А (внутренний нижний угол). Его величина характе­ризует расположение верхней челюсти по отношению к осно­ванию черепа: переднее, смещенное несколько кпереди по сравнению со «средним лицом» (такое расположение челюстей А. М. Schwarz назвал антепозицией), смещенное несколько кзади по сравнению со «средним лицом» (ретропозиция по Шварцу).

2. Инклинационный угол (I). Образуется при пересечении линий Рп и SpP (внутренний верхний угол). Если угол I больше средней величины, то челюсти наклонены вперед больше, чем у «среднего лица» (антеинклинация); если угол меньше сред­ней величины, то челюсти больше наклонены назад (ретроин-клинация).

В зависимости от величины лицевого угла (F=85±5°), инк­линационного угла (1=85±5°) и сочетания их величин разли­чают девять типов лица по Шварцу.

Средний профиль лица характеризуется средней величиной лицевого угла (85°), антелицо (антепозиция челюстей) — лицевым углом больше средней величины (90°), ретролицо (ретропозиция челюстей) — лицевым углом меньше средней величины (80°). Каждый из этих трех размеров лицевого угла (средний, больше среднего, меньше среднего) может сочетать­ся с одним из трех размеров инклинационного угла. Средний инклинационный угол 85 характеризует прямое лицо. Наклон гнатической части вперед (антеинклинация) приводит к уве­личению этого угла до 90° и профилю челюстей, скошенному кпереди. Наклон гнатической части назад (ретроинклинация) вызывает уменьшение угла до 80°, при этом профиль челюстей скошен кзади.

При инклинации (передней или задней) изменяется направ­ление окклюзионной и мандибулярной плоскостей, а также направление осей резцов.

3. Угол горизонтали (Н). Образуется при пересечении линий Н и Рп (внутренний верхний угол). Он определяет положение суставных головок нижней челюсти по отношению к основа­нию черепа, что влияет на форму профиля лица. По данным А. М. Schwarz, имеется взаимозависимость глубины средней черепной ямки и расположения височно-нижнечелюстньгх суставов. Чем эта ямка более плоская, тем выше находятся суставы, и наоборот.

С изменением расположения орбитальной точки (Or) и суставных головок изменяются наклон плоскости Н и величина угла Н—Рп. Если угол Н меньше средней величины, то сус-

•                                                                                157

Рис. 6.5. Гнатометрия.

тавные головки находятся в положении супрапозиции, ближе к основанию черепа, а если он больше, то суставные головки в положении инфрапозиции, ниже от основания черепа, чем у «среднего лица». Наклон Н плоскости влияет на очертания профиля лица. При супрапозиции суставных головок и нор­мальном развитии нижней челюсти подбородок смещен кзади, при инфрапозиции — кпереди. В связи с этим супрапозиция суставных головок влияет на форму челюстного профиля как ретроинклинация, а инфрапозиция — как антеинклинация челюстей. Расположение подбородка может выравниваться за счет роста ветвей нижней челюсти в длину, удлинения базиса нижней челюсти и увеличения ее углов.

Гнатометрия. На основании гнатометрии можно:

1) определить аномалию, развившуюся в результате несоот­ветствия размеров челюстей (длины тела челюстей, вы­соты ветвей нижней челюсти), аномалий положения зубов и формы альвеолярного отростка;

2) выяснить влияние размеров и положения челюстей, а также аномалий положения зубов на форму профиля лица;

3) определить степень наклона окклюзионной плоскости к плоскости основания черепа, что важно для прогноза лечения с эстетической точки зрения.

Для анализа состояния гнатической части лицевого скелета используют следующие линии и обозначения: MP, МТ,, МТ,, ОсР, А — В, A—Pg, продольные оси верхних и нижних зубов (рис. 6.5).

Рассмотрим показатели измерений и их значения. 1. Угол РпОсР (внутренний верхний угол). При ориентации на положение 1-х и 6-х зубов (сменный прикус) средняя ве-

158

личина этого угла больше, чем при ориентации на положение 1-х и 7-х (постоянный прикус). Избирают дистальные бугры последних жевательных зубов, расположенных в прикусе при центральной окклюзии. Если угол меньше среднего, то окклю-зионная плоскость больше наклонена вверх по отношению к основанию черепа, чем у «среднего лица», и это влияет на эстетический прогноз лечения сагиттальных аномалий прикуса. В частности, при лечении дистального прикуса, когда угол ок­клюзионной плоскости меньше 75°, смещение нижней челюсти вперед малоэффективно. Это объясняется тем, что в подобных случаях по отношению к линии Рп подбородок смещается кпереди недостаточно. Если угол больше среднего, то после лечения дистального или мезиального прикуса можно ожидать улучшения профиля лица.

2. Угол SpPOcP. При ориентации на положение 1 — 6-е зубы меньше, чем при ориентации на 1—7-е зубы. Этот угол отра­жает вертикальное расположение передних и боковых зубов. Угол ОсРМР. При ориентации на 1—6-е зубы больше, чем при ориентации на 1—7-е зубы.

3. Угол РпМР — внутренний верхний угол. В среднем равен 65°. Величина угла изменяется в результате анте- и ретроинк-линации челюстей, инфра- и супрапозиции суставных головок нижней челюсти, а также при аномалиях положения или раз­вития нижней челюсти. Посредством сопоставления данных кранио- и гнатометрии можно определить причину изменения величины этого угла.

4. Базальный угол (В). Угол наклона основания челюстей друг к другу (SpPMP) характеризует вертикальное положение челюстей. Его размер обусловлен высотой боковых зубов и величиной нижнечелюстных углов. Если этот угол больше средней величины, то боковые участки челюстей укорочены, а пере­дние обычно удлинены, подбородок смещен назад, если же он меньше средней величины, то наблюдаются противоположные соотношения. По данным А. М. Schwarz, увеличению угла В на 10° соответствует увеличение угла MM (APgSpP) на 7°; про­тивоположные изменения, наблюдаются в том случае, если угол В меньше средней величины.

5. Нижнечелюстной угол (G). Измеряют между линиями МТ, и МТ,, т. е. касательными к нижнему краю нижней челюсти и задней поверхности ее ветвей.

6. Отношение длины тела нижней челюсти к длине ее ветвей. По данным G. Korkhaus (1939) и А. М. Schwarz (1961), в норме соотношение этих размеров 7:5 (табл. 6.1). Длину тела нижней челюсти измеряют от точки пересечения перпендикуляра, опу­щенного из точки Pg на плоскость МТ,, до точки Go. Высоту ветвей измеряют от точки пересечения МТ! и МТ₂ до точки пересечения МТ, и плоскости Н.

159

Таблица 6.1. Соотношение длины (в миллиметрах) переднего учас­тка основания черепа (N—Se), базиса верхней и нижней челюстей и высоты ветвей при нормально сформированном постоянном прикусе

------------------------- 1------------------------ 1--------------------

ляру от режущих краев центральных резцов до плоскости ос­нования соответствующей челюсти, в области боковых зубов — по перпендикуляру от середины жевательной поверхности первых и вторых моляров до плоскости основания соответствующей челюсти. Аномалия развития челюстей в высоту отражается на длине нижней части лица, а также форме супраментальной борозды.

9. Отношение верхушек корней первых постоянных моляров
к плоскости SpP: 6 ниже SpP, на ней или выше плоскости;
7 — ниже SpP, на ней или выше плоскости.

10. Угол наклона ^осей зубов по отношению к плоскости
основания челюстей: ISpP, 3SpP, 4SpP и др. (нижний внешний
угол); IMP, 3MP и др. (верхний внешний угол).

Инклинация челюстей не влияет на величину углов наклона зубов к плоскости основания челюстей, однако вызывает из­менение положения зубов в пространстве, которое можно определить при внешнем осмотре лица и на телерентгенограм­мах головы. При антеинклинации верхние зубы кажутся откло­ненными вперед, базис челюсти — отстоящим кзади по срав­нению с лунками зубов. Лунки кажутся укороченными, а нижние резцы — расположенными отвесно. При ретроинклинации наблюдается обратное явление.

Расположение передних зубов зависит от низкого или вы­сокого положения височно-нижнечелюстных суставов. Передний контур апикального базиса нижней челюсти (точка В Донса) при высоком расположении суставов смещается кзади, имити­руя альвеолярную протрузию. При низком положении сустава апикальный базис выступает вперед и кажется удлиненным.

11. Взаимоположение верхних и нижних резцов. По Шварцу,
оно определяется величиной межрезцового угла (ii), который
образуется при пересечении длинных осей этих зубов.

На взаиморасположение резцов влияет величина базального угла. При изменении его величины наклон резцов к плоскостям основания челюстей может быть средним. Если угол В равен 40°, то нижние резцы кажутся наклоненными вперед, угол ii умень­шается до 120° и внешне создается впечатление протрузии.

Сагиттальные аномалии зубочелюстной системы иногда сочетаются с открытым прикусом и большой величиной ба­зального угла, что может быть обусловлено генетическими особенностями развития. В таких случаях прогноз консерватив­ного лечения плохой. Следовательно, при лечении аномалий прикуса величина угла В имеет прогностическое значение.

161

12. Отстояние режущего края 1 от линии АВ. Это изменение позволяет определить протрузию или ретрузию резцов.

13. Соотношение апикальных базисов зубных рядов. Опре­деляется углом ABSpP.

