Изосорбида динитрат для приема под язык и разжевывания

Nbsp;

Лекарственные средства в кардиологии

  Р. Лукаротти, М. Джонсон, М. Смайт, X. Пиллен, М. Санчимино

 

Сокращения

ГМГ — гидроксиметилглутарил

МПС — мочеполовая система

ПД — пролонгированное действие

 

В этой главе изложены основные сведения по клинической фармакологии сер­дечно-сосудистых средств. Описания препаратов расположены в алфавитном порядке по международным названиям. Приведены сведения о препаратах следующих групп.

Антагонисты кальция: амлодипин, бепридил, верапамил, дилтиазем, исради­пин, никардипин, нифедипин, фелодипин. Антиагреганты: аспирин, дипирида­мол, тиклопидин. Антиаритмические средства: аденозин, амиодарон, бретилия тозилат, верапамил, дигоксин, дизопирамид, лидокаин, мексилетин, морацизин, прокаинамид, пропафенон, соталол, токаинид, фенитоин, флекаинид, хи­нидин, эсмолол. Антидот гепарина: протамина сульфат. Антикоагулянты: вар­фарин, гепарин, эноксапарин. Бета- адреноблокаторы: атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бисопролол, картеолол, лабеталол, метопролол, надолол, пенбутолол, пиндолол, пропранолол, соталол, тимолол, эсмолол. Вазодилататоры: гид­ралазин, диазоксид, миноксидил, нитропруссид натрия. Ганглиоблокаторы: триметафана камсилат. Гиполипидемические средства: гемфиброзил, клофиб­рат, колестипол, ловастатин, никотиновая кислота, правастатин, пробукол, симвастатин, холестирамин. Диуретики: амилорид, бендрофлуметиазид, бен-зтиазид, буметанид, гидрофлуметиазид, гидрохлортиазид, индапамид, метикло-тиазид, метолазон, политиазид, спиронолактон, триамтерен, трихлорметиазид, фуросемид, хинетазон, хлорталидон, хлортиазид, этакриновая кислота. Ингиби­торы АПФ: беназеприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл, хинаприл, эналаприл, эналаприлат. Инотропные/вазопрессорные средства и пе­риферические адреностимуляторы: адреналин, амринон, добутамин, дофа­мин, изопреналин, метараминол, метоксамин, мильринон, норадреналин, фенилэфрин, эфедрин. Нитраты: изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, нит­роглицерин, пентаэритритила тетранитрат, эритритила тетранитрат. Перифе­рические a - адреноблокаторы: доксазозин. празозин, теразозин. Препараты ка­лия: калия хлорид, гидрокарбонат, ацетат, цитрат, глюконат. Препараты маг­ния: магния глюконат, карбонат, сульфат, хлорид.Сердечные гликозиды: диги­токсин, дигоксин.Симпатолитики: гуанадрел, гуанетидин, резерпин. Тромболи­тики: алтеплаза, анистреплаза, стрептокиназа, урокиназа. Центральные a - адреностимуляторы: гуанабенз, гуанфацин, клонидин, метилдофа.

 

Аденозин

Антиаритмическое средство.

Показания и дозы. Пароксизмальная НЖТ. в том числе обусловленная допол­нительными путями проведения (синдром WPW): начальная доза — 6 мг, вво­дится в/в струйно быстро (в течение 1—2 с); через 1—2 мин в отсутствие эффек­та вводят максимальную дозу — 12 мг в/в струйно быстро (возможно повтор­ное введение).

Применение. Препарат вводят быстро струйно в вену или в венозный катетер как можно ближе к вене (с последующим быстрым промыванием инфузион­ным раствором). Введение в центральные вены не изучалось. Если развивается АВ-блокада высокой степени, введение дополнительных доз не показано. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Кофеин и теофил­лин: конкурентные антагонисты аденозина. Дипиридамол: усиление действия аденозина. Карбамазепин: увеличение степени АВ-блокады. Атропин не бло­кирует эффект аденозина.

Побочные эффекты. Приливы (18%), одышка (12%), ощущение давления в груди (7%), тошнота (3%), головная боль (2%), головокружение (1%), паресте­зии рук (1%).

Противопоказания. АВ- блокада 2—3 степени, синдром слабости синусового узла (в отсутствие ЭКС).

Особые указания. Вдыхание аденозина при бронхиальной астме вызывает бронхоспазм. Опыт в/в введения при бронхиальной астме ограничен, усугуб­ления бронхоспазма не отмечалось. Форма выпуска. Раствор для инъекций (6 мг/2 мл).

Адреналин

a- и b- адреностимулятор.

Показания и дозы. ФЖ, ЖТ без пульса, электромеханическая диссоциация, асистолия: начальная доза — 1 мг в/в струйно каждые 3—5 мин. В отсутствие эффекта: 2—5 мг в/в каждые 3—5 мин, либо возрастающие дозы — 1 мг, 3 мг, 5 мг в/в струйно каждые 3 мин, либо высокие дозы — 0,1 мг/кг в/в каждые 3— 5 мин. Брадикардия: в/в инфузия 2—10 мкг/мин. Тяжелая бронхиальная астма, анафилаксия: начальная доза — 0,1—0,5 мг (0,1—0,5 мл раствора 1:1000) п/к или в/м; повторять с интервалами от 20 мин до 4 ч. В/в струйное введение: на­чальная доза — 0,1—0,25мг (1,0—2,5мл раствора 1:10000) в течение 5— 10 мин, повторять каждые 5—15 мин (или начать инфузию со скоростью 1— 4 мкг/мин).

Применение. П/к, в/м, в/в, внутрисердечно, эндотрахеально. Раствор для в/в инфузии приготавливают, добавляя 1 мг (10 мл раствора 1:10 000) к 250 мл 5% глюкозы (конечная концентрация — 4 мкг/мл); скорость в/в введения регули­руют с помощью инфузионного насоса. При передозировке — триметафан или фентоламин.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Альфа и в-адрено-блокаторы: устранение действия на сердце, бронходилатирующего и вазопрес­сорного действия. Общая анестезия (галотан): увеличение ЧСС, желудочковая

экстрасистолия. ФЖ; вместе применять крайне осторожно или не применять вообще; полезно профилактическое введение лидокаина или пропранолола. Сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, гормоны щитовид­ной железы: усиление аритмогенного действия адреналина. Симпатомимети­ки: усиление действия на сердце и вазопрессорного действия; при необходимо­сти совместного применения использовать меньшие дозы. Побочные эффекты. Аритмии, повышение АД, внутричерепные кровоизлия­ния, субарахноидальное кровоизлияние, стенокардия, сердцебиение, головная боль, тремор, слабость, головокружение, тревожность, бледность, потливость. тошнота, рвота, метаболический ацидоз, затруднение дыхания, некроз тканей. Мониторинг. ЭКГ, АД, ЧСС, рН крови, дыхание, кровообращение в конечно­стях и в месте инъекции.

Отмена. Резкое повышение АД и ЧСС, устойчивые аритмии, неврологические симптомы.

Противопоказания. Носят относительный характер. Закрытоугольная глауко­ма, неанафилактический шок, церебральный артериосклероз или органическое поражение головного мозга, роды, дилатация сердца, ИБС, обморок или сни­жение АД на фоне применения фенотиазинов, общая анестезия (хлороформ, трихлорэтилен, циклопропан — возможны угрожающие жизни аритмии). Особые указания. Поскольку адреналин увеличивает уровень глюкозы плаз­мы, при сахарном диабете требуются более высокие дозы инсулина и произ­водных сульфанилмочевины. Когда адреналин служит средством выбора, то его вводят даже при аллергии к сульфитам (раствор адреналина содержит ме-табисульфит натрия); если возникает парадоксальное ухудшение дыхательной функции, адреналин отменяют.

