Антикоагуляция у пожилых людей.
В связи с улучшением здравоохранения, образования и уровня жизни в промышленно- развитых странах, население в целом стареет и хорошо доживает до восьмидесяти и более. Тем не менее, старение является сложным процессом, не редко сочетающимся с ограниченными физическими возможностями и большой слабостью, с тенденцией к падениям. Таковы наиболее цитируемых аргументы для отказа от антикоагулянтов от пожилых людей, но с возможными последствиями разрушительного инсульта и тяжелой инвалиднизацией. Как ни странно, из-за их более высокого риска инсульта, чистая выгода от антитромботической терапии может быть больше у восьмидесятилетних, чем у молодых пациентов. Нежелание у врачей вызывать кровоизлияние может объяснить недостаточной ПАК- терапии у очень пожилых людей, поскольку признано, что с увеличением возраста являющегося фактором риска для кровотечения, особенно в возрасте старше 85 лет. В самом деле, есть состояния, которые появляются в первую очередь в старших пациентов увеличивая риск для передозировки варфарина со следствием сильного кровотечения : а) фармакодинамические аспекты, такие как пациентам с низкой массой тела или низким уровнем альбумина в сыворотке , возможно, из-за недоедания , могут потребоваться более низкие дозы варфарина ; б) сопутствующие заболевания, такие как заболевания печени, застойная сердечная недостаточность или острые инфекционные заболевания; и в) полипрагмазия, особенно у больных с самолечением травами, или неизвестным витамином в дополнение заботливыми членами семьи.
|
|
|
В связи с высокой распространенностью сердечно- сосудистых заболеваний, ингибиторы тромбоцитов, такие как аспирин или клопидогрель или , в последнее время , просугрела, часто назначаются для пожилых пациентов. Что касается последнего, то TRITON- TIMI - исследование продемонстрировало снижение риска развития инфаркта миокарда и коронарный тромбоз стента. Тем не менее, люди одной из трех подгрупп в этом исследовании были пожилые, которые были особенно подвержены серьезному кровотечению. Таким образом, было бы лучше, чтобы избежать прасугрель у таких пациентов, особенно у тех, кто получают варфарин.
Одним из решающих факторов в плане ПАК является склонность пожилых пациентов к падениям, хотя реальное влияние падений на заболеваемость, в том числе внутричерепного кровоизлиянием среди пациентов, получавших варфарин остается неопределенной. Man-Son-Hing и его коллеги заявили, что лица, принимающие варфарин должен падать около 295 раз в год, прежде чем разовьется наиболее серьезный тип кровотечения, связанного с антикоагулянтами, то есть, субдуральные гематомы, учитывая, что падения ( 1 из 10 ) обычно вызывают другие серьезные травмы (т.е. переломы ) и, следовательно, лица, которые падают гораздо чаще страдают другими серьезными заболеваниями.
|
|
|
В последнее время исследования по лечению ФП в Бирмингеме (BAFTA) , подтвердили, что варфарин превосходит АСК в профилактике инсульта и у пожилого населения в возрасте > 75 лет. С другой стороны, риск большого кровотечения , включающего внутричерепной и геморрагический инсульт, было одинаковым в обоих аспирина (2,0 % в год) и варфарина (1,9% в год) леченных больных. Авторы рекомендуют использование антикоагулянтов (варфарин ) для всех людей в возрасте старше 75 лет, которые имеют фибрилляцию предсердий, если нет противопоказаний или пациент решает, что потенциальная польза не стоит неудобства от лечения.
Риск кровотечения при пероральной антикоагуляции.
Преимущества антикоагулянтов не упоминаются без риска, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, таких как недавние внутримозговые или желудочно-кишечные кровотечения или, инсульт, неконтролируемая артериальная гипертензия, заболевания печени, рак и почечная недостаточность. Самым опасным, и , следовательно, самым страшным кровотечением, осложнением, связанным с ПАК является внутричерепное кровоизлияние. К счастью, это состояние редкое, но наиболее распространенные типы кровотечений желудочно-кишечные или мочеполового тракта. Следует отметить, что явления кровотечений также часто можно обнаружены в области микроциркуляции, но они происходят независимо от интенсивности лечения и не предсказуемы для будущего клинически очевидного кровотечения.