6—1376

При пересечении линий A—Pg и SpP образуется угол ММ. Измеряя этот угол, можно определить расположение подбород­ка по отношению к апикальному базису верхней челюсти (точка А). Его величина обусловлена положением челюстей, ве­личиной угла В, высотой ветвей, вертикальным положением височно-нижнечелюстных суставов и формой подбородка. Под­бородок может быть умеренно или сильно развит, что иногда наблюдается и при нормальном прикусе. Определение положе­ния нижней челюсти по отношению к верхней с помощью угла ММ имеет важное практическое значение (независимо от величины угла В). По данным А. М. Schwarz (1961), дистальное соотношение зубных рядов возможно и при правильном рас­положении тела нижней челюсти, если альвеолярный отросток смещен назад.

Линия A—Pg характеризует положение тела нижней челю­сти, а расположение альвеолярного отростка определяют по величине угла ABSpP. Равенство углов APgSpP и ABSpP сви­детельствует об одинаковом положении тела и альвеоляр­ного отростка по отношению к плоскости основания верхней челюсти. При альвеолярном дистальном прикусе линия А—В на ТРГ находится позади линии A—Pg. Иногда при дистальном прикусе тело и альвеолярный отросток нижней челюсти нерав­номерно смещены и тогда угол APgSpP больше средней ве­личины, а угол ABSpP еще больше. Разницу между величиной углов APgSpP и ABSpP учитывают при дифференциальной диагностике аномалий развития альвеолярного отростка и аномалий положения нижней челюсти.

Профилометрия дает возможность исследовать форму профиля лица, определить и уточнить: 1) влияние краниомет­рических соотношений на форму профиля; 2) истинный про­филь лица, т. е. такой, какой должен быть у данного обследу­емого при нормальном прикусе; 3) особенности челюстного профиля, нарушающие гармонию лица (положение подбород­ка, губ, подносовой точки и др.).

А. М. Schwarz рекомендует оценивать форму челюстного профиля по:

1) положению губ по отношению к линиям Рп, Ро и к ротовой касательной Т;

2) пропорциональности частей лица;

3) профильному углу Т.

Автор оценивает три части лица:

1) лобную — от точки tr у края волосистой части головы до точки п на коже в области переносицы;

2) носовую — от точки п до sn — подносовой;

3) челюстную — от точки sn до gn, точка на коже нижней поверхности подбородка.

162

Пропорциональность лица определяется соотношением дли­ны его ротовой и носовой частей, а также шириной биомет­рического профильного поля (средний размер 15 мм). Челюст­ная часть может быть несколько меньше или больше лобной или носовой. Она также делится на три части, из которых одна находится в области верхней челюсти: от sn до межгубной щели, две другие — в области нижней челюсти. О наличии отклонений в расположении носа можно судить по положению его крыльев. Обычно они находятся в биометрическом профильном поле между двумя вертикальными линиями.

Положение губ определяют по их отношению к линии Т. В тех случаях, когда эта линия делит красную кайму верхней губы пополам и соприкасается с наружной поверхностью красной каймы нижней губы, положение губ называют средним. Если губы (одна или обе) находятся впереди линии Т, то такое положение называется позитивным, если позади — негатив-

ным.

Линии Т и Рп, пересекаясь, образуют профильный угол Т, который в среднем равен 10°. Такой профиль, по мнению А. М. Schwarz, идеален в эстетическом отношении и назван прямым; если же профильный угол больше 10°, то профиль называется скошенным кзади, если меньше — скошенным кпереди. При небольшой вариабельности величины угла Т гармония черт лица нарушается незначительно, но изменяется его выражение. Увеличение этого угла придает лицу выражение нежности, уменьшение — энергичности. Величина угла Т ха­рактеризует положение подбородка по отношению к подносо­вой точке и обусловливает форму челюстного профиля, а следовательно, имеет значение при планировании лечения сагиттальных аномалий прикуса.

Форма профиля зависит от толщины мягких тканей. В об­ласти n—N она равна в среднем 6 мм у ребенка и у взрослого, в области sn — А у детей — 12—14 мм, у взрослых — 15—17 мм, т. е. отмечается значительное колебание толщины. Отклонение мягких тканей на 2 мм в ту или иную сторону отражается на положении точки sn; это следует учитывать при постановке диагноза. Толщина мягких тканей в области верхней и нижней губ 12 мм, в области наиболее выступающей части подбородка 10 мм, в области Gn 6 мм.

При расположении sn впереди Рп расстояние обозначают со знаком плюс, при расположении позади — со знаком минус. Имеет также значение расстояние от Рп до pg и от кожной точки pg до костной основы подбородка (Pg).

На форму челюстного профиля влияет расположение губ. Губной угол образуется между губной касательной, соединя­ющей наиболее выступающие точки губ, и носовой линией (Рп).

163

Если этот угол равен нулю, то губы находятся на одном уровне; если он образуется слева от носовой линии, то считается от­рицательным, если справа — положительным.

На форму профиля лица влияет форма лба (отвесная, выпуклая или плоская). Форма лба имеет также значение при оценке длины переднего основания черепа. Как известно, расстояние N—Se увеличивается до 9 лет. В среднем, по данным А. М. Schwarz, оно равно 70 мм, у мальчиков 13 лет — 73 мм, у девочек того же возраста — 67 мм.

Необходимо также учитывать величину носа, форму его спинки, положение глаз, форму бровей, выпуклость щек.

Изучение полости носа и глотки, расположения языка, величины миндалин, выявление аденоидов имеет значение для ортодонтической диагностики и выбора плана лечения.

На основании данных телерентгенологического исследова­ния А. М.Schwarz пришел к выводу, что можно определить, каким должен быть профиль лица, который свойствен данному индивидууму в соответствии со строением его черепа. Если форма челюсти аномальная, то путем гнатометрии уточняют, где на­ходится аномально развитый участок. Автор указывает, что определение «каким должен быть профиль» не следует пони­мать в смысле цели лечения — оно должно быть ориентиро­вочным.

Искомый профиль лица, т. е. тот, который мог быть, если бы не было аномалии прикуса, определяют по величине углов I, H, F. Если у обследуемого углы I и Н больше или меньше средней величины, то разницу между средней величиной этих углов и имеющейся прибавляют к средней величине профиль­ного угла Т. Например, у обследуемого угол I = 97°, Н = 85°, F = 94°. Тогда искомый профильный угол Т = 10° + 12 ° — 5° = 17°, а поскольку угол F увеличен на 9°, искомый профиль лица косой кзади и смещенный вперед.

После оценки данных клинического и телерентгенографи­ческого обследования устанавливают диагноз, определяют план лечения и его эстетический прогноз.

Для практического применения метода анализа ТРГ А. М. Schwarz предложил диагностическую карту. В нее заносят данные кранио-, гнато- и профилометрии, а также сведения об индивидуальных особенностях (форма дна носовой полости и купола неба, признаки перенесенного рахита и др.). Имеют также значение изучение носоглотки, выявление аденоидов, величины миндалин, уточнение величины и расположения языка и др.

Ф. Я. Хорошилкина и Ю.М.Малыгин (1971) разработали методику комплексного исследования боковых ТРГ головы на основании метода Шварца, а также рекомендаций Н. P. Bimler

164

 

165

Таблица 6.2, Средние размеры лицевого отдела черепа у пациентов со сменным и постоянным ортогнатическим прикусом

Продолжение

		Прикус
Параметр	сменный		постоянный
	M±m	<T	M+m	a
Углы U	130,5+1,98	9,9	127,0+0,46	2,52
»  lAPg	26,3+1,3	6,5	25,65±0,73	4,0
»  lAPg	22,52+1,0	5,0	24,97+0,87	4,76
»  ISpP	72,1 + 1,1	5,5	67,0+0,69	3,78
»   IMP	89,9+1,2	6,0	S5,5±0,8	4,38
1—APg горизонтальное	4,08+0,44	2,2	4,77+0,24	1,3
1—APg       »	2,0+0,34	1,7	1,8+0,25	1,37
1—SpP       »	26,2±0,46	2,3	26,2+0,36	1,97
6-SpP       »	17,3+0,62	3,1	19,6+0,32	1,75
1-MP       »	37,0±0,65	3,25	37,2+0,38	2,08
Б-МР       »	26,1+0,43	2,15	27,0+0,37	2,03
Сагиттальная щель	2,1+0,25	1,25	3,3±0,15	0,82
Глубина резцового
перекрытия	1,1+0,24	1,2	2,4+0,18	0,98
Углы NSAx	122,87±0,94		122,09+0,65	__
» NSBa	130,52+1,10		129,2510,71	—
»> NSAr	122,87+1,2		123,12+0,87	—
»  SAiGo	141,07+1,18		139,39+1,13	__
» ArGoGn	129,55±0,95		130,22+1,08	—
»  sum	393,48+1,11		390,72+0,93	—
»>  NSMP	25,06+1,17		34,18+0,92	'—
»  NSSpP	4,92+0,61		4,97+0,60	__
»  SpPMP	28,92+1,36		25,88+0,75	__
» NAB	171,46+1,01		—	__
»>  SNA	85,50+0,72		85,87+0,64	—
» SNB	81,67+0,54		82,55+0,60	—
SNPg	82,02+0,59		83,26+0,66	—
»  ISpP	70,67+1,33		67,94+0,83	—
»  IMP	88,71 + 1,44		85,48+1,03	—
»  ii	132,65+2,52		126,92+1,22	—
N-Gn	107,74+1,3		109,92+0,92	_
S-Go	68,44+0,78		71,47+0,89	—
Gn—Go	69,35±0,84		70,27+0,99	—
Ar—Go	41,70±0,71		43,59+0,72	—
A'-B'	58,27±0,99		58,13+0,80	—
M'-J'	37,42+0,51		38,58+0,76	—
A'-M'	47,35+0,44		47,54+0,48	—
B'-J'	47,91+0,46		48,08+0,53	— ■

(1958), R. Frankel (1969) и др. (табл. 6.2). Строение лицевого скелета изучили на основании анализа 67 параметров. При изучении боковых ТРГ головы измеряли как угловые, так и линейные размеры, которые разделяли на кранио-, гнато- и профилометрические (рис. 6.6). Сравнение данных, полученных

166

Рис. 6.6. Угловые и линейные размеры по Хорошилкиной и Малыгину, изученные на боковых телерентгенограммах головы.

