Недействительность страховых медицинских полисов
1.1. для стационара:
Пнп-ст = N1*P1 + N2*P2 + ….. + Ni*Pi, где
Пнп-ст -финансовые потери по причине недействительных полисов
N1,2…i -число к/дней по отделениям различного профиля, проведенных больными с недействительными страховыми медицинскими полисами ;
P1,2…i - тариф 1 к/дня в отделении соответствующего профиля.
1.2. для поликлинического отделения:
Пнп-пол = N1*P1 + N2*P2 + ….. + Ni*Pi, где
N1,2…i – число медицинских услуг, оказанных пациентам с недействительными страховыми медицинскими полисами;
P1,2…i – тариф медицинской услуги;
1.3. для стоматологии:
Пнп-стом = Nует * Pует, где
Nует – число условных единиц трудоемкости (УЕТ), выполненных при оказании стоматологической помощи пациентам с недействительными страховыми медицинскими полисами;
Pует – тариф 1 УЕТ.
Оказание медицинской помощи вне рамок Территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи
2.1. для стационара:
Ппгг-ст = N1*P1 + N2*P2 + ….. + Ni*Pi, где
Пнгг- финансовые потери по причине оказания медицинской помощи сверх Территориальной программы;
N1,2…i - число к/дней, проведенных пациентами с нозологиями, не входящими в программу госгарантий ОМС (по отделениям различного профиля);
P1,2…i - тариф 1 к/дня в отделении соответствующего профиля;
2.2.для поликлинического отделения:
Ппгг-пол = N1*P1 + N2*P2 + ….. + Ni*Pi, где
N1,2…i – число оказанных медицинских услуг, не входящих в программу госгарантий;
|
|
|
P1,2…i – тариф медицинской услуги.
Частичная неоплата оказанной медицинской помощи страховыми компаниями:
Непрофильная госпитализация
Пнг = N1*P1 + N2*P2 + ….. + Ni*Pi, где
Пнг - финансовые потери по причине непрофильной госпитализации
N1,2…i – число к/дней, проведенных пациентами с нозологиями , не профильными для данного отделения
P1,2…i - тариф 1 к/дня в отделении данного профиля
Необоснованное превышение сроков средней длительности госпитализации ( задержка выписки)
Пзв = N1*P1 + N2*P2 + ….. + Ni*Pi, где
Пзв - финансовые потери по причине задержки выписки;
N1,2…i – число к/дней, проведенных пациентами в данном отделении в связи с необоснованной задержкой выписки;
P1,2…i - тариф 1 к/дня в отделении данного профиля.
Несвоевременный перевод (или неперевод) с койки круглосуточного пребывания на койку дневного пребывания
Ппер = N1*(P1-Рдс) + N2*(P2-Рдс) + ….. + Ni*(Pi –Рдс), где
Ппер - финансовые потери по причине несвоевременного перевода;
N1,2…i - число к/дней, проведенных пациентами на койке круглосуточного пребывания необоснованно;
P1,2…i - тариф 1 к/дня в отделении данного профиля;
Pдс – тариф 1 к/дня в дневном стационаре.
|
|
|
3.4. низкий уровень качества лечения (УКЛ) (ниже 0,90): согласно «Положению о порядке проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи» частичная неоплата составляет 15% от всей стоимости лечения.
Пукл = N*P*0,15, где
Пукл – финансовые потери по причине низкого УКЛ;
N - число к/дней, проведенных пациентом в данном отделении;
P - тариф 1 к/дня в отделении данного профиля.
4. незапланированный прогул (простой) койки; предусматриваются следующие причины: разрыв во времени между поступлением и выпиской больных, отсутствие больных данного профиля, недостатки в организации госпитализации больных по дням недели и в отдельные сезоны года, отсутствие должной преемственности между поликлиникой и стационаром
Ппк = N1*P1 + N2*P2 + ….. + Ni*Pi, где
Ппк - финансовые потери по причине прогула;
N1,2…i - число к/дней, почти «потерянных» и недовыполненных данным отделением за отчетный период в связи с прогулом койки (рассчитывается исходя из планируемого количества коек в отделении и дней работы койки в отчетный период);
P1,2…i - тариф 1 к/дня в отделении данного профиля.
