Использование клопидогреля у больных с ФП.
Исследование применения клопидогреля при ФП с ирбесартаном в профилактике сердечно – сосудистых осложнений (ACTIVE-W) сравнило варфарин с комбинацией ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля. Комбинация АСК и клопидогреля уступает в лечении варфарином и является ассоциированным с подобным риском кровотечения (2,4% против 2,2% в год). Риск инсульта был на 41% ниже при применении пероральных антикоагулянтов. Результаты ожидаемые для ACTIVE-A исследования, которое сравнило АСК с комбинацией ацетисалициловой кислоты с клопидогрелем, у больных для которых варфарин не подходил. В то время как клопидогрель не проявляет определенной роли в профилактике инсульта при ФП, одновременной коронарной болезни и фибрилляции предсердий является распространенным, особенно у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. Частота встречаемой проблемы в клинической практике находится ли уже или нет пациент на терапии варфарином, можно смело допустить увеличение рисков кровотечения при приеме АСК или клопидогреля. Эта проблема возникает у больных уже получающих антикоагулянты варфарин для ФП, кто затем нуждаются в пролонгированной двойной антитромбоцитарной терапии (АСК и клопидогреля) после стентирования или острого коронарного синдрома. Недавнее исследование реестра в Европе показывает, что тройная терапия (ASA + клопидогрел + пероральный антикоагулянт), возможно,
предпочтительнее, чем только двойная антиагрегантная терапия. Частота большого кровотечения в группе тройной терапии была выше (14,9% против 9 % в течение медианы наблюдения 20 мес), но частота эмболий (1.9% против 6,9%) и летальность (17,8% против 27,8%) была значительно ниже у больных на тройной терапии. Тем не менее, это исследование имеет значительный уклон выбора и не должно считаться окончательным. АНА рекомендации допускают недостаток адекватных данных связанных с этими обстоятельствами, которые запрещают создание серьезных рекомендаций.
|
|
|
Стратегия уменьшения осложнений пероральных антикоагулянтов.
После того как решение примется по применению пероральных антикоагулянтов, некоторые меры, могут минимизировать вероятность осложнений во время терапии. Поддержание лечением варфарином в пределах терапевтического окна (МНО 2,0 – 3,0) является сложной задачей, в большинстве исследований, использующих варфарин, МНО больных находится в целевом диапазоне только в 60 – 65% измерений. Таблица № 4 подчеркивает некоторые предположения для уменьшения вероятности или субтерапевтической антикоагуляции или повышенной кровоточивости со сверхтерапевтическим уровнем МНО. Обучение больного и использование выделенной клинической картины может помочь избежать потенциальные проблемы или выявить их на раннем этапе.
|
|
|
Антикоагуляция до и после кардиоверсии.
Дополнительное исследование фибрилляции предсердий (AFFIRM) и контроль частоты сердечных сокращений против исследвания электрической кардиоверсии (RACE) продемонстрировали, что не существует преимуществ в восстановлении синусового ритма с точки зрения предотвращения тромбоэмболических осложнений. Тем не менее, существенно меньшей части больных с ФП будет предлагаться избирательная кардиоверсия (используя либо электрические или фармакологически методы), в попытке уменьшить их симптомы или улучшить насосную функцию сердца. Большинство врачей знают о возможности уже существующих эмболов левого предсердия, которые могут сместиться после восстановления синусового ритма. Менее известно, что кардиоверсия сама может предрасполагать больных к развитию потенциальных эмболических тромбов в левом предсердии в течение короткого периода после восстановления синусового ритма. Этот процесс, считается происходит из – за «спящего» миокарда прпедсердий, и может происходить либо с электрической либо фармакологической кардиоверсией. АНА содержит рекомендации по антикоагулянтной терапии в период перед кардиоверсии. Любому больному, у которого ФП могла существовать в течение более чем 48 часов (или когда продолжительность является неизвестной) следует произвести антикоагулянтную терапию по крайней мере 3 недели до и по крайней мере 4 недели после кардиоверсии. Если кардиоверсия у таких больных является желательной в большинстве ургентным основанием (но не экстренной), разумно рассматривать выявление тромба левого предсердия с помощью трансэзофагеальной эхокардиографии. Если никакие признаки образования тромба не определены, больной может быть подвержен кардиовверсии, после предварительного введения нефракционированного гепарина, сопровождающего кардиоверсию, по крайней мере 4 – х недельная антикоагуляция рекомендована. Пациентам с ФП более 48 часов, которым требуются неотложная кардиоверсия (например: при установлении сердечной недостаточности, нестабильной гемодинамики, стенокардии или инфаркте миокарда) следует произвести антикоагулянтную терапию, как это возможно, при отсутствии противопоказаний. Кардиоверсию не следует откладывать в целях антикоагуляции в этих условиях. Стратегии профилактики тромбоэмболических событий менее ясны для пациентов с эпизодом ФП длящиеся <48 часов предшествующей кардиоверсии. Руководство АНА указывает на класс 11 а для использования оценку риску для тромбоэмболии (например CHADS 2 таблица и умеренного риска факторов, ранее упоминавшиеся) в качестве руководства, для определения или АСК, варфарина, или не должно быть использовано.
|
|
|
|
|
|
Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что антикоагулянты в сочетании с АСК или варфарин в течение по меньшей мере первых 4 недель было бы разумно. Показанием к антикоагуляции явлется усиленной при CHADS 2 баллов ≥ 1 (в этом случае атикоагуянты будут продолжены бесконечно долго в отсутствие обратимой причины) или ФП , где продолжительность является неопределенной.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 165; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!