Форма выпуска. Препарат для инъекций 1:1000 (1 мг/мл) — ампулы и флаконы по 1 мл, шприц-тюбики по 1 мл и 2 мл; 1:10 000 (0,1 мг/мл) — флаконы по 30 мл, шприц-тюбики по 3 мл и 10 мл; 1:100 000 (0,01 мг/мл) — шприц-тюбики по 5 мл.

 

Алтеплаза

Тромболитик, тканевой активатор плазминогена. Показания и дозы. ИМ, коронарный тромболизис: 100 мг в/в, 60 мг в течение первого часа (из них 6—10 мг в/в струйно в течение 1—2 мин), 20 мг в течение второго часа и 20 мг в течение третьего часа; больным весом менее 65 кг в те­чение 3 ч вводят 1,25 мг/кг. ТЭЛА: 100 мг в течение 2 ч с последующим введе­нием гепарина, если ЧТВ или ТВ выше исходных значений менее чем в 2 раза.

Применение. Препарат сначала разводят стерильной водой без консервантов, используя иглу калибра 18 G; струю направляют на препарат, дают раствору постоять несколько минут, пока не исчезнут пена и крупные пузырьки. Затем добавляют 0,9% NaCl и 5% глюкозу в равных количествах до конечной концен­трации 0,5 мг/мл. Раствор нельзя встряхивать. Нельзя использовать растворы с измененным цветом или содержащие примеси в виде частиц. После разведения препарат сохраняет свойства в течение 8 ч при комнатной температуре.

Коррекция дозы. Не рекомендуется вводить более 150 мг. так как при этом риск внутричерепного кровоизлияния увеличивается в 4 раза. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Гепарин: назнача­ют во время или после введения алтеплазы для уменьшения риска повторного тромбоза; оба препарата могут вызвать кровотечение. Антиагреганты (аспи­рин, дипиридамол, индометацин, фенилбутазон, сульфинпиразон) и варфарин:риск кровотечения — до, во время или после введения алтеплазы.

Побочные эффекты. Кровотечение (> 250 мл): из ЖКТ (5%), МПС (4%), внут­ричерепное (0,4%), другой локализации (<= 1%); нетяжелые аллергические реак­ции (например крапивница); реперфузионные аритмии.

Мониторинг. Признаки кровотечения (внутреннего и наружного, особенно из мест пункции артерий и вен), ЭКГ, ЧТВ и ТВ для подбора антикоагулянтной терапии.

Отмена. Анафилактоидные реакции; тяжелые кровотечения.

Противопоказания. Активное внутреннее кровотечение, нарушение мозгово­го кровообращения в анамнезе, недавняя (< 2 мес) операция на головном или спинном мозге, черепно-мозговая травма, травма позвоночника, опухоль го­ловного мозга, артериовенозные мальформации и аневризмы, геморрагиче­ские диатезы, тяжелая артериальная гипертония, источник эмболии в левых отделах сердца (митральный стеноз с мерцательной аритмией, тромбоз ЛЖ). Особые указания. При ИМ лечение начинают как можно раньше (в первые 6—12 ч), при ТЭЛА — в первые 7 сут. Препарат выбора у больных, которым в течение последних 6 мес вводилась стрептокиназа или анистреплаза, у пере­несших стрептококковую инфекцию и в случаях, когда следует избегать арте­риальной гипотонии, возможной при введении стрептокиназы. Форма выпуска. Препарат для инъекций (порошок, 20—50 мг/флакон) и 20— 50 мл стерильной воды для инъекций (без консервантов); в 1 мг — 580 000 ME.

 

Амилорид

Диуретик, калийсберегающий.

Показания и дозы. СН, артериальная гипертония (в сочетании с калийвыво-дящими диуретиками или гипотензивными средствами): 5 мг, возможно увели­чение дозы до 10 мг; при сохраняющейся гипокалиемии — 15—20 мг/сут. В ка­честве монотерапии обычно не назначают.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Препараты калия:

тяжелая гиперкалиемия. Ингибиторы АПФ: повышение уровня калия.

Побочные эффекты. ЦНС: головная боль (3—8%), головокружение, энцефа­лопатия (1—3%), тремор, раздражительность, бессонница, депрессия. ЖКТ:

тошнота, анорексия, понос, рвота (3—8%), боль в животе, запоры (1—3%). Сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипотония. Кровь: апластиче­ская анемия, нейтропения. Прочее: кашель, дизурия, полиурия, импотенция (1—3%), одышка, сыпь, зуд, нарушения зрения, шум в ушах.

Мониторинг. Общий анализ крови, АМК, креатинин, электролиты сыворотки (натрий, хлор, калий).

Противопоказания. Калий плазмы > 5,5 мэкв/л; одновременное применение препаратов калия; острая и хроническая почечная недостаточность.

Особые указания. При СН после первоначального массивного диуреза поте­ри калия могут уменьшиться, в связи с чем дозу снижают или совсем отменяют амилорид. Применять с осторожностью при сахарном диабете.

Форма выпуска. Таблетки (5 мг).

 

Амиодарон

Антиаритмическое средство, класс III.

Показания и дозы. Рецидивирующая ФЖ или ЖТ с нестабильной гемодина­микой, рефрактерная к другим антиаритмическим средствам, а также при их непереносимости. Насыщающая доза — 800—1600 мг/сут в течение 1—3 нед (иногда дольше) до достижения эффекта. При суточной дозе 1000 мг или по­бочном действии на ЖКТ препарат назначают в несколько приемов во время еды. При достижении антиаритмического эффекта или выраженном побочном действии дозу снижают до 600—800 мг/сут, через месяц переходят к поддержи­вающей дозе, обычно 400 мг/сут 1 раз в сутки (при выраженном побочном дей­ствии на ЖКТ — в 2 приема). Подбирают минимальную эффективную дозу.

Применение. Терапию начинают в стационаре. Перед началом лечения амио­дароном нужно попробовать постепенно отменить другие антиаритмические средства.

Коррекция дозы. Необходимость уменьшения дозы или отмены препарата обусловлена следующими побочными эффектами: интерстициальный или аль­веолярный пневмонит, вызванный амиодароном; повышение активности пе­ченочных ферментов — трехкратное при нормальной и двукратное при исход­но повышенной активности; гепатомегалия; гипотиреоз и тиреотоксикоз; ЖТ (аритмогенный эффект); СН.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Варфарин: усиле­ние антикоагулянтного действия. Бета- адреноблокаторы: усиление действия b-адреноблокаторов, превращающихся в печени. Дигоксин: повышение уров­ня дигоксина. Флекаинид: повышение уровня флекаинида. Гидантоины: повы­шение уровня гидантоина и снижение уровня амиодарона. Прокаинамид: по­вышение уровня прокаинамида. Хинидин: повышение уровня хинидина. Тео­филлин: повышение уровня теофиллина.

Побочные эффекты. Если доза 400 мг/сут и выше — часто (возникают у 75%, требуют отмены у 7—18%). Неврологические расстройства (20—40%); ЖКТ (чаще всего): тошнота и рвота (10—33%), запоры, анорексия (4—9%); зритель­ные расстройства (4—9%); кожные реакции (15%); фотосенсибилизация (10%);

синюшное окрашивание кожи; СН (3%); брадикардия; повышение активности печеночных ферментов (4—9%); асептическое воспаление или фиброз легких (4—9%).

Мониторинг. До начала терапии проводят рентгенографию грудной клетки, функциональные исследования легких, включая определение диффузионной способности, исследование функции щитовидной железы. Физикальное иссле­дование и рентгенографию грудной клетки проводят каждые 3—6 мес. Боль­ным, получающим высокие поддерживающие дозы, регулярно исследуют ак­тивность печеночных ферментов. Исследование функции щитовидной железы проводят каждые 3—6 мес. Определение уровня препарата в плазме (норма — 1,0—2,5 мкг/мл) полезно при рефрактерности или неожиданных и тяжелых по­бочных эффектах. В связи с тем что Т1/2 амиодарона равен 9—44 сут, после коррекции дозы проводят тщательный мониторинг.