Таким образом, расчет общих финансовых потерь по системе ОМС учреждения здравоохранения производится по следующей формуле:
|
|
|
Побщие = Пнг-ст + Пнг-пол + Пнг-стом + Ппгг-ст + Ппгг-пол + Пнг + Пзв + Ппер + Пукл + Ппк
ПРИМЕР РАСЧЕТА ФИНАНСОВЫХ ПОТЕРЬ ЛПУ
ПРИ РАБОТЕ В УСЛОВИЯХ ОМС
Каковы финансовые потери ЛПУ за II квартал 2006 года по причине неоплаты оказанной медицинской помощи по системе ОМС, если известно, что за отчетный период СМО был выявлен 1 случай непрофильной госпитализации в стационар (терапевтическое отделение, 14 к/дней круглосуточного пребывания, сроки лечения 27.04.2006 – 11.05.2006), по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи в одном случае выставлен УКЛ – 0,8 (хирургическое отделение, сроки лечения 05.06.2006 – 14.05.2006). Размер тарифа указан в таблице.
Таблица
Тарифы на стационарную и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь («Тарифное соглашение на медицинские услуги, предоставляемые ЛПУ по Территориальной программе обязательного медицинского страхования граждан в Иркутской области»)
| Профиль отделения | Тариф до 01.05.2006 г. | Тариф с 01.05.2006 г. |
| Терапевтическое отделение | 312,49 | 346,86 |
| Отоларингологическое отделение | 409,50 | 454,44 |
| Отделение ЧЛХ | 491,39 | 545,45 |
| Хирургическое отделение | 410,66 | 492,30 |
| Офтальмологическое отделение | 367,82 | 440,94 |
| Стационар дневного пребывания | 220,49 | 244,74 |
| УЕТ | 35,50 | 42,55 |
Решение
|
|
|
1. Финансовые потери по причине непрофильной госпитализации
Пнг = 3*312,49 + 11*346,86 = 937,47 + 3815,46 = 4752,93 рублей
2. Финансовые потери по причине низкого УКЛ:
Пукл = 9 * 492,30 * 0,15 = 664,61 рубль
3. Итого финансовые потери ЛПУ за II квартал составил:
Побщие = 4752,93 + 664,61 = 5417,54 рубля
Список литературы:
1. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Стожарова С.И., Гулуа Г.Ф. Финансовое обеспечение медицинской помощи оптимального объема // Экономика здравоохранения - 2006 - № 5 (103) – с.8-14
2. Гайдаров Г.М., Гончарова Н.Г., Залуцкая А.Г. Система контроля качества и эффективности медицинской помощи в клиниках медицинского ВУЗа (Методические рекомендации № 96 / 09 МЗ и МП РФ). - М., 1996.
3. Гайдаров Г.М. Некоторые вопросы повышения эффективности деятельности медицинского учреждения в новых экономических условиях // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. - М.,1997.
4. Гусарова Г.И., Хуторской М.А., Гехт И.А. О страховом принципе планирования деятельности лечебного учреждения // Экономика здравоохранения – 2006 - № 7 (105) – с.16-17
5. Лекции по организации и экономике здравоохранения. Научное издание / Под ред. А.Б. Блохина, Р. Шиффа – Екатеринбург. «СВ – 96». 2003. – 352 с.
6. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть III. – Экономика и управление здравоохранением. – М.: Медицина, 2003. – 392 с.
7. Трофимов А.С. Анализ количественных показателей динамики объемов внебольничной медицинской помощи населению на базе муниципальных учреждений // Экономика здравоохранения – 2006 - № 5 (103) – с.19-21
8. Управление и экономика здравоохранения / Учебное пособие для ВУЗов. Под ред. А.И.Вялкова. М., 2002. – 328 с.
9. Экономика здравоохранения / Учебное пособие для ВУЗов. Под ред. А.В.Решетникова. – М., 2002.
10. Экономическая служба ЛПУ: Расчетные нормы времени. – М.: АПП «Джангар», 2001. – 176 с.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 124; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!