при ортогнатическом сменном и постоянном прикусе, позво­лило выявить возрастные изменения в строении лицевого отдела черепа, а сравнение при аномалиях прикуса и ортогнатическом прикусе — особенности, характерные для разновидностей патологии (рис. 6.7).

Телерентгенологическая характеристика основных форм анома­ лий прикуса. Ф. Я. Хорошилкина (1967) на основании изучения боковых телерентгенограмм головы уточнила разновидности зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий прикуса. Сагит­тальные, вертикальные и трансверсальные аномалии прикуса могут быть следствием нарушения размера и расположения зубов, формы и размеров зубных дуг, величины их апикальных базисов, размеров и соотношения базисов челюстей, положения челю­стей в черепе, смещения нижней челюсти.

Для дифференциальной диагностики разновидностей ано­малий прикуса, индивидуального построения плана лечения и определения его прогноза клинического обследования нередко недостаточно. Решение поставленных задач становится возмож­ным благодаря телерентгенологическому методу исследования.

167

Рис. 6.7. Телерентгенометр.

На основании изучения боковых телерентгенограмм головы по характерным показателям различают три основные формы аномалии прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетан-ную. Это позволяет уточнить локализацию отклонений и наме­тить комплекс лечебных мероприятий.

Дистальный прикус. Зубоальвеолярная форма Эта форма прикуса развивается в результате аномального положе­ния отдельных зубов, их групп или изменения формы альве­олярного отростка. Общим признаком является несоответствие длины зубной дуги и ее апикального базиса на одной или обеих челюстях. Наиболее типичны две следующие разновидности зу-ооальвеолярной формы дистального прикуса

1. Смещение верхних боковых зубов вперед с наклоном осей первых верхних премоляров вперед. Такие нарушения наблю­даются обычно в результате ранней потери молочных моляров или передних зубов на верхней челюсти и последующего ме-зиального наклона боковых зубов.

2. Ретрузия альвеолярного отростка нижней челюсти в пе­реднем участке. Такая аномалия диагностируется на основании 168

Рис. 6.8. Боковая телерентгенограмма головы больной Л., 13 лет / мес, до лечения.

оценки формы поперечного сечения подбородка, измерения птсстояния между точками Pgn В, спроецированными на »™рную плоскость, учета угла наклона осей нижних !Гшнь.хрезион к плоскости основания нижней челюсти Г X углов ABSpP, MM. Разница в величине углов от,™ различие в сагиттальном расположении точек А, В и Рят kSbo яет установить соотношение апикальных базисов зубных рядов и тел челюстей. При недоразвитии апикального базиса шжнего зубного ряда супраментальная борозда бывает

""выс^пание'костной ткани подбородка влияет на величину угла ММ Угол ABSpP характеризует расположение альвеоляр­ное отростка нижней челюсти по отношению к альвеолярному о-п остку верхней челюсти, угол ММ - положение тела ниж-н и Юности. Изучение величины этих углов и их разницыважно для определения гнатической или зубоальвеолярной формы

^а™^ьг2олярной формы дистального прикуса харак­терно несоответствие степени выпуклости профиля лица, ве­личины угла ANB и наклона осей боковых зубов (верхних вперед,

^НИ нТтеле^ентгенограмме головы определяют аномалии поло­жения групп зубов. Угол наклона верхних резцов по отношению

169

Рис. 6.9. Коррелометр — измеритель углов с полукругами для изучения боковых телерентгенограмм головы по Бимлеру (а) и соотношение осей первых премоляров со стресс-осью — Се—Sm (б).

к плоскости основания верхней челюсти в период постоянного прикуса меньше 61° при протрузии резцов или больше 7Г при их ретрузии.

Целесообразно различать четыре степени протрузии верхних передних резцов при дистальном прикусе: I степень — от 56 до 61°, II — от 51 до 56°, III— от 46 до 51°, IV — от 41 до 46°. Наклон верхних боковых зубов вперед диагностируется по величине угла наклона осей верхних первых премоляров. В норме он равен 90°; угол величиной 85° и меньше указывает на протрузию боковых зубов. Большое диагностическое значение имеет угол наклона продольных осей моляров при определении показаний к их дистальному перемещению. Расположение осей этих зубов взаимосвязано с выраженностью сагиттальной ком­пенсационной кривой Шпее. Радиус кривой также следует учитывать при решении вопроса о показаниях к удалению отдельных зубов по ортодонтическим показаниям (рис. 6.8).

При гнатической форме аномалии прикуса тело вер­хней челюсти удлинено, челюсть смещена вперед. Увеличение верхней челюсти и ее переднее положение принято характе­ризовать термином «верхнечелюстная прогнатия». При переднем положении верхней челюсти нарушения прикуса и эстетики лица резко выражены. Форма лица в профиль при удлинении верхней челюсти и переднем ее расположении выпуклая или чрезмерно выпуклая. Она нарушена тем сильнее, чем больше углы ANB, ММ, В и меньше величина инклинационного угла и угла НРп (рис. 6.9).

170

Нижняя челюсть развита нормально, но тело ее укорочено и расположено дистальнее вследствие уменьшения величины нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отро­стков кзади, ветви нижней челюсти укорочены.

Сочетанная — зубоальвеолярная и гнатическая форма дистального прикуса встречается нередко. При этой форме зубочелюстной аномалии наблюдаются неправильное располо­жение передних и боковых зубов и неправильное развитие или положение челюстей:

1) чрезмерное развитие тела верхней челюсти, ее переднее

расположение;

2) недоразвитие нижней челюсти, ее дистальное располо­
жение, малая величина углов нижней челюсти и другие

нарушения.

При гнатической форме дистального прикуса, обусловленной нарушениями со стороны нижней челюсти, угол AN В тем больше, чем резче выражено укорочение тела нижней челюсти и пере­днее расположение верхней челюсти. Угол SNB уменьшен, углы ММ и Тувеличены. Эстетика лица нарушена тем сильнее, чем больше угол между плоскостями основания челюстей (угол В) и выше расположены суставы. У 32% больных при дистальном прикусе нижняя челюсть развита нормально, но передний уча­сток ее расположен постериально вследствие уменьшения ниж­нечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков. Ветви нижней челюсти обычно изогнуты кзади в области шеек суставных головок. В таких случаях направление заднего контура ветвей определяют по направлению их нижних участков. При сочетании большого лицевого угла с задним положением ниж­ней челюсти и низким положением суставов базальный угол обычно уменьшен, направление основания нижней челюсти приближается к горизонтальному, угол МРРп увеличен.

При укорочении ветвей нижней челюсти лицо в профиль выпуклое, иногда чрезмерно, углы ANB, MM и В увеличены. Нередко углы нижней челюсти тоже увеличены. Зубоальвеоляр­ная высота в области резцов больше нормы, в области моля­ров — меньше.

Перечисленные разновидности зубоальвеолярной и гнати­ческой форм дистального прикуса нередко сочетаются между собой и с аномалиями прикуса в трансверсальном и вертикаль­ном направлениях.

Глубокий прикус. Изучение боковых телерентгено­грамм лица позволяет различать две формы глубокого прику­са — зубоальвеолярную и гнатическую. При зубоальвео­лярной форме дистального глубокого прикуса наблюдаются:

1) переднее расположение верхнего зубного ряда с протру-зией альвеолярного отростка;

171

2) заднее расположение нижнего зубного ряда с ретрузией
альвеолярного отростка;

3) заднее расположение верхних и нижних передних зубов.
Гнатическая форма нередко наблюдается при дисталь-

ном соотношении зубных рядов и обычно сочетается с умень­шенной величиной нижнечелюстных углов и передним распо­ложением верхней челюсти. Признаки этой формы:

1) базальный угол уменьшен;

2) нижний контур тела нижней челюсти расположен почти горизонтально;

3) подбородок значительно выступает, что связано с умень­шением базального угла и углов нижней челюсти;

4) высота челюстей в области резцов увеличена, а в области моляров уменьшена;

5) верхние резцы расположены отвесно, их коронки нахо­дятся ниже окклюзионной плоскости и препятствуют выд­вижению нижней челюсти;

6) впадины височно-нижнечелюстных суставов обычно глу­бокие с крутым скатом суставного бугорка.

Гнатическая форма дистального прикуса с глубоким резцо­вым перекрытием нередко сочетается с зубоальвеолярной формой.

Открытый прикус. Травматический открытый прикус зубоальвеолярной формы может развиться вследствие привычки сосать пальцы, язык, различные предметы. Проме­жуток между зубами обычно соответствует форме «предмета», который сосал ребенок. Верхние резцы нередко отклоняются вестибулярно, угол наклона их осей по отношению к плос­кости основания верхней челюсти уменьшается. Замедляется рост переднего участка верхней челюсти. Расстояние I—SpP меньше расстояния 6—SpP, т. е. альвеолярный отросток в области моляров выше, чем в области резцов. Остальные данные измерений, в том числе величина базального угла, в пределах средних величин. Прогноз при лечении такой аномалии при­куса благоприятный.