Противопоказания. Дисфункция синусового узла с выраженной синусовой брадикардией; АВ- блокада 2—3 степени; гемодинамически значимые брадиа­ритмии (в отсутствие ЭКС).

 Особые указания. Препарат должен назначаться только врачами, владеющи­ми методами диагностики и лечения угрожающих жизни желудочковых арит­мий. При появлении новых аритмий исключить вызванный амиодароном ти­реотоксикоз.

Форма выпуска. Таблетки (200 мг).

 

Амлодипин

Антагонист кальция.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 5 мг/сут; дозу увеличивают в течение 7—14 сут, максимальная доза — 10 мг/сут. Стенокар­дия напряжения и вазоспастическая стенокардия: 5—10 мг/сут, обычно 10 мг/сут.

Коррекция дозы. В пожилом возрасте, у больных низкого веса и при печеноч­ной недостаточности начальная доза меньше: 2,5 мг/сут при артериальной ги­пертонии и 5 мг/сут при стенокардии.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бета- адренобло­каторы: усугубление отрицательного инотропного действия и замедление АВ- проведения. Фентанил: резкое снижение АД и гиповолемия.

Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (1—3%), головная боль (7%), ас­тения (1—2%). ЖКТ: тошнота (2%), неприятные ощущения в животе (1—2%). Сердечно-сосудистая система: отеки (2—15%), сердцебиение (1—5%), СН (1%). Прочее: чувство нехватки воздуха (1—2%), мышечные судороги (1—2%). сла­бость и заторможенность (5%), приливы (1—5%), зуд и крапивница (1—2%).

Особые указания. Использовать с осторожностью при СН.

Форма выпуска. Таблетки (2,5 мг, 5 мг и 10 мг).

 

Амринон

Инотропное средство.

Показания и дозы. Краткосрочное лечение СН: начальная доза — 0,75 мг/кг в/в струйно в течение 2—3 мин с последующей инфузией 5—10 мкг/кг/мин. Струйное введение, 0,75 мг/кг, можно повторить через 30 мин. Максимальная доза — 10 мг/кг/сут.

Коррекция дозы. Дозу уменьшают при увеличении активности печеночных ферментов или снижении количества тромбоцитов до 150 000/мкл.

Применение. Вводят неразведенным или разводят в 0,9% или 0,45%о NaCl до концентрации 1—3 мг/мл; скорость в/в введения регулируют с помощью инфу­зионного насоса. Нельзя разводить глюкозой, хотя одновременное введение с раствором глюкозы через Y-образную трубку допускается. Нельзя вводить че­рез один и тот же катетер с фуросемидом.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Сердечные глико­зиды: усиление инотропного действия.

Побочные эффекты. Аритмии (3%), снижение АД (1%>), тромбоцитопения (2%), тошнота (2%), рвота (0,9%), боль в животе (0,4%), анорексия (0.4%), гепа­тотоксичность (0,2%о), лихорадка (0,9%о), боль в груди (0,2%).

Мониторинг. ЭКГ, АД, ЧСС, сердечный выброс, ДЗЛА, диурез, вес, водно-электролитный баланс, тромбоциты, активность печеночных ферментов.

Отмена. Выраженное повышение активности печеночных ферментов, тяжелая дегидратация, тяжелое кровотечение, аритмии, количество тромбоцитов ниже 50 000/мкл.

Противопоказания. Аллергия к сульфитам (растворы содержат метабисуль-фит натрия). Соблюдать осторожность при ГКМП (возможно увеличение сте­пени обструкции выносящего тракта ЛЖ).

Особые указания. При мерцании/трепетании предсердий вначале назначают сердечные гликозиды (для предотвращения увеличения ЧСС в результате улучшения АВ-проведения). До начала терапии амриноном необходима кор­рекция гипокалиемии (которая увеличивает риск аритмий). Компенсация СН может потребовать уменьшения дозы диуретиков. Для достижения оптималь­ного инотропного эффекта необходима коррекция гиповолемии.

Форма выпуска. Раствор для инъекций (5 мг/мл, ампулы по 20 мл).

 

Анистреплаза

Тромболитик, анизоилированный активатор комплекса стрептокиназы и пла­зминогена.

Показания и дозы. ИМ: 30 ед.

Применение. Развести в 5 мл стерильной воды для инъекций, направляя струю по стенке флакона (осторожно поворачивая, но не встряхивая). Вводить непо­средственно в вену или в периферический катетер в течение 2—5 мин. Не раз­водить большим количеством воды и не добавлять в растворы, шприцы или флаконы, содержащие другие препараты.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Гепарин и варфа­рин: увеличение риска кровотечения. Антиагреганты: синергизм и другие ви­ды взаимодействия не доказаны.

Побочные эффекты. Кровотечения (всего — 15%о): из мест инъекций (5%), на­ружные, другой локализации (3—11%о), ЖКТ (2%о), МПС (2%о), внутричереп­ные (1%); реперфузионные аритмии (38%); артериальная гипотония (8%о).

Мониторинг. Признаки кровотечения (внутреннего или наружного), особенно из мест пункций артерий и вен, ЭКГ, АД, ЧТВ, ТВ.

Отмена. Анафилаксия (0,2%о): бронхоспазм, ангионевротический отек; тяже­лое кровотечение.

Противопоказания. Активное внутреннее кровотечение, нарушение мозгово­го кровообращения в анамнезе, недавняя (< 2 мес) операция на головном или спинном мозге или черепно-мозговая травма, травма позвоночника, опухоль головного мозга, артериовенозные мальформации и аневризмы, геморрагиче­ский диатез, не поддающаяся коррекции тяжелая артериальная гипертония;

относительное противопоказание — источник эмболии в левых отделах серд­ца (митральный стеноз с мерцательной аритмией, тромбоз ЛЖ).

Особые указания. При ИМ лечение начинают как можно раньше (в первые 6—12 ч). Не вводить повторно в период от 5 сут до 6 мес из-за появления анти­тел к стрептокиназе. Форма выпуска. Порошок (30 ед/флакон).

 

 Аспирин

Антиагрегант, ненаркотический анальгетик, НСПВС, салицилат.

Показания и дозы. Снижение риска повторного ИМ и смерти после ИМ. не­стабильная стенокардия: 325 мг/сут; после повторной преходящей ишемии мозга и ишемического инсульта у мужчин: 325 мг 4 раза в сутки.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Варфарин: усиле­ние антикоагулянтного действия. Стрептокиназа: некоторое увеличение риска нетяжелых кровотечений без увеличения риска тяжелых кровотечений (по сравнению с монотерапией стрептокиназой). Производные сульфанилмочеви-ны: усиление сахаропонижающего действия. Кортикостероиды: снижение уро­вня салицилата. Метотрексат: повышение уровня метотрексата.

Побочные эффекты. «Простой» аспирин без оболочки, растворяющейся в ки­шечнике: боль в эпигастрии (15%), изжога (12%), тошнота и рвота (8%), тяже­лое кровотечение из ЖКТ.

Отмена. Отменяют за 5—7 сут до хирургического вмешательства для предот­вращения или уменьшения послеоперационного кровотечения.

Противопоказания. Урикозурическая терапия (пробенецид); геморрагические диатезы (гемофилии, болезнь фон Виллебранда, телеангиэктазии и прочее).

Особые указания. Применять с осторожностью при острых и рецидивирую­щих заболеваниях ЖКТ, нарушении функции почек, исходной гипопротром­бинемии, дефиците витамина К, тромбоцитопении, тромботической тромбо­цитопенической пурпуре и тяжелых нарушениях функции печени.