|
|
|
Мета- анализ шести клинических испытаний у больных на ПАК – терапии из-за ФП с средним возрастом 71,7 ± 8,8 выявлено сильное кровотечение в 2,2 , геморрагический инсульт в 0,5 или летальный кровотечение в 0,4 больных на 100 пациенто- лет . Использование пероральных антикоагулянтов значительно увеличило частоту кровотечений , с 15,3% от всех эпизодов больших кровотечений были смертельными. С другой стороны, пациенты с предыдущим анамнезом инсульта или транзиторной ишемической атаки имели абсолютное снижение риска на 6,0 % в год (количество, необходимое для лечения ( ННТ ) = 17 ), а у тех пациенты без предыдущих цереброваскулярных заболеваний было абсолютное снижение риска 1,2% в год ( ННТ = 83 ) . Сравнительно, в исследовании профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, частота большого кровотечения в группе варфарина составила 2,3% в год. Тем не менее, для тех, кто моложе 75, это было 1,7 %, а для более старших это составило 4,2% в год.
|
|
|
Hylek и его коллеги изучали когорту 472 пациентов, из которых одна треть была ≥ 80 лет в
сравнении в общей сложности 20 пациентов > 75 лет в объединенном анализе 5 рандомизированных исследований, которые обеспечили эффективность антикоагуляции, и 91 % из них ≥ 1 фактора риска. Совокупный уровень кровотечений у пациентов ≥ 80 лет составила 13,1 на 100 пациенто- лет и 4,7 для тех < 80 лет ( р = 0,009 ) . Важный вывод следует подчеркнуть из данных Hylek и соавт., является увеличенный риск кровотечений у пациентов во время начала антикоагулянтной терапии.
Это явление, хотя известно, было недооцененно многими клиницистами. В SPORTIF III и V исследований, в которых прямой ингибитор тромбина ксимелагатран был в сравнении с варфарином для профилактики инсульта при ФП, частота внутричерепного кровоизлияния составила 0,4% , и частота большого кровотечения составила 2,5 % в год в группе варфарина.
В объединенном анализе пациентов ≥ 75 (п = 2804 ) и < 75 (п = 4525 ) года , ксимелагатран был так же эффективен , как варфарин в снижении инсультов/ системных эмболии у пожилых людей ( 2,23 % / год с ксимелагатраном против 2,27 % / год с варфарином ) , как у более молодых пациентов ( 1,25 % / год против 1,28% / год ). Все кровотечения были значительно ниже при ксимелагатрана по сравнению с варфарином у пожилых (40% против 45%, = 0,01 ) и молодых (27 % против 35%, р <0,001) пациентов.
Результаты этих клинических испытаний также ясно показывают, что риск кровотечения зависит от интенсивности лечения варфарином. Если значение МНО превышает 4 , риск кровотечений заметно возрастает. Koo и соавт. сообщили в группе пациентов с антикоагулянт- связанным кровотечением, у которых чрезмерная антикоагуляция включала повышение заболеваемости и смертности . Следует отметить , что передозировка варфарина у пациентов с низким риском тромботического инсульта могло быть продемонстрировано в Euro Heart Survey по фибрилляции предсердий , а также могло способствовать увеличению заболеваемости в связи с антикоагуляцией. Даже с использованием более строгих границах 2001, авторы сообщили, что 50% пациентов с ФП без факторов риска инсульта лечили с антагонистами витамина К.
Сопоставимые с существующими схемами стратификации риска инсульта имеются модели риска кровотечения: Beyth и его коллеги определили четыре независимых фактора риска развития кровотечения: возраст ≥ 65 лет, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, перенесших инсульт, и один или более из четырех конкретных сопутствующих заболеваний. Они нашли кумулятивную заболеваемость большого кровотечения на 48 месяцев на 53% у пациентов высокого риска ( три или четыре факторов риска ), 12% у пациентов со средним уровнем риска (один или два факторы риска), и 3% у пациентов с низким риском (без факторов риска).
Kuijer и его коллеги разработали другую модель прогнозирования в зависимости от возраста, пола и наличия малигнизации. У пациентов, отнесенных к высокому, среднему и низкому риску, частота кровотечений составила 7% , 4 % и 1% , соответственно, после 3 месяцев терапии. Сопоставимые частоты кровотечений для сопоставимых классов риска были найдены Shireman и коллегами ( 5,4% , 2,0% и 0,9 % , соответственно , после 90 дней лечения ), используя следующие критерии : возраст > 70 лет ; пол ; труднодоступное кровотечения; недавнее кровотечение; употребление алкоголя / наркомания; сахарный диабет; анемия; и использование антитромбоцитарной терапии. Gage и его коллеги дали 2 балла за предшествующее кровотечения и 1 балл за каждый из последующих 10 факторов риска инсульта и утверждал, высочайшую точность всех других схем прогнозирования кровотечения. Тем не менее, ни одна из этих схем прогнозирования риска не была полностью подтверждена в крупных проспективных исследованиях когорт пациентов с ФП.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 164; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!