Открытый прикус вследствие рахита чаще бывает гнатичес-кой формы. Зубоальвеолярная форма открытого при­куса нередко сочетается с дистальным прикусом, сужением верхнего зубного ряда и протрузией верхних передних зубов. Если для дистального прикуса характерны уменьшение базаль­ного угла и зубоальвеолярное удлинение в области нижних передних зубов, то для открытого прикуса при рахите типичны увеличение базального угла и зубоальвеолярное укорочение в области как верхних, так и нижних передних зубов.

Другими отличительными особенностями последствий рахи­та являются изогнутость корней резцов и их укорочение, в

172

результате чего нарушается соотношение высоты 1:6 и 1:Ъ. Верхние премоляры также нередко имеют искривленные корни и при резко выраженных нарушениях не контактируют с нижними зубами. В подобных случаях корни верхних моляров (Ъ и 7) выстоят над плоскостью основания верхней челюсти. Их тени накладываются на дно верхнечелюстной полости, однако длина корней обычно в пределах средней величины.

Угол наклона продольных осей верхних центральных резцов нормальный. Кажущаяся протрузия зубов обусловлена увеличе­нием базального угла, а следовательно, наклонным кзади расположением нижней челюсти.

Четкое разграничение открытого прикуса при рахите и травматического, развившегося в результате вредной привыч­ки, важно еще и потому, что обе формы иногда сочетаются и сопутствуют гнатической форме открытого прикуса.

Отличительные особенности гнатической формы от­крытого прикуса следующие. Форма тела нижней челюсти изменена: отмечается значительное углубление на ее нижнем крае впереди места прикрепления собственно жевательных мышц. Зубоальвеолярная высота в переднем участке меньше нормы, в боковых — обычно больше нормы. Нижняя часть лица удли­нена, угол В и углы нижней челюсти увеличены, направление задних контуров ветвей иногда бывает нормальным. Касатель­ная линия к краю нижней челюсти значительно наклонена кзади и кверху, т. е. край нижней челюсти имеет почти отвесное

направление.

Вершины углов нижней челюсти располагаются высоко. Укорочение ветвей этой челюсти отмечается сравнительно редко. Соотношение длины тела нижней челюсти и длины ветвей остается в пределах нормы. Височно-нижнечелюстные суставы

расположены высоко.

Высота челюстей в области 6-х зубов больше средних вели­чин, в области вторых и третьих моляров — меньше. Высота челюстей в области передних зубов больше средних величин, если нет привычки сосания. Это объясняется зубоальвеолярным удлинением при большом базальном угле.

Соотношение передней высоты челюстей с высотой носовой части при открытом прикусе нарушено вследствие увеличения высоты челюстей. Оно составляет 3:2, в то время как среднее соотношение в норме 5:4. Передняя высота челюстей больше задней, иногда в 2 раза и больше. Язык располагается обычно между передними зубами, что препятствует их сближению. Губы не смыкаются. Передние зубы нередко отклонены вестибуляр­но, межрезцовый угол уменьшен. При вредной привычке со­сания наблюдаются сужение верхнего зубного ряда и значи­тельная протрузия передних зубов.

173

Мезиальный прикус. Клиническая картина мезиаль­ного прикуса, как и дистального, характеризуется определен­ными соотношениями клыков и моляров: зубы нижней челю­сти располагаются мезиальнее зубов верхней челюсти. Наруше­ние межокклюзионных соотношений зубных рядов может быть причиной выдвижения и смещения в сторону нижней челюсти при ее перемещении из положения физиологического покоя в привычную окклюзию. Смещения нижней челюсти могут быть определены при изучении боковых ТРГ головы, выполненных в положениях покоя нижней челюсти и окклюзии. Различают две основные формы мезиального прикуса — зубоальвеолярную и гнатическую. Каждая из этих форм может сочетаться со смещением нижней челюсти.

Признаки зубоальвеолярной формы: ретрузия вер­хних передних зубов, протрузия нижних передних зубов, ме-зиальное смещение нижних боковых зубов, мезиальное смеще­ние нижней челюсти. Характерно несоответствие длины зубных дуг и их апикальных базисов. Эта форма аномалии прикуса развивается в результате аномалий положения групп зубов, смещения альвеолярного отростка и принужденного смещения нижней челюсти вперед в привычную окклюзию. Размеры базисов челюстей при этой аномалии прикуса обычно в пределах нормы. Смещение нижней челюсти вперед вызывает изменение углов ANB, SeNB, ABSpP, SeNSi, T, ii, В, ММ и NSeCo. Изучение углов ANB, MM, В, SeNB, ABSpP, SeNSi позволяет установить выдвижение нижней челюсти при ее перемещении из положе­ния покоя в положение окклюзии. Для этой формы мезиального прикуса типичны ретрузия верхних резцов и нередко протрузия нижних резцов по отношению к плоскостям основания челю­стей. Неправильный наклон осей резцов в значительной сте­пени обусловлен степенью выраженности функциональных нарушений и вредных привычек.

При гнатической форме базис верхней челюсти уко­рочен или расположен дистально. Недоразвитие базиса верхней челюсти определяется по отношению к длине переднего осно­вания черепа и нормальной длине тела нижней челюсти. Такое нарушение наблюдается после ранней потери временных мо­ляров на верхней челюсти и в случае врожденного отсутствия зачатков некоторых постоянных зубов (чаще боковых резцов и вторых премоляров), а также ранней потери постоянных зубов и врожденной односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Угол ANB бывает уменьшен, альвеолярный отросток верхней челюсти в переднем участке недоразвит. Несоответствие длины верхней челюсти по отношению к длине нижней челюсти и переднего основания черепа с возрастом обычно усиливается. При заднем расположении базиса верхней

174

челюсти по отношению к основанию черепа лицевой угол и угол ANB, как правило, меньше нормы. Нередко наблюдаются задняя инклинация челюстей и высокое расположение височ-но-нижнечелюстных суставов, что несколько улучшает форму профиля лица. Передняя инклинация челюстей усугубляет вогнутость средней части лица. Сочетание заднего расположе­ния верхней челюсти с недоразвитием ее тела и чрезмерным удлинением тела нижней челюсти значительно нарушает эсте­тику лица, что обусловливает показания к устранению дефор­мации хирургическим способом.

Нарушения со стороны нижней челюсти выражаются в удлинении ее тела, ветвей, увеличении углов. Могут наблюдать­ся и сочетанные формы нарушений.

При оценке длины нижней челюсти, а следовательно, сте­пени ее развития, нужно иметь в виду возможность проекци­онного укорочения ее тени, связанного с шириной нижней части лица. Чем больше расстояние между углами нижней челюсти в трансверсальном направлении, тем больше искажа­ется боковая проекция увеличенной нижней челюсти. В связи с этим данные анализа боковых телерентгенограмм головы необходимо сопоставлять с данными клинического обследова­ния больного и определением формы его лица. Нарушение формы профиля лица выражено тем резче, чем длиннее тело нижней челюсти и чем дистальнее расположен ее альвеолярный отро­сток. При увеличении тела и ветвей нижней челюсти угол Т отрицательный. Соответствие длины тел челюстей и длины апикального базиса зубных рядов зависит от величины углов ММ и ABSpP. Разница в их величине позволяет судить о рет-рузии альвеолярного отростка нижней челюсти. Ретрузия ниж­них центральных резцов отражается на величине межрезцового угла, длина нижней зубной дуги по отношению к длине тела нижней челюсти уменьшается.

Тип лица у больных этой группы вогнутый или чрезмерно вогнутый. Угол SeNB увеличен. Угол ANB меньше нормы или

отрицательный.

На форму лица в значительной степени влияют удлинение базиса нижней челюсти, ее ветвей и увеличение углов. Харак­теристика этой разновидности мезиального прикуса зависит от величины нижнечелюстных углов. Удлиненное тело нижней челюсти и увеличенные ее углы сочетаются с уменьшенным углом MPPN. Следовательно, плоскость основания нижней челюсти располагается более отвесно, нижняя часть лица уд­линяется, лицо кажется вытянутым и напряженным. При чрез­мерной длине тела нижней челюсти размер подбородка в поперечном сечении обычно уменьшен. Удлиненный базис нижней челюсти может сочетаться с уменьшенной величиной

175

ее углов, что приводит к более выраженному выстоянию под­бородка и ухудшению эстетики лица.

Определение этих нарушений позволяет наметить лечебные мероприятия: ортодонтические, хирургические или сочетанные. При сопоставлении должной длины ветвей нижней челюсти с должной длиной ее тела можно определить несоответствие их размеров. С ортодонтической точки зрения важно устано­вить, соответствуют ли размеры ветвей нижней челюсти ин­дивидуальной длине переднего основания черепа и длине нижней челюсти. Если длина ветвей пропорциональна длине тела ниж­ней челюсти, превышающей индивидуальную норму, то можно сделать вывод, что ветви удлинены пропорционально телу нижней челюсти и она увеличена в целом.

Длина ветвей нижней челюсти зависит от многих факторов, в том числе от высоты расположения боковых зубов, величины базального угла и углов нижней челюсти, расположения окк-люзионной плоскости. Ширина ветвей нижней челюсти анало­гична ширине костного подбородка в поперечном сечении и является показателем развития нижней челюсти.

Мезиальный прикус может быть обусловлен увеличением по сравнению с нормой углов нижней челюсти при нормальной длине тел челюстей. При этой аномалии наблюдается удлине­ние передней высоты нижней части лица, увеличение базаль­ного угла, в связи с чем точка гонион смещается кзади. Со­четание увеличенных нижнечелюстных углов с уменьшенным инклинационным углом и высоким расположением суставов благоприятно для эстетики лица.