Форма выпуска. Обычные таблетки (325 мг и 650 мг), таблетки в оболочке, растворяющейся в кишечнике (165—975 мг), капсулы (325 мг и 500 мг), таблет­ки ПД (650 мг и 800 мг), таблетки для разжевывания (75 мг и 81 мг).

 

Атенолол

b-адреноблокатор, b1-селективный.

Показания и дозы. Стенокардия: начальная доза — 50 мг/сут; если в течение 1 нед нет эффекта, дозу увеличивают до 100 мг/сут, иногда — до 200 мг/сут. Артериальная гипертония: начальная доза — 50 мг/сут, максимальный эффект развивается в течение 1—2 нед. Возможно увеличение до 100 мг/сут, дальней­шее увеличение дозы неэффективно. ИМ: 5 мг в/в струйно в течение 5 мин, по­вторно 5 мг в/в струйно через 10 мин; спустя 10 мин после второй дозы начать прием внутрь по 50 мг каждые 12 ч в первые сутки с последующим увеличени­ем дозы, при хорошей переносимости до 200 мг/сут.

 Коррекция дозы. Почечная недостаточность: при СКФ 15—35 мл/мин макси­мальная доза — 50 мг/сут, при СКФ < 15 мл/мин максимальная доза — 50 мг через день. (Одна из формул для расчета: СКФ = [вес (кг)] х [140 - возраст (го­ды)] / [72 х креатинин сыворотки (мг%)] — для мужчин, 85% расчетной величины — для женщин.)

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты каль­ция: усиление в-блокирующего действия. Флекаинид: повышение уровня обо­их препаратов. Галоперидол: усиление действия обоих препаратов. Хиноло­ны: увеличение биодоступности атенолола. Адреналин: усиление вазопрессор-

ного действия с последующей брадикардией. Лидокаин: повышение уровня лидокаина. Празозин: ортостатическая гипотония. Производные сульфанил-мочевины: ослабление сахаропонижающего действия.

Побочные эффекты. Аллергия: фотосенсибилизация, эритематозная сыпь, ангионевротический отек, анафилаксия. Сердечно-сосудистая система: бради­кардия, СН, периферические отеки, отек легких, синдром Рейно. ЦНС: голово­кружение, слабость, утомляемость, головная боль, периферическая нейропа­тия, раздражительность. МПС: импотенция, снижение либидо. Эндокринная система: гипергликемия, гипогликемия. Опорно-двигательный аппарат: арт­ралгии, артриты.

Отмена. После длительного употребления в-адреноблокаторы отменяют по­степенно, в течение 1—2 нед. Перейти на другой в-адреноблокатор можно сра­зу, без перерыва.

Противопоказания. Синусовая брадикардия, АВ-блокада 2—3 степени, СН, кардиогенный шок. Применять с осторожностью у больных с бронхоспазмом, заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом.

Особые указания. Если проводится гемодиализ, назначают 50 мг препарата после каждой процедуры.

Форма выпуска. Таблетки (25мг, 50мг и 100мг); раствор для инъекций 5 мг/10 мл (ампулы по 10 мл).

 

Атропин

М-холиноблокатор.

Показания и дозы. Брадиаритмии: начальная доза—0,4—1 мг в/в каждые 1— 2 ч; максимальная разовая доза — 2 мг.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Амантадин и три­циклические антидепрессанты: усиление антихолинергического действия. Ате­нолол: усиление р-блокирующего действия. Дигоксин: усиление действия ди­гоксина. Фенотиазины: уменьшение антипсихотического действия.

Побочные эффекты. ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, атония кишечни­ка. МПС: задержка мочи. Глаза: нечеткость зрения, повышение внутриглазно­го давления, расширение зрачков. Сердечно-сосудистая система: сердцебие­ние, брадикардия (на фоне низких доз), тахикардия (на фоне высоких доз). ЦНС: спутанность сознания или возбуждение (особенно у пожилых), голово­кружение, бессонница, лихорадка (особенно у детей), психомоторное возбуж­дение, тремор.

Противопоказания. Носят относительный характер. Препарат можно вводить при брадиаритмиях и нарушениях проводимости, даже при следующих состоя­ниях: ишемия миокарда, кишечная непроходимость, атония кишечника, язвен­ный колит, болезни печени и почек, myastenia gravis, закрытоугольная глаукома.

Форма выпуска. Для инъекций — шприц-тюбики, ампулы и флаконы (0,05— 1 мг/мл).

 

Ацебутолол

b-адреноблокатор, b1-селективный, с ВСА.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: 400 мг в 1—2 приема, максимальная доза — 1200 мг/сут. Желудочковые аритмии: 200 мг 2 раза в сутки, по­степенное увеличение дозы до 600—1200 мг/сут.

Коррекция дозы. У пожилых дозы свыше 800 мг/сут не назначают. Наруше­ния функции почек: суточную дозу уменьшают на 50% при СКФ < 50 мл/мин и на 75% при СКФ < 25 мл/мин. Нарушения функции печени: применять с осто­рожностью.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты каль­ция: усиление в-блокирующего действия. Флекаинид: повышение уровня обо­их препаратов. Галоперидол: усиление действия обоих препаратов. Хиноло­ны: увеличение биодоступности ацебутолола. Адреналин: усиление вазопрес­сорного действия с последующей брадикардией. Лидокаин: повышение уров­ня лидокаина. Празозин: ортостатическая гипотония. Производные сульфанилмочевины: ослабление сахаропонижающего действия.

Побочные эффекты. Аллергия: фотосенсибилизация, эритематозная сыпь, ангионевротический отек, анафилаксия. Сердечно-сосудистая система: бради­кардия, СН, периферические отеки, отек легких, синдром Рейно. ЦНС: голово­кружение, утомляемость, слабость, головная боль, периферическая нейропа­тия, раздражительность. МГТС: импотенция, снижение либидо. Эндокринная система: гипергликемия, гипогликемия. Опорно-двигательный аппарат: арт­ралгии, артриты.

Отмена. После длительного употребления b-адреноблокаторы отменяют по­степенно, в течение 1—2 нед. Перейти на другой b-адреноблокатор можно сра­зу, без перерыва.

Противопоказания. Синусовая брадикардия, АВ- блокада 2—3 степени, СН, кардиогенный шок, врожденный или приобретенный синдром удлинения ин­тервала QT. Применять с осторожностью у больных с бронхоспазмом, заболе­ваниями периферических артерий, сахарным диабетом.

Форма выпуска. Капсулы (200 мг и 400 мг).

 

Беназеприл

Ингибитор АПФ. Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 10 мг/сут;

для длительного приема — 20—40 мг/сут в 1—2 приема.

Применение. Антациды и беназеприл принимают с интервалом в 1—2 ч. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Дигоксин: повы­шение уровня дигоксина. Соли лития: повышение уровня лития. Препараты калия, калийсберегающие диуретики: повышение уровня калия. Калийвыво-дящие диуретики: резкое снижение АД.

Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (3%), головная боль (5%), сла­бость (3%). ЖКТ: тошнота (1%). Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония (0,3%). Кровь: нейтропения, агранулоцитоз (редко). Почки: повы­шение АМК и креатинина (риск увеличен при СН, стенозе почечной артерии, приеме диуретиков). Прочее: кашель (2—3%), гиперкалиемия (1%).

Мониторинг. Калий, АМК, креатинин сыворотки, общий анализ крови. Противопоказания. Беременность. При стенозе почечных артерий — риск кри­тического падения почечной перфузии.

Особые указания. Артериальная гипотония более вероятна в начале лечения,

ее можно избежать путем отмены диуретиков за 2—3 сут до назначения бена­зеприла. Если диуретик отменить невозможно, начальная доза беназеприла должна составлять 5 мг. Терапию диуретиком можно возобновить, если АД снижается недостаточно.

Форма выпуска. Таблетки (5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мг).

 

Бензтиазид

Диуретик.

Показания и дозы. Отеки: начальная доза — 50—200 мг/сут (в 2 приема при дозе выше 100 мг/сут), поддерживающая — 50—150 мг/сут. Артериальная ги­пертония: начальная доза — 25—50 мг 2 раза в сутки (после завтрака и обеда). Максимальная доза — 200 мг/сут.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аллопуринол: уве­личение риска аллергических реакций. Антикоагулянты: ослабление действия антикоагулянтов. Кальций: гиперкальциемия. Диазоксид: гипергликемия. Сердечные гликозиды: аритмогенное действие. Соли лития: повышение уров­ня лития. Амфотерицин В: увеличение потерь электролитов. Секвестранты желчных кислот: уменьшение всасывания тиазидных диуретиков. Недеполяризующие миорелаксанты: увеличение блокирующего действия и удлинение пе­риода угнетения дыхания.

Побочные эффекты. Ортостатическая гипотония, головокружение, бессонни­ца, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, понос, запоры, желтуха, пан­креатит, импотенция, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апласти­ческая анемия, фотосенсибилизация, сыпь, гипергликемия, гиперурикемия.

Мониторинг. АМК, креатинин, общий анализ крови, электролиты сыворотки (калий, натрий, хлор, магний, кальций), мочевая кислота, глюкоза, липиды.

Противопоказания. Анурия.

Форма выпуска. Таблетки (50 мг).

Бепридил

Антагонист кальция.

Показания и дозы. Стенокардия напряжения (при неэффективности других антиангинальных препаратов): начальная доза — 200 мг с коррекцией через 10 сут в зависимости от эффекта; для длительного приема — 300 мг/сут, макси­мальная доза — 400 мг/сут.

Коррекция дозы. Может потребоваться при нарушении функции почек и пе­чени, однако специальных исследований не проводилось.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бета- адренобло­каторы: усугубление отрицательного инотропного действия и замедление АВ- проведения. Дигоксин: повышение уровня дигоксина. Антиаритмические средства, трициклические антидепрессанты: удлинение интервала QT.

Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (12—27%), раздражительность (7—12%), головная боль (7—14%), астения (7—14%), тремор (9%). ЖКТ: тош­нота (7%), неприятные ощущения в животе (7%), сухость во рту (3%). Сердеч­но-сосудистая система: брадикардия (2%), тахикардия (2%), отеки (2%), СН (1%), пируэтная ЖТ (удлинение интервала QT). Прочее: чувство нехватки воз­духа, одышка, астмоидное дыхание (9%), агранулоцитоз (редко).

Мониторинг. Не допускать удлинения интервала QT > 0.52 с.

Противопоказания. Анамнестические указания на угрожающие жизни желу­дочковые аритмии в результате аритмогенного действия антиаритмических средств, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада 2—3 степени (в отсут­ствие ЭКС), артериальная гипотония (АДс < 90 мм рт. ст.), декомпенсирован­ная левожелудочковая недостаточность, врожденное удлинение интервала QT, применение других препаратов, удлиняющих QT. Особые указания. Не рекомендуется применять бепридил в первые 3 мес по­сле ИМ. Во время лечения необходимо поддерживать нормальный уровень ка­лия. Использовать с осторожностью при СН.

Форма выпуска. Таблетки (200 мг, 300 мг и 400 мг).

 

Бетаксолол

b-адреноблокатор, b1-селективный.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: 10 мг/сут, если в течение 14 сут эффекта нет, дозу увеличивают до 20 мг/сут. Максимальная доза — 40 мг/сут.

Коррекция дозы. Начальная доза у пожилых — 5 мг/сут.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты каль­ция: усиление действия бетаксолола. Флекаинид: повышение уровня обоих препаратов. Галоперидол: усиление действия обоих препаратов. Хинолоны:

увеличение биодоступности бетаксолола. Адреналин: усиление вазопрессор­ного действия с последующей брадикардией. Лидокаин: повышение уровня лидокаина. Празозин: ортостатическая гипотония.

Побочные эффекты. Аллергия: фотосенсибилизация, эритематозная сыпь, ан­гионевротический отек, анафилаксия. Сердечно-сосудистая система: брадикар­дия, СН, периферические отеки, отек легких, синдром Рейно. ЦНС: головокру­жение, слабость, головная боль, периферическая нейропатия, раздражитель­ность. МПС: импотенция, снижение либидо. Эндокринная система: гипергли­кемия, гипогликемия. Опорно-двигательный аппарат: артралгии, артриты.

Отмена. После длительного употребления в-адреноблокаторы отменяют по­степенно, в течение 1—2 нед. Перейти на другой в-адреноблокатор можно сра­зу, без перерыва.

Противопоказания. Синусовая брадикардия, АВ-блокада 2—3 степени, СН, кардиогенный шок. Применять с осторожностью у больных с бронхоспазмом, заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом.

Форма выпуска. Таблетки (10 мг и 20 мг).

 

Бисопролол

b-адреноблокатор, b1 -селективный.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: 5 мг/сут, дозу можно увеличи­вать до 20 мг/сут.

Коррекция дозы. Почечная и печеночная недостаточность: при СКФ < 40 мл/мин или нарушении функции печени (гепатит, цирроз) начальная доза 2,5 мг/сут, дозу увеличивать с осторожностью.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты каль­ция: усиление b-блокирующего действия. Флекаинид: повышение уровня обо­их препаратов. Галоперидол: усиление действия обоих препаратов. Хиноло­ны: увеличение биодоступности бисопролола. Адреналин: усиление вазопрес­сорного действия с последующей брадикардией. Лидокаин: повышение уров­ня лидокаина. Празозин: ортостатическая гипотония.

Побочные эффекты. Аллергия: фотосенсибилизация, эритематозная сыпь, ан­гионевротический отек, анафилаксия. Сердечно-сосудистая система: брадикар­дия, СН, периферические отеки, отек легких, синдром Рейно. ЦНС: головокру­жение, слабость, головная боль, периферическая нейропатия, раздражитель­ность. МПС: импотенция, снижение либидо. Эндокринная система: гипергли­кемия, гипогликемия. Опорно-двигательный аппарат: артралгии, артриты.

Отмена. После длительного употребления b-адреноблокаторы отменяют по­степенно, в течение 1—2 нед. Перейти на другой b-адреноблокатор можно сра­зу, без перерыва.

Противопоказания. Синусовая брадикардия, АВ- блокада 2—3 степени, СН, кардиогенный шок. Применять с осторожностью у больных с бронхоспазмом, заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом.

Форма выпуска. Таблетки (5 мг и 10 мг).

 

Бретилия тозилат

Антиаритмическое средство, класс III.

Показания и дозы. Пароксизм угрожающей жизни ЖТ: начальная доза — 5 мг/кг в/в быстро (без разведения). При сохраняющейся ЖТ увеличить дозу до 10 мг/кг и повторять каждые 5—10 мин до общей дозы 30—35 мг/кг. Для пре­дупреждения ЖТ проводят в/в инфузию разведенного препарата со скоростью 1—2 мг/мин; другая схема предполагает инфузии по 5—10 мг/кг (не менее чем за 8 мин) каждые б ч. Другие желудочковые аритмии: начальная доза — 5— 10 мг/кг разведенного препарата в/в не менее чем за 8 мин, при сохраняющейся аритмии последующие дозы вводятся с интервалом в 1—2 ч. Поддерживаю­щая доза — 5—10 мг/кг каждые 6 ч или инфузия со скоростью 1—2 мг/мин. В/м: начальная доза — 5—10 мг/кг, без разведения, при сохраняющейся арит­мии возможно повторное введение с интервалом в 1—2 ч. Поддерживающая доза: та же, каждые 6—8 ч.

Применение. Больной должен лежать из-за опасности ортостатической гипо­тонии. При в/м введении не вводить более 5 мл в одно место, менять места вве­дения; при в/м введении препарат начинает действовать через 20—120 мин.