Описанные отличия в строении лицевого скелета, характер­ные для аномалий прикуса, дают общее представление о них. Анализ боковых ТРГ головы при каждой сагиттальной и верти­кальной разновидности аномалий прикуса позволяет выявить индивидуальные отклонения, суммировать рентгенометрические характеристики основных аномалий прикуса, что важно для их диагностики, выбора плана лечения и определения его прогноза. А. Н. Hasund (1978) для индивидуальной оценки боковых ТРГ головы пациентов с аномалиями прикуса использовал в качестве параметра ссылки угол основания черепа (NSBa). На основании корреляционных и регрессионных взаимосвязей между величинами углов NSBa, SNA, SNB, NLNSL, MLNSL автор разработал таблицу, с помощью которой можно оценить нарушения положения челюстей в сагиттальном и вертикаль­ном направлениях. В последние годы этот метод завоевал ши­рокое признание ортодонтов за счет его простоты в примене­нии и высокой индивидуальной информативности. Однако с помощью его нельзя выявить нарушение размеров апикальных базисов зубных рядов, что немаловажно для врачей-практиков.

176

И. В. Токаревич (1986) разработал способ индивидуальной диагностики нарушений длины и расположения апикальных базисов зубных рядов. При его применении на боковой ТРГ головы маркируют следующие точки:

S — центральная точка «чаши» турецкого седла. N — передняя точка шва лобной и носовой костей. Ва — нижняя точка переднего края большого затылочного

отверстия (нижняя точка ската кливуса). А — наиболее постериально расположенная точка на пе­реднем контуре апикального базиса верхней челю­сти. ANS — передняя точка передней носовой ости. PNS — задняя точка задней носовой ости. В — наиболее постериально расположенная точка на пе­реднем контуре апикального базиса нижней зубной

дуги.

Gn — точка на месте соединения контура нижнего края нижней челюсти и наружного края симфиза.

Go — точка на наружном крае нижней челюсти, при пересечении его с биссектрисой угла, образованно­го касательными к нижнему краю тела и заднему

краю ветвей. J  — точка на месте перехода верхнего контура тела нижней

челюсти в передний контур ее ветвей. При несовпадении контуров ветвей нижней челюсти, пра­вой и левой половин ее тела искомые точки находят на ТРГ головы, на середине линии, соединяющей одноименные точки. Линии и плоскости:

NS — плоскость переднего основания черепа. SpP — спинальная плоскость, проводится через точки ANS

и PNS. MP — мандибулярная плоскость, проводится через точки

Gn и Go.

Линейные и угловые размеры:

A—PNS — длина апикального базиса верхнего зубного ряда (точка А' — проекция точки А на спинальную плоскость).

В'—J' — длина апикального базиса нижнего зубного ряда (точки В' и J' — проекции точек В и J на мандибулярную плоскость).

NSBa — угол основания черепа (внутренний нижний).

SNA   — лицевой (внутренний нижний) угол, характе­ризует расположение верхней челюсти отно­сительно основания черепа.

NSB — угол (внутренний нижний) расположения ниж­ней челюсти относительно основания черепа.

177

Индивидуальная оценка расположения челюстей в сагиттальном направлении¹

 

Угол SNA	Угол NSBa	Угол SNB
75,6°	150°	72,7°
76,3°	148°	72,9°
77,0°	146°	73,6°
77,7°	144°	74,3°
78,4°	142°	75,0°
79,1°	140°	75,7°
79,8°	138°	76,4°
80,5°	136°	77,1°
81,2°	134°	77,8°
81,9°	132°	78,5°
82,6°	130°	79,2°
83,3°	128°	79,9°
84,0°	126°	80,6°
84,7°	124°	81,3°
85,4°	122°	82,0°
86,1°	120°	82,7°
86,8°	118°	83,4°
87,5°	116°	84,1°
88,2°	114°	84,8°

¹ Использовать эти величины без учета длины апикального базиса верхнего и нижнего зубных рядов нельзя, так как величина углов SNAh SNB зависит от длины тела верхней и нижней челюстей.

При диагностике нарушений длины и расположения апи­кальных базисов зубных рядов отмечают величину измеренных углов NSBa, SNA, SNB. По величине угла NSBa определяют расчетные значения углов SNA, SNB, которые находят в со­ответствующем столбце на одном уровне с величиной угла NSBa. Допустимый диапазон величин углов SNA и SNB равен их расчетным значениям ±2,5° (ошибка расчетных величин углов SNA и SNB). Если величины измеренных углов SNA и SNB расположены в пределах допустимого диапазона, то положение верхней челюсти (угол SNA) или нижней (угол SNB) не нарушено. Если эти величины меньше верхнего предела допу­стимого диапазона, то соответствующая челюсть занимает зад­нее положение (ретрогнатия). Если величины измеренных углов больше нижнего предела допустимого диапазона, то соответ­ствующая челюсть занимает переднее положение (прогнатия).

Определение зубоальвеолярных и гнати-ческих нарушений по Паоло. В 1969 г. R. Paolo раз­работал квадрилатеральный анализ, включающий изучение про­порциональности размеров челюстей. Пропорциональность стро­ения нижней части лица существует не только при ортогна-

178

тическом, но и при нейтральном прикусе, поэтому на осно­вании изучения пропорциональных соотношений отдельных участков лицевого скелета можно дифференцировать зубоаль-веолярные и гнатические нарушения. R. Paolo провел исследо­вания с анализом более 10 000 боковых ТРГ головы у детей и взрослых с зубочелюстными аномалиями.

Для квадрилатерального анализа используют верхнечелю­стную (ANS—PNS) и нижнечелюстную (Gn—Go) плоскости. Длину верхней челюсти измеряют между проекциями двух точек на ее плоскость — точки А (А') и нижней точки птеригомак-силлярной фиссуры РТМ (РТМ'). Длину нижней челюсти из­меряют между проекциями двух точек на нижнечелюстную плоскость: В (В') и J (J'), расположенной в наиболее глубоком месте перехода верхней поверхности тела нижней челюсти в ветвь на ее внутреннем контуре. Определение точки J облег­чается при проведении двух касательных: к передней повер­хности ветви через самую заднюю ее точку и к альвеолярному гребню в области коренных зубов. Через угол, образованный при пересечении этих линий, проводят биссектрису и отме­чают точку ее пересечения с внутренним контуром нижней

челюсти (J).

Для определения передней высоты верхней части лица из точки назион (N) опускают перпендикуляр на верхнечелюс­тную плоскость и определяют его величину.

Переднюю высоту нижней части лица измеряют от точки А' на верхнечелюстной плоскости до точки В' на плоскости нижней челюсти, заднюю — от точки РТМ' на верхнечелюс­тной плоскости до J' на нижнечелюстной.

Основу квадрилатерального анализа по Ди Паоло составля­ют четыре размера:

1) длина верхней челюсти (А'—РТМ');

2) длина нижней челюсти (В'—J');

3) передняя высота нижней части лица (А'—В');

4) задняя высота нижней части лица (М'—J') (рис. 6.10). Концепция пропорциональности строения нижней части лица

базируется на пропорциональности длины верхней и нижней челюстей. Среднее число, характеризующее переднюю и зад­нюю лицевые высоты, соответствует указанным выше размерам

челюстей.

И. В. Токаревич (1984) проверил соотношение размеров, предложенных R. Paolo, и подтвердил информативность этой методики (табл. 6.3).

По данным R. Paolo, имеется пропорция в соотношении передней высоты верхней и нижней частей лица.

179

При пересечении линий переденй верхней и нижней высот лица образуется угол выпуклости лица, равный 165—178°. По

Рис. 6.10. Анализ боковых гелерентгенограмм головы по Ди Паоло.

его величине можно судить о выпуклости профиля лицевого скелета, расположении его гнатической части относительно краниальной.

Дополнительно определяют угол наклона продольных осей верхних центральных резцов по отношению к краниальной плоскости (внутренний нижний угол) и расстояние по перпен­дикуляру от срединных точек режущих краев верхних и нижних центральных резцов до линий, проведенных соответственно через точки А и В, параллельно линии А'В'. Среднее расстояние между I и плоскостью АВ равно 5+1 мм, между 1 и плоскостью АВ — 2±1 мм. Кроме того, проводят линию через точку погонион, параллельную А'В'.

Различают три основных типа лица на основании примене­ния квадрилатерального метода анализа боковых ТРГ головы.

I тип — нижняя часть лица развита гармонично (нормальная дивергенция), длина верхней и нижней челюстей одинакова. При этом неправильный прикус обусловлен зубоальвеолярны-ми нарушениями.

Неправильное мезиодистальное соотношение зубных рядов и челюстей может наблюдаться и при нормальных вертикаль­но

Таблица 6.3. Горизонтальные и вертикальные размеры челюстей при ортогнатическом прикусе, изученные на боковых ТРГ головы по методу Ди Паоло

ных соотношениях лицевых высот в тех случаях, когда длина верхней челюсти больше, чем нижней, или наоборот.

II тип — высота нижней части лица меньше средней нормы
(гиподивергентное лицо), горизонтальный рост челюстей пре­
обладает над вертикальным, что вызывает углубление прикуса.
Средний размер передней и задней высот лица уменьшен, длина
верхней и нижней челюстей одинакова либо верхней или нижней

больше.

III тип — высота нижней части лица больше средней нормы,
преобладает вертикальный рост челюстей, что может быть
причиной развития скелетной формы открытого прикуса. Ос­
новная длина верхней и нижней челюстей одинакова либо
преобладает длина верхней или нижней челюсти.

При каждом типе лица важно учитывать положение нижней челюсти. С помощью анализа боковых ТРГ головы по Паоло можно дифференцировать нарушения развития нижней челю­сти и ее положения.