Коррекция дозы. Почечная недостаточность: при СКФ 10—50 мл/мин умень­шить дозу на 50—75%.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бретилий увели­чивает вазопрессорное действие катехоламинов. Возможно усиление глико­зидной интоксикации за счет начального выделения норадреналина.

Побочные эффекты. Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония, в том числе ортостатическая (50%), брадикардия, увеличение частоты желу­дочковых экстрасистол, преходящее повышение АД, начальный аритмоген­ный эффект (редко). ЖКТ: тошнота и рвота (3% и более при быстром в/в вве­дении).

Особые указания. Не назначать при ограниченном сердечном выбросе (тяже­лый аортальный стеноз, тяжелая легочная гипертензия). На фоне приема сер­дечных гликозидов бретилий вводят только в том случае, если аритмия не вы­звана гликозидной интоксикацией, а другие препараты неэффективны.

Форма выпуска. Раствор для инъекций (50 мг/мл).

 

Буметанид

Диуретик.

Показания и дозы. Отеки: внутрь: 0,5—2 мг 1 раз в сутки, максимальная доза

10 мг/сут; парентерально: 0,5—1 мг в/в или в/м, для достижения эффекта дозу

увеличивают каждые 2—3 ч до максимальной дозы 10 мг/сут.

Применение. В/в в течение 1—2 мин. Препарат сохраняется более 24 ч в 5%

глюкозе, 0,9% NaCl и растворе Рингера с лактатом.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аминогликозиды:

увеличение ототоксичности. Антикоагулянты: усиление действия антикоагу­лянтов. Соли лития: повышение уровня лития. Цисплатин: усиление ототок­сичности. Пробенецид: ослабление действия буметанида. Сердечные гликози­ды: аритмогенное действие.

Побочные эффекты. Хлопающий тремор, энцефалопатия при наличии пече­ночной патологии, нарушение слуха, головокружение, головная боль, дис­функция ЖКТ, сухость во рту, тошнота, рвота, понос, почечная недостаточ­ность, мышечные судороги, слабость, артериальная гипотония, сыпь, тромбо­цитопения.

Мониторинг. Общий анализ крови, АМК, креатинин, электролиты сыворотки (натрий, хлор, калий, магний, кальций).

Противопоказания. Анурия, печеночная кома, критически низкий уровень электролитов.

Особые указания. Может применяться при аллергии к фуросемиду (перекре­стные реакции редки). Возможны перекрестные реакции при аллергии к суль­фаниламидам.

Форма выпуска. Таблетки (0,5 мг, 1 мг и 2 мг), раствор для инъекций (0,25 мг/мл в ампулах по 2 мл и флаконах по 2 мл, 4 мл и 10 мл).

 

Варфарин

Антикоагулянт.

Показания и дозы. Профилактика и лечение венозного тромбоза; профилак­тика и лечение тромбоэмболий при мерцательной аритмии; профилактика и лечение ТЭЛА; профилактика тромбоэмболий артерий большого круга после ИМ: 10 мг/сут в течение 2—4 сут. Дозу меняют ежедневно в зависимости от ПВ и MHO. Более высокие дозы не назначают. Для длительного приема — 2— 10 мг/сут в зависимости от ПВ и MHO. Применение. Замена препаратов разных фирм один на другой не рекоменду­ется. При переходе с введения гепарина на варфарин их применяют одновре­менно до достижения терапевтического уровня ПВ и MHO; оптимальная дли­тельность совместной терапии не определена. На эффективность оказывают влияние многочисленные факторы, включая смену обстановки, изменение пи-

тания, состояние окружающей среды, физическую активность и прием других препаратов. Применять с осторожностью у пожилых и ослабленных больных, а также при состояниях, увеличивающих риск кровотечения.

Коррекция дозы. Нарушения функции почек и печени: применять с осторож­ностью. Пожилым могут потребоваться меньшие дозы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Поскольку список препаратов, с которыми взаимодействует варфарин, чрезвычайно обширен, в каждом случае необходимо обращаться к дополнительным источникам ин­формации; это касается препаратов, отпускаемых как по рецепту, так и без не­го.

Побочные эффекты. Кровотечения, некроз кожи и других тканей (в частно­сти, пальцев стоп), алопеция, крапивница, дерматит, лихорадка, тошнота, по­нос, изменения уровня холестерина в крови, микроэмболии.

Мониторинг. ПВ и MHO — ежедневно. Поддерживать ПВ в 1,3—1,5 раза выше исходного (или MHO — 2,0—3,0) при следующих состояниях: венозный тром­боз, мерцательная аритмия, ИМ, ТЭЛА. После стабилизации ПВ и MHO их определяют каждые 4—6 нед.

Противопоказания. Состояния, при которых риск кровотечения больше воз­можной пользы: геморрагические диатезы и болезни крови, недавние или пла­нируемые операции на ЦНС и глазах, обширные травматичные операции, кровоточащие язвы ЖКТ, явные кровотечения из ЖКТ, МПС или дыхатель­ных путей. Противопоказан в I триместре беременности. К другим противопо­казаниям относятся внутричерепные кровоизлияния, аневризмы церебраль­ных артерий, расслаивающая аневризма аорты, перикардит и выпот в полость перикарда, инфекционный эндокардит, угрожающий аборт, эклампсия и пре­эклампсия, недостаточное лабораторное обеспечение, сенильные расстрой­ства в отсутствие наблюдения, алкоголизм, психоз, несоблюдение режима ле­чения, люмбальная пункция и другие диагностические и лечебные процедуры с риском тяжелого кровотечения, обширная местная анестезия и поясничная блокада, злокачественная артериальная гипертония, постоянный дренаж тон­кой кишки. Относительные противопоказания: дивертикулит, васкулиты, тя­желые нарушения функции почек и печени, полиартрит, злокачественные но­вообразования, кровоточащая гранулема, тяжелый сахарный диабет, тяжелые аллергические реакции, авитаминоз С и К.

Особые указания. Применять с осторожностью при дисбактериозе, операци­ях, травмах, дефиците протеина С и подозрении на него, тяжелой или умерен­ной артериальной гипертонии.

Форма выпуска. Таблетки (1 мг, 2 мг, 2,5 мг, 5 мг, 7,5 мг и 10 мг).

 

Верапамил

Антагонист кальция: антиаритмическое средство, класс IV.

Показания и дозы. Нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения, ва­зоспастическая стенокардия: 80—120 мг внутрь 3 раза в сутки; дозу увеличива­ют ежедневно (при нестабильной стенокардии) или еженедельно, в зависимо­сти от эффекта. Артериальная гипертония: 80 мг 3 раза в сутки или, при прие­ме пролонгированной формы, 240 мг 1 раз утром. При нарушениях функции печени, пожилым и больным с низким весом назначают 40 мг 3 раза в сутки или 120 мг 1 раз в сутки (ПД). Гипотензивный эффект достигается в течение первой недели; при необходимости дозу увеличивают. Максимальная доза — 360 мг/сут (обычная форма), 480 мг/сут (ПД). Аритмии: мерцательная аритмия у принимающих сердечные гликозиды — 240—320 мг/сут внутрь в 3—4 прие­ма; предупреждение пароксизмальной НЖТ у не принимающих сердечные гликозиды — 240—480 мг внутрь в 3—4 приема (не более 480 мг/сут); паро­ксизмальная НЖТ — начальная доза 5—10 мг в/в (0,075—0,15 мг/кг) в течение 2 мин, через 30 мин при недостаточном эффекте — 10 мг в/в (0,15 мг/кг).