Если длина верхней и нижней челюстей сбалансирована, но имеются отклонения в соотношении передней и задней лицевых высот, то определяют нарушение вертикального роста челюстей. В норме угол NSGGo равен 33°, при гиподивергенции — 28°, при гипердивергенции — 60°. Величина этого угла может не соответствовать данным квадрилатерального анализа. В связи с этим направление плоскости Gn—Go не может считаться надеж­ным для диагностики скелетной дисплазии в нижней части лица. Для распознавания несоответствия соотношения челюстей чаще используют угол ANB. На его величину влияют расположение точки N в переднезаднем и вертикальном направлениях и ро­тация гнатической части лицевого скелета.

Ю. А. Гиоева (1987) проверила пригодность метода квадри-

латерального анализа по Паоло для изучения мезиального прикуса. На основании исследований установлено, что при мезиальном прикусе достоверно укорочен базис верхней челю­сти. При постоянном мезиальном прикусе получены следующие средние значения параметров:

Метод Паоло удобен и прост в практической работе и может применяться для анализа строения лицевого скелета.

На основании квадрилатерального анализа боковых ТРГ головы можно дифференцировать зубоальвеолярные и гнати-ческие нарушения, установить локализацию дисплазий и их выраженность, выявить нарушение роста челюстей в верти­кальном или горизонтальном направлении, наметить план ортодонтического лечения, определить показания к хирурги­ческим мероприятиям.

Если при нарушениях соотношений верхней и нижней челюстей выявляется неблагоприятное направление их роста, то с возрастом аномалия прогрессирует. При благоприятном направлении роста челюстей их соотношение улучшается, однако прикус нормализуется не всегда. Пропорциональность нижней части лица сохраняется, несмотря на зубоальвеолярные нару­шения, обусловливающие аномалию прикуса.

С учетом расположения челюстей в сагиттальном направле­нии и двух вариантов взаимоотношений длины апикальных базисов зубных рядов разработан способ индивидуальной ди­агностики нарушений длины и расположения апикальных базисов зубных рядов в сагиттальном направлении [Токаревич И. В., 1986]. С помощью этого способа выявлено восемь разновидно­стей дистального прикуса, учет которых способствует опреде­лению плана лечения и его прогноза (рис. 6.11).

1. Зубная разновидность, при которой положение апикаль­
ных базисов зубных рядов и их размеры на нарушены. Для
этой разновидности характерно мезиальное смещение верх­
них первых постоянных моляров, дистальное — нижних. При
выборе метода лечения необходимо учитывать величину
мезиального смещения верхних боковых зубов, сагиттальной
щели между резцами, наличие трем между верхними пере­
дними зубами.

2. Нижнечелюстная зубоальвеолярная разновидность, при
которой расположение челюстей на нарушено, апикальный базис
нижнего зубного ряда недоразвит.

Рис. 6.11. Разновидности дистального прикуса с протрузией резцов верхней челюсти по данным анализа телерентгенограммы головы по Токаревичу.

1 — зубная; 2 — нижнечелюстная зубоальвеолярная; 3 — нижнечелюстная ретрогнатическая; 4 — нижнечелюстная микрогнатическая; 5 — верхнечелю­стная прогнатическая; 6 — верхнечелюстная макрогнатическая; 7 — двуче-люстная сочетанная; 8 — двучелюстная сочетанная осложненная.

182

3. Нижнечелюстная ретрогнатия, при которой нижняя че­люсть занимает дистальное положение относительно основания черепа, длина апикальных базисов зубных рядов не нарушена.

4. Нижнечелюстная микрогнатия, при которой нижняя че­люсть занимает дистальное положение относительно основания черепа, апикальный базис нижнего зубного ряда недоразвит.

При определении плана лечения второй, третьей и четвер­той разновидностей нарушений дистального прикуса следует учитывать периоды роста челюстей, оценивать наличие и рас­положение зачатков всех зубов, направление их прорезывания, а также направление роста нижней челюсти.

5. Верхнечелюстная прогнатия, при которой верхняя челюсть занимает переднее положение относительно основания черепа, длина апикального базиса зубных рядов не нарушена.

6. Верхнечелюстная макрогнатия, при которой верхняя че­люсть занимает переднее положение за счет увеличения длины апикального базиса верхнего зубного ряда.

Лечение пятой и шестой разновидностей дистального при­куса осуществляется в основном комплексным методом. Лишь в случаях незначительного сагиттального несоответствия в расположении апикальных базисов зубных рядов и при начале лечения до периода активного роста челюстей нормализации соотношения зубных рядов можно достичь ортодонтическим методом за счет применения двучелюстных аппаратов с вне-ротовой тягой по Хорошилкиной.

7. Сочетанная двучелюстная разновидность, при которой
верхняя челюсть занимает переднее положение относительно
основания черепа, нижняя — заднее. Длина апикального базиса
верхнего и нижнего зубных рядов равны.

8. Сочетанная двучелюстная осложненная разновидность, при
которой верхняя челюсть занимает переднее положение отно­
сительно основания черепа, нижняя — заднее. Длина апикаль­
ного базиса верхнего зубного ряда больше, чем нижнего.

Для устранения нарушений при седьмой и восьмой разно­видностях дистального прикуса показано комплексное лечение двучелюстными аппаратами с внеротовой тягой по Хорошил­киной, при резко выраженных нарушениях — хирургическая коррекция дистального прикуса.

Применение способа индивидуальной диагностики наруше­ний длины и расположения апикальных базисов зубных рядов облегчает анализ данных изучения боковых ТРГ головы и позволяет правильно выбрать метод лечения аномалий прику­са, достичь устойчивых результатов.

Метод Бъорка включает измерение 6 линейных и 10 угловых размеров. Этот способ имеет определенные преимущества по сравнению со способом Шварца: использование точки S (се-

редина ниши турецкого седла) вместо точки Se (середина входа в нишу турецкого седла) как более статичной и менее измен­чивой в процессе роста лицевого скелета позволяет более точно проводить динамические телерентгенографические исследова­ния (A. Bjork, В. Solow и др.). При этом методе введена точка Аг, которая характеризует положение шейки суставного отро­стка и которую легче и точнее можно найти на боковой ТРГ, чем точку Со. Кроме того, автором введен суммарный угол (угол Sum), характеризующий одновременно расположение тела, ветвей и суставного отростка нижней челюсти относительно переднего основания черепа.

При измерении и последующем анализе данных, получен­ных при обследовании пациентов с резко выраженными ано­малиями прикуса, удобно ориентироваться на средние размеры лицевого скелета при ортогнатическом сменном и постоянном прикусах. В табл. 6.2 представлены средние размеры, полученные в норме Ф. Я. Хорошилкиной, Ю.М.Малыгиным (1971), И. В. Токаревичем (1985), С. X. Агаджаняном (1985), Ю. К. Пет­ровой (1986), Н. В. Бондарец (1989).

A. Jacobson (1975) предложил способ «Wits», с помощью которого можно установить степень выраженности нарушений сагиттальных размеров тел челюстей и взаимоположений пе­редних участков их оснований. Согласно этому способу, из точек А и В Донса опускают перпендикуляры на окклюзионную плоскость (ОсР) и измеряют расстояние в миллиметрах между проекциями этих точек, что отражает значение «Wits». Полу­ченную величину сравнивают с данными средней нормы и вы­являют степень выраженности нарушений.

Ю. А. Гиоева (1987) изучила значение «Wits» при ортогна­тическом сменном и постоянном прикусе. Оно равно в сменном прикусе 2,17+0,4 мм, в постоянном — 0,78±0,2б мм. Поданным автора, «W^-анализ может быть рекомендован для экспресс-диагностики разновидностей мезиального прикуса при выборе методов их лечения с учетом эстетических нарушений и эмо­ционального состояния пациентов. При показаниях к устране­нию мезиального прикуса с помощью ортодонтического метода лечения в периоде смешанного прикуса значение «Wits», по данным Ю. А. Гиоевой, равно минус 4,19+0,59 мм, в периоде постоянного — минус 7,07±0,67. Сочетанный метод лечения с помощью ортодонтических аппаратов после удаления по орто­донтическим показаниям отдельных зубов на нижней челюсти автор рекомендует использовать при значении «Wits» в смешан­ном прикусе, равном минус 8,4±0,48 мм, в постоянном — минус 8,4±0,37 мм, устранение аномалий прикуса хирургичес­ким методом — при значении «Wits» в смешанном прикусе, равном минус 10,5±0,4 мм, в постоянном — минус 11,41+0,52.

 

184

185

На величину «Wits» влияет основное направление роста нижней челюсти: при горизонтальном направлении она больше, при вертикальном меньше.

По данным Ю. К. Петровой, «\Ук5»-анализ непригоден для изучения степени выраженности нарушений при дистальном прикусе.

6.3. Определение направления роста челюстей для уточнения планирования ортодонтического лечения

Прогнозированию основного направления роста нижней челю­сти стали уделять внимание лишь в последние 20 лет. Данные таких исследований имеют большое теоретическое и практи­ческое значение для выбора оптимального периода начала ортодонтического лечения сагиттальных и вертикальных ано­малий прикуса, определения плана лечения, выбора его спо­собов и прогнозирования результатов.

A. Bjork (1963), Э. Я. Варес (1969) установили, что в норме рост челюстей происходит вниз и вперед под углом 50° к плоскости переднего основания черепа (NS). При анализе боковых ТРГ головы, получаемых у одних и тех же обследо­ванных ежегодно в течение 12 лет, A. Bj6rk (1963) установил, кроме нейтрального типа роста, еще два основных варианта направления роста нижней челюсти: 1) в переднем направле­нии, когда в процессе роста она перемещается вперед и вверх (передняя ротация); 2) в заднем направлении, когда она пе­ремещается назад и вниз (задняя ротация).