Применение. При переходе на пролонгированную форму суточная доза не ме­няется.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бета- адренобло­каторы: усугубление отрицательного инотропного действия и замедление АВ- проведения. Другие антагонисты кальция: ослабление действия верапамила. Дантролен: гипокалиемия и угнетение сократимости миокарда. Циметидин: увеличение биодоступности верапамила. Гидантоины: снижение уровня вера­памила. Хинидин: усугубление отрицательного инотропного действия и за­медление АВ- проведения. Рифампицин: уменьшение биодоступности верапа­мила (при приеме внутрь). Дигоксин: повышение уровня дигоксина. Соли ли­тия: снижение уровня лития. Недеполяризующие миорелаксанты: усиление миорелаксации. Теофиллин: повышение уровня теофиллина. Циклоспорин: повышение уровня циклоспорина. Барбитураты: уменьшение биодоступности верапамила. Карбамазепин: повышение уровня карбамазепина. Фентанил: резкое снижение АД и гиповолемия.

Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (4%), головная боль (2%). ЖКТ:

запоры (7%), тошнота (3%). Сердечно-сосудистая система: артериальная гипо­тония (3%), периферические отеки (2%), брадикардия (1%), АВ- блокада (1%), отек легких (2%). Прочее: чувство нехватки воздуха, одышка, астмоидное ды­хание (1%).

Мониторинг. ЭКГ. Появление АВ- блокады требует уменьшения дозы или от­мены препарата.

Противопоказания. Синдром слабости синусового узла, АВ- блокада 2—3 сте­пени (в отсутствие ЭКС), ЖТ, артериальная гипотония (АДс < 90 мм рт. ст.), тяжелая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок и тяжелая СН (если ее причина — не НЖТ), мерцание/трепетание предсердий при нали­чии дополнительных путей проведения (возможно увеличение ЧСС). Не вво­дить верапамил в/в в течение нескольких часов после в/в введения b- адреноблокатора.

Особые указания. При ГКМП — не назначать верапамил вместе с хинидином. При одновременном применении с b-адреноблокаторами увеличение риска СН, аритмий и резкого снижения АД. Не назначать верапамил вместе с дизо­пирамидом. В/в введение верапамила при ЖТ может привести к резкому сни­жению АД и смерти.

Форма выпуска. Капсулы ПД (120 мг, 180 мг и 240 мг). Таблетки ПД (120 мг, 180 мг и 240 мг). Таблетки (40 мг, 80 мг и 120 мг). Ампулы, флаконы, шприц- тюбики (2,5 мг/мл).

 

Гемфиброзил

Гиполипидемический препарат, производное фиброевой кислоты.

Показания и дозы. Гиперлипопротеидемия, тип IV и V с гипертриглицериде­мией, и гиперлипопротеидемия, тип Hb (при низком уровне холестерина ЛПВП и неэффективности других видов терапии): 1200 мг/сут в 2 приема за 30 мин до еды утром и вечером.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Непрямые анти­коагулянты: усиление действия антикоагулянтов. Ловастатин и другие инги­биторы ГМГ-КоА-редуктазы: увеличение риска рабдомиолиза.

Побочные эффекты. ЖКТ: диспепсия (20%), боль в животе (10%), понос (7%), повышение активности печеночных ферментов, изменения крови. Из-за сход­ства с клофибратом, вероятно, увеличивается риск миалгии и миопатии, желч­нокаменной болезни, холецистита и злокачественных новообразований.

Мониторинг. Общий анализ крови и активность печеночных ферментов. Отмена. Желчнокаменная болезнь, подозрение на миозит, длительное повы­шение активности печеночных ферментов.

Противопоказания. Нарушения функции печени, тяжелые нарушения функ­ции почек, первичный билиарный цирроз, болезни желчного пузыря, беремен­ность и лактация. Форма выпуска. Капсулы (300 мг), таблетки (600 мг).

 

Гепарин

Антикоагулянт.

Показания и дозы. Венозный тромбоз, ТЭЛА, тромбоэмболии перифериче­ских артерий, тромбоэмболии при мерцательной аритмии: полная гепариниза­ция (все расчеты — для взрослого весом 68 кг) по одной из схем: 1) в/в струйно насыщающая доза — 5000 ед, затем инфузия 20 000—40 000 ед/сут (800— 1600 ед/ч); 2) 10 000 ед в/в струйно, затем 5000—10 000 ед в/в каждые 4—6 ч; 3) 5000 ед в/в струйно + 10 000—20 000 ед п/к, затем 8000—10 000 ед п/к каждые 8 ч или 15 000—20 000 п/к каждые 12 ч. Продолжительность терапии определя­ется заболеванием и его тяжестью; дозу изменяют в зависимости от показате­лей свертывания. Профилактика послеоперационных тромбоэмболий: низкие дозы — 5000 ед п/к за 2 ч до операции и каждые 8—12 ч в течение 7 сут после операции или до выписки, если ее производят раньше. Профилактика прово­дится только больным старше 40 лет при обширных хирургических вмеша­тельствах. Сердечно-сосудистая хирургия: начальная доза — не менее 150 ед/кг при операции на открытом сердце с применением искусственного кровообра­щения; при вмешательстве, длящемся менее 1 ч, вводят 300 ед/кг, при длитель­ной операции (более 1 ч) — 400 ед/кг. ДВС- синдром: 50—100 ед/кг в/в в виде инфузии или в/в струйно каждые 4 ч.

Применение. При переходе на варфарин для обеспечения устойчивого анти­коагулянтного действия гепарин продолжают вводить по схеме полной гепа­ринизации в течение нескольких суток после достижения терапевтического значения ПВ. Гепарин не вводят в/м. При снижении гематокрита и АД без ви­димой причины или появлении других симптомов необходимо исключить кровотечение; применять с осторожностью при заболеваниях с повышенным рис­ком кровотечения. Антидот гепарина — протамин. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антиагреганты:

могут вызвать кровотечение и должны применяться с осторожностью. Нитро­глицерин: ослабление действия гепарина (данные противоречивы).

Побочные эффекты. Кровотечение (< 10%), тромбоцитопения (< 30%), остео­пороз (после длительного лечения высокими дозами), некроз кожи, угнетение синтеза альдостерона, «рикошетная» гиперлипопротеидемия после отмены, повышение активности аминотрансфераз.

Мониторинг. Как при в/в, так и при п/к введении гепарина ЧТВ должно быть в 1,5—2 раза, а активированное время свертывания — в 2—3 раза выше исходно­го. Параметры свертывания определяют перед началом терапии, каждые 4 ч на начальных этапах, а в дальнейшем при непрерывной в/в инфузии гепарина — ежедневно. При прерывистой в/в или п/к терапии по схеме полной гепариниза­ции параметры свертывания исследуют перед началом терапии, перед введени­ем каждой дозы на начальном этапе, в дальнейшем — ежедневно. На фоне по­стоянной п/к терапии низкими дозами гепарина лабораторный мониторинг обычно не проводят. При проведении искусственного кровообращения неко­торые рекомендуют поддерживать активированное время свертывания в пре­делах 480—600 с.

Противопоказания. Выраженная тромбоцитопения, невозможность исследо­вания параметров свертывания с нужным интервалом (это относится к полной гепаринизации), тяжелое кровотечение, за исключением случаев, когда оно обусловлено ДВС-синдромом.

Особые указания. Профилактику послеоперационных тромбоэмболий не проводят, если больной принимает непрямые антикоагулянты или антиагре­ганты, при геморрагических диатезах, травмах головного или спинного мозга, субдуральной анестезии, хирургических вмешательствах на глазах и операци­ях с большой кровопотерей.

Форма выпуска. Натриевая соль гепарина, раствор для инъекций (из бычьего легкого), 1000 ед/мл, 5000 ед/мл, 10 000 ед/мл, 20 000 ед/мл. Раствор для инъек­ций (из слизистой кишечника свиньи), 2500 ед/мл, 5000 ед/мл, 7500 ед/мл, 10 000 ед/мл, 20 000 ед/мл, 40 000 ед/мл. Натриевая соль гепарина (без консер­ванта), раствор для инъекций (из слизистой кишечника свиньи), 1000 ед/мл, 2000 ед/мл, 2500 ед/мл, 10 000 ед/мл.