R. Ricketts (1972) и P. Schopf (1982) различают два типа роста нижней челюсти — горизонтальный и вертикальный, которые соответствуют передней и задней ротации по A. Bjork. Анало­гичное мнение высказывают Liba и Canon (рис. 6.12).

S. Odegard (1970), A. Bjork и V. Skieller (1972), R. Isaacson и соавт. (1977) считают, что линейный рост нижней челюсти по направлению вниз и вперед встречается редко.

По мнению J. A. Salzman (1966), ротация нижней челюсти происходит в результате изменения углов наклона продольных осей резцов нижней челюсти к резцам верхней челюсти. В. Solow (1980) указывает, что передняя ротация нижней челюсти происходит в отсутствие контакта верхних и нижних резцов.

R. Isaacson и соавт. (1978), В. Hilgren (1980) и др. объясняют мандибулярную ротацию нарушением баланса между вертикаль­ным ростом верхней и нижней челюстей. В случае преобладания вертикального роста нижней челюсти в области суставных головок (кондилярный рост) над ростом верхней челюсти в области швов, соединяющих ее с костями черепа, и недоста-

186

Рис. 6.12. Прогнозирование типа ротации нижней челюсти по Либа и Каррону. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерентгенограмм головы, типичные для задней (а) и передней (б) ротации нижней челюсти.

точным ростом альвеолярных отростков челюстей наблюдается передняя ротация, при равенстве названных компонентов — направление роста вниз и вперед, в случае преобладания последних компонентов — задняя ротация.

Методы прогнозирования типа роста нижней челюсти под­разделяют на динамические, метрические и структурные. При использовании динамических методов прогнозирования сопо­ставляют путем наложения две боковые ТРГ головы обследо­ванного, полученные в различные возрастные периоды. Такой информации недостаточно, поскольку направление роста че­люстей нельзя рассматривать как стабильное [Bjork А., 1966; Lalla P., GianellyA., 1976]. Кроме того, ремоделирующие про­цессы в костной ткани края нижней челюсти, по мнению A. Bjork (1963), О. Enlow и О. Harris (1964), маскируют направление ее ротации. Отрицательным является и то, что в периоде иссле­дования (от 8 мес до 1—2 лет) больной не получает ортодон-тической помощи.

Метрические методы прогнозирования роста основаны на определении размеров лицевого скелета и их соотношений. A. Bjork (1963), основываясь на динамических исследованиях, предложил метод изучения боковых ТРГ головы, включающий определение угловых и линейных размеров. Автор установил средние величины изученных параметров (угловых NSAr, SArGo, ArGoGn, Sum, NSMP, SpPMP, отношения SGo/NGn) и их изменения при горизонтальном и вертикальном типах роста челюстей. Однако A. Bjork не представил данных о значимости каждого параметра, определяющего тип роста нижней челю­сти, что затрудняет его индивидуальное определение.

187

I. Pfeller, D. Irobety (1975) для диагностики типа роста нижней челюсти предложили оценивать величину как нижнего гени­ального угла (NGoGn), так и верхнего (NGoAr). Если величина нижнего гениального угла больше величины верхнего, то имеется тенденция к передней ротации нижней челюсти, если наобо­рот — то к задней ротации.

Т. Racosi (1982) при использовании метода прогнозирова­ния типа роста нижней челюсти, предложенного I. Pfeller и D. Irobety (1975), рекомендовал определять размеры углов NGoAr, NGoGn, SpPMP. Для горизонтального типа роста нижней челюсти характерно уменьшение углов SpPMP и NGoGn, а для вертикального — увеличение углов NGoGn, SpPMP и уменьшение угла NGoAr. Недостаток этих методик заключается в том, что не удается установить величины, ха­рактерные для нейтрального типа роста нижней челюсти.

А. А. Эль-Нофели (1964), Л. В. Тихова (1985), J. Jaraback (1983) для оценки типа роста челюстей использовали отношение задней лицевой высоты к передней. В случаях, когда эта пропорция по Ярабаку меньше 0,62, имеет место горизонтальный тип роста, более 0,65 — вертикальный. Величина соотношения в пределах от 0,62 до 0,65 свидетельствует о нейтральном типе роста. Для диагностики типа роста нижней челюсти следует определять величину углов основания черепа (NSBa и NSAr). Если величина этих углов больше средней, то можно ожидать заднюю ротацию нижней челюсти.

Ф. Я. Хорошилкина (1970) отмечает, что угол NSMP, рав­ный 35° или больше, характеризует вертикальный тип роста нижней челюсти, а равный 32° или меньше — горизонтальный. J. Odegaard (1970) установил высокие положительные кор­реляционные взаимосвязи между углом ArGoGn и ротацией нижней челюсти. P. Schopf (1982) объединил методы Бъорка и Хассунда, выделив параметры, наиболее значимые для опре­деления типа роста нижней челюсти в периоде сменного при­куса. F. Falck (1983) выявил высокие корреляции между пере­дней ротацией нижней челюсти и увеличением ширины ветвей нижней челюсти. L. Jahnston (1968) и R. Ricketts(1972) предло­жили компьютерные методы прогнозирования типа роста нижней челюсти, но, по мнению Е. Witts и соавт. (1977) и D. Durlac и Е. Witts (1980), достоверность данных, полученных этими методами, низкая.

По данным L. Jahnston (1968), A. Bjork (1969), D. Durlac и E.Witts (1980), метрические методы прогнозирования типа ротации нижней челюсти имеют очень низкие корреляции по отношению к действительному типу роста.

Структурный анализ по Бъорку включает определение осо­бенностей строения нижней челюсти и ее отдельных участков,

188

а именно направления канала нижней челюсти, величины ее углов, ширины симфиза и его кортикального слоя, длины ветвей нижней челюсти.

L. M. Lieba и С. Charron (1976) на основе исследований, проведенных A. Bjork и R. Ricketts, разработали структурный метод прогнозирования ротации нижней челюсти с учетом 10 параметров (табл. 6.4):

1) направления шеек мыщелков суставных отростков ниж­ней челюсти;

2) выраженности коронарного отростка по отношению к суставному отростку;

3) ширины ветвей нижней челюсти;

4) величины углов нижней челюсти;

5) изогнутости нижнего края тела нижней челюсти;

6) ширины костного подбородка;

7) ширины кортикального слоя симфиза;

8) длины ветвей нижней челюсти;

9) величины межрезцового угла;

10) направления нижнечелюстного канала.

Фактор 10 — направление нижнечелюстного канала — ав­торами не включен в таблицу в связи с трудностью выявления канала на боковых ТРГ головы. Оценка значимости каждого фактора производится в баллах от —2 до +2. Сумма баллов, отражающих оценку 9 параметров, дает возможность опреде­лять направление роста нижней челюсти: 0 баллов — нейтраль­ный тип роста, положительное число — вертикальный тип роста, т. е. задняя ротация; отрицательное число — горизонтальный тип роста, т. е. передняя ротация.

D. Durlac и E.Witts (1980), A. Altuna et al. (1971) также применяли структурные методы анализа боковых ТРГ головы. Авторы указывают, что, несмотря на относительно простое определение типа роста нижней челюсти с помощью этих Методов, они субъективны и, так же как при метрических методах, полученные данные имеют низкую корреляцию по отношению к наблюдающемуся росту.

R. Isaacson (1982) предлагает для диагностики типа роста нижней челюсти находить «центр» ее роста. Методом наложе­ния двух боковых ТРГ головы, полученных через определенные промежутки времени, устанавливают смещение точек А и Pg и из середины полученных отрезков опускают перпендикуляры. Место их пересечения автор характеризует как центр ротации нижней челюсти. Оценку положения такого центра производят в двухмерной системе координат от точки, расположенной на скате мезиального щечного бугра первого нижнего моляра: ось абсцисс — окклюзионная плоскость, ось ординат — перпен­дикуляр к окклюзионной плоскости. По данным автора, центр

189

Таблица 6.4. Прогнозирование типа ротации нижней челюсти

 

Фактор		Величина фактора, баллы
Направление шеек мыщелков	Назад -1	Норма 0	Вперед 1	Сильно вперед 2
Выраженность коронарного отростка	Незначи­тельная -1	Норма 0	Значитель­ная 1
Ширина ветвей нижней челюсти	Узкая -1	Норма 0	Широкая 1	Очень широкая 2
Величина углов нижней челюсти	Большие -1	Норма 0	Небольшие 1	Малые 2
Изогнутость нижнего контура нижней челюсти	Выражен­ная -1	Норма 0	Мало выраженная 1	Невыражен­ная 2
Ширина симфи­за	Узкий -1	Норма 0	Широкий 1	Очень широкий 2
Ширина корти­кального слоя	Тонкий -1	Норма 0	—
симфиза
Длина ветвей нижней челюсти	Короткая -1	Норма 0	Длинная 1	—
Величина меж­резцового угла	Менее острый -1	Норма 0	Тупой 1	Очень тупой 2

ротации, характеризующий нейтральный тип роста, находится в бесконечности; центры, расположенные ниже окклюзионной плоскости, свидетельствуют о вертикальном типе роста, выше — о горизонтальном типе.

И. В. Токаревич (1986) выявил типичное строение лицевого скелета при дистальном прикусе, сочетающемся с различными типами роста нижней челюсти.

При вертикальном типе роста нижней челюсти лицо в профиль выпуклое, что обусловлено значительным несоответ­ствием общих (передней и задней) высот лицевого скелета. Апикальный базис нижнего зубного ряда, тело нижней челю­сти, высота и ширина ее ветвей уменьшены, ее симфиз удли­нен и истончен, кортикальный слой в области точки Gn не выражен. Выемка на наружном крае тела нижней челюсти углублена. Плоскости оснований верхней и нижней челюстей наклонены вперед и вниз.

190

При горизонтальном типе роста нижней челюсти лицо в профиль менее выпуклое, чем при вертикальном, тело нижней челюсти расположено более горизонтально, ее недоразвитие менее выражено, ветви широкие, их высота не нарушена. Симфиз нижней челюсти короткий и широкий, кортикальный слой в области точки Gn более выражен. По Schulhof и Bogha (1975), W. J. В. Houston (1979), данные, полученные метрическими методами, достоверны у 78% обследованных, структурными — у 85%. Компьютерные методы прогноза позволяют получить данные, достоверные в 70—80% случаев. По мнению W. J. В. Houston (1982), H.E.Thompson (1971), необходимо учитывать направление роста нижней челюсти при выборе плана лечения. В. Solow (1966), R. Ricketts и соавт. (1972) подчерки­вают, что благоприятное направление роста нижней челюсти способствует сокращению сроков ортодонтического лечения.

По мнению A. Bjork и соавт. (1972), Н. Stockfisch(1978), Н. G. Sergl (1982), тип роста нижней челюсти может влиять на длительность лечения зубочелюстных аномалий и прогноз.

R. Isaacson и соавт. (1982) указывают, что при открытом прикусе в случаях передней ротации нижней челюсти возможна саморегуляция аномалии в сравнительно короткий срок; при задней ротации нарушения нарастают с возрастом и затрудня­ется коррекция открытого прикуса; при глубоком прикусе —

наоборот.

Н. Stockfisch (1978), Н. G. Sergl (1982) предлагают для ле­чения пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса и горизонтальным типом роста нижней челюсти использовать функционально-направляющие аппараты в сочетании с внеро-товой тягой. В случае вертикального типа роста нижней челюсти рекомендуют удаление отдельных зубов.

J. Koch (1978) и Н. Stockfisch (1978) объясняют рецидивы глубокого дистального прикуса за счет горизонтального типа роста нижней челюсти, в связи с чем предлагают увеличить сроки ретенции до 20-летнего возраста.

Для устранения дистального прикуса, сочетающегося с вертикальным типом роста нижней челюсти, рекомендуется применять комплексный метод лечения, так как направление роста нижней челюсти затрудняет устранение сагиттального нарушения прикуса. Ортодонтический метод лечения показан в тех случаях, когда сагиттальное несоответствие в расположе­нии и размерах челюстей незначительно и наблюдается глубо­кое резцовое перекрытие.

Для устранения дистального прикуса, сочетающегося с горизонтальным типом роста нижней челюсти, показан в основном ортодонтический метод лечения. Прогноз лечения такой аномалии благоприятный, так как рост нижней челюсти

191

в переднем направлении способствует устранению сагитталь­ного несоответствия размеров и расположения челюстей.

Одной из причин рецидивов аномалий прикуса после их лечения может быть нарушенное динамическое равновесие мышц зубочелюстной области и шеи. Для их предотвращения необ­ходимо учитывать функциональное состояние этих мышц.

Вертикальное положение головы обеспечивается равновеси­ем сил действия мышц, находящихся впереди и позади от затылочных мыщелков. Мыщелки являются опорой для головы на позвоночном столбе. Функция задних мышц шеи уравнове­шивается силой тяжести головы и функциональным состояни­ем передней группы мышц шеи, в том числе жевательных и мышц, расположенных выше и ниже подъязычной кости. Изменение положения головы может вызвать нарушение роста и развития челюстей.

В. Solow и A. Tallgren изучали естественное расположение головы с учетом следующих точек: CV,ip — нижней задней точки тела II шейного позвонка, CV₄ap — нижней задней точки тела IV шейного позвонка, CV,ap— верхней задней точки зубовидного отростка II шейного позвонка, а также с анализом размеров углов CV₀ipCV,apNS, CV₄ipCV,apNS, CV_?ipCV,apCV₄ip, CV₂ipCV,apFH, CV₄ipCV₂apFH.

Способ, предложенный В. Solow и A. Tallgren, можно приме­нять для оценки естественного расположения головы. Отображе­ние такого положения на боковых ТРГ головы возможно получить при отказе от применения цефалостата. В этом случае качество снимков ухудшается, что снижает возможность получения дос­товерных данных о строении лицевого скелета обследованного. J. Delaire при телерентгенологическом исследовании пред­ложил использовать касательную к плоскости кливуса. В пери­оде постоянного прикуса и в отсутствие аномалий зубочелю­стной системы эта линия касается вершины зубовидного от­ростка II шейного позвонка. Автор отметил, что при ортогна-тическом и аномальном прикусах во время наклона головы положение вершины зубовидного отростка II шейного позвон­ка относительно касательной к кливусу не изменяется. Такие же данные получены Ф. Я. Хорошилкиной и соавт. (1986).

L. Т. Cook, изучив положение зубовидного отростка II шейного позвонка, отметил, что с возрастом суставная поверх­ность зубовидного отростка этого позвонка приближается к касательной к кливусу.

Изучая расположение зубовидного отростка С„ по отноше­нию к касательной к кливусу в процессе лечения зубочелюст-ных аномалий, С. Кпарр установила три варианта взаимоот­ношений: зубовидный отросток не достигает базилярной ли­нии, касается ее или пересекает касательную к кливусу.

192

Рис. 6.13. Варианты положения зубовидного отростка II шейного позвонка по отношению к касательной к кливусу (ТС), а — отросток не достигает касательной (величина ТС—АО отрицательная); б — соприкасается с касательной (величина ТС—АО равна нулю); в — пересекает касательную к кливусу (величина ТС—АО положительная).

С возрастом и в результате лечения зубовидный отросток С„ из первого и третьего положения переходит во второе, т. е. достигает касательной к кливусу. Нарушения функций глота­ния, жевания, дыхания, речи и осанки, а также вредные привычки могут обусловливать первое и третье положение зубовидного отростка.

И. В. Токаревич рекомендует учитывать расположение зубо­видного отростка перед началом лечения зубочелюстных ано­малий. Если касательная к кливусу пересекает зубовидный отросток С_м, то при лечении аномалий прикуса целесообразно удалять отдельные зубы с целью предупреждения рецидива нарушений, если же не достигает, то к удалению зубов нет ортодонтических показаний (рис. 6.13).

A. Bert-rang предложил использовать точку Ах (точка середи­ны тела Iшейного позвонка) как наиболее устойчивую для оценки положения головы, а также определил взаимосвязь черепно-лицевой морфологии и положения шейного отдела позвоночника по величине угла NSAx. При правильном распо­ложении головы и шейного отдела позвоночника он равен 126,2°. Уменьшение угла NSAx характерно для дистального прикуса, а увеличение — для мезиального. Выявлены высокие корреля­ционные взаимосвязи между нарушениями прикуса и ориен­тацией головы.

193

Подъязычная кость в отличие от остальных костей черепа и шеи не сочленяется с другими костями. К ней прикрепляются мышцы, связки и фасции черепа, нижней челюсти и глотки. В этом состоит своеобразие ее взаимоотношений с окружаю-

7—1376

Рис. 6.14. Определение поло­жения подъязычной кости на боковой телерентгено­грамме головы по Бибби и Престону (схема).

щими тканями и органами. Положение подъязычной кости отчасти отражает напряжение мышц, связок и фасций, при­крепляющихся к ней, в связи с чем представляет интерес изучение ее положения при ортогнатическом прикусе и ано­малиях зубочелюстной системы.

Определить положение подъязычной кости трудно в связи с ее подвижностью. Т. Graber, M. L. Stepovich, J. R. Thompson и др. выявили вариабельность положения подъязычной кости даже при незначительном изменении положения головы.

Сведения о положении подъязычной кости противоречивы, что связано с тем, что перечисленные выше авторы исполь­зовали в качестве плоскости ссылки плоскость переднего ос­нования черепа.

С целью уменьшить влияние положения головы на положе­ние подъязычной кости R. Bibby и С. В. Preston предложили способ анализа боковых ТРГ головы, включающий изучение «подъязычного треугольника» (рис. 6.14). На боковых ТРГ го­ловы они обозначали следующие точки: С_ш — нижнепереднюю точку III шейного позвонка; RGn — нижнезаднюю точку симфиза нижней челюсти; Н — верхнепереднюю точку тела подъязычной кости; АА — переднюю точку 1шейного позвонка; PNS— конец задней носовой ости. Проводили плоскость HP (подъязычная плоскость) от точки Н через ось больших рогов подъязычной кости. Определяли угол HP — задневерхний угол, образованный пересечением RGnC₃ и HP. Авторы вычерчивали «подъязычный треугольник», размеры которого свидетельству­ют, что расположение подъязычной кости менее вариабельно, чем указывали названные выше исследователи.

И. В. Токаревич (1986) установил, что при постоянном ортогнатическом прикусе большие рога подъязычной кости

194

расположены выше, чем в периоде смены зубов. При дисталь-ном прикусе подъязычная кость расположена ниже, чем при ортогнатическом. Кроме того, ее положение зависит от изме­нения расположения головы в переднезаднем направлении.

Изучение расположения головы и подъязычной кости на боковых ТРГ головы в динамике дает возможность судить о функциональном состоянии мышц зубочелюстно-лицевой об­ласти и шеи. Это позволяет прогнозировать продолжительность ретенционного периода после устранения аномалий прикуса, что важно для безрецидивного лечения нарушений смыкания зубных рядов.

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 447; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!