 

Гидралазин

Вазодилататор прямого действия.

Показания и дозы. Гипертоническая болезнь: начальная доза — 10 мг внутрь 4 раза в сутки в первые 2—4 сут, затем дозу увеличивают до 25 мг 4 раза в су­тки, спустя неделю — до 50 мг 4 раза в сутки; максимальная доза — 400 мг/сут. В некоторых случаях достаточно принимать препарат 2 раза в сутки. Тяжелая артериальная гипертония, гипертонический криз: начальная доза — 10—50 мг в/м или 10—20 мг в/в струйно. Преэклампсия, эклампсия: начальная доза — 5 мг в/в, затем 5—20 мг в/в каждые 20—30 мин. СН (для уменьшения после­нагрузки): начальная доза 50—75 мг/сут внутрь в 3—4 приема, для длительно­го приема — 200—600 мг/сут.

Применение. Увеличение биодоступности при приеме во время еды.

Коррекция дозы. При тяжелой почечной недостаточности дозу уменьшают. Не рекомендуется назначать больше 200 мг/сут лицам с низкой активностью ацетилирующих ферментов.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Другие гипотен­зивные препараты для парентерального применения: выраженное снижение АД. Симпатомиметики: тахикардия, стенокардия.

Побочные эффекты. ЦНС: головная боль. Сердечно-сосудистая система:

сердцебиение, тахикардия, отеки. Прочее: увеличение веса, волчаночный син­дром (дозы выше 200 мг/сут).

Мониторинг. АД, ЧСС, боль в области сердца, боль в суставах, температура, общий анализ крови, титр антинуклеарных антител.

Противопоказания. Ишемия миокарда, митральные ревматические пороки сердца.

Особые указания. Раствор для инъекций не выдерживает контакта с метал­лом, поэтому его вводят сразу после набора в шприц. Некоторые таблетиро­ванные формы содержат тартразин и сульфиты, которые могут вызвать аллер­гические реакции.

Форма выпуска. Таблетки (10 мг, 25 мг, 50 мг и 100 мг), раствор для инъекций (20 мг/мл, ампулы/флаконы по 1 мл).

 

Гидрофлуметиазид

Диуретик, тиазидный.

Показания и дозы. Отеки: начальная доза — 50 мг внутрь 1—2 раза в сутки, для длительного приема — 25—200 мг/сут; дозы выше 100 мг/сут делят на не­сколько приемов. Артериальная гипертония: начальная доза — 50 мг внутрь 2 раза в сутки, для длительного приема — 50—100 мг/сут (не более 200 мг/сут).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аллопуринол: уве­личение риска аллергических реакций. Варфарин: ослабление действия варфа­рина. Кальций: гиперкальциемия. Диазоксид: гипергликемия. Сердечные гли­козиды: аритмогенное действие. Соли лития: повышение уровня лития. Корти­костероиды, амфотерицин В: увеличение потерь электролитов. Секвестранты желчных кислот: уменьшение всасывания тиазидных диуретиков. Недеполяризующие миорелаксанты: усиление нервно-мышечной блокады и удлинение пе­риода угнетения дыхания.

Побочные эффекты. Ортостатическая гипотония, головокружение, головная боль, бессонница, нечеткость зрения, анорексия, тошнота, рвота, боль в живо­те, понос, запоры, желтуха, панкреатит, импотенция, лейкопения, тромбоци­топения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, фото­сенсибилизация, сыпь, гипергликемия, гиперурикемия.

Мониторинг. АМК, креатинин, общий анализ крови, электролиты сыворотки (калий, натрий, хлор, магний, кальций), мочевая кислота, глюкоза, липиды.

Противопоказания. Анурия.

Форма выпуска. Таблетки (50 мг).

 

Гидрохлортиазид

Диуретик, тиазидный.

Показания и дозы. Отеки: начальная доза — 25—200 мг внутрь 1 раз в сутки;

поддерживающая — 25—100 мг 1 раз в сутки или реже, может потребоваться до 200 мг/сут. Артериальная гипертония: 25—100 мг внутрь 1 раз в сутки.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аллопуринол: уве­личение риска аллергических реакций. Антикоагулянты: ослабление действия антикоагулянтов. Кальций: гиперкальциемия. Диазоксид: гипергликемия. Сердечные гликозиды: аритмогенное действие. Соли лития: повышение уров­ня лития. Амфотерицин В: увеличение потерь электролитов. Секвестранты желчных кислот: уменьшение всасывания тиазидных диуретиков. Недеполяри-зующие миорелаксанты: усиление нервно-мышечной блокады и удлинение пе­риода угнетения дыхания.

Побочные эффекты. Артериальная гипотония, в том числе ортостатическая, головокружение, головная боль, бессонница, нечеткость зрения, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, понос, запоры, желтуха, панкреатит, импотен­ция, нарушение функции почек, интерстициальный нефрит, лейкопения, тром­боцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, фотосенсибилизация, сыпь, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса— Джонсона, гипергликемия, гиперурикемия, угнетение дыхания.

Мониторинг. АМК, креатинин, общий анализ крови, электролиты сыворотки (калий, натрий, хлор, магний, кальций), мочевая кислота, глюкоза, липиды.

Противопоказания. Анурия.

Форма выпуска. Таблетки (25 мг, 50 мг и 100 мг), раствор для приема внутрь (50 мг/5 мл и 100 мг/5 мл).

 

Гуанабенз

Центральный a-адреностимулятор.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 4 мг 2 раза в сутки, дозу увеличивают на 4—8 мг/сут каждые 1—2 нед. Максимальная изучав­шаяся доза — 32 мг 2 раза в сутки, но столь высокие дозы обычно не показаны.

Коррекция дозы. Тщательно следить за АД при назначении препарата боль­ным с нарушениями функции печени и почек.

Побочные эффекты. Сонливость, седативное действие (39%), сухость во рту (28—38%), головокружение (17%), слабость (10%), головная боль (5%), сниже­ние либидо, импотенция.

Форма выпуска. Таблетки (4 мг и 8 мг).

 

Гуанадрел

Симпатолитик.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 10 мг 1 раз в

сутки или 5 мг 2 раза в сутки; для длительного приема — 20—75 мг/сут в 2 прие­ма. Дозу увеличивают с интервалом от недели до месяца до достижения эффекта.

Коррекция дозы. Почечная недостаточность: интервал между приемами уве-

личивают до 12—24ч при СКФ 10—50 мл/мин и до 24—48ч — приСКФ < 10 мл/мин.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Резерпин, а- и в-ад-реноблокаторы: усиление ортостатической гипотонии, брадикардии, депрес­сии. Ингибиторы МАО: ослабление гипотензивного действия. Симпатомиме­тики (эфедрин), трициклические антидепрессанты, нейролептики: ослабление гипотензивного действия. Адреностимуляторы (добутамин): усиление действия.

Побочные эффекты. ЦНС: слабость, головная боль, сонливость, обмороки. ЖКТ: усиление моторики, метеоризм, запоры, анорексия, тошнота, рвота. МГТС: никтурия, отеки, нарушения эякуляции.

Противопоказания. Феохромоцитома, СН, прием ингибиторов МАО менее чем за неделю. Форма выпуска. Таблетки (10 мг и 25 мг).

 

Гуанетидин

Симпатолитик.

Показания и дозы. Умеренная и тяжелая артериальная гипертония: начальная доза — 10 мг/сут, дозу увеличивают каждые 5—7 сут; для длительного приема — 25—50 мг/сут. В стационарных условиях начинают с 25—50 мг/сут и увеличива­ют дозу на 25—50 мг/сут.

Коррекция дозы. Почечная недостаточность: при СКФ < 10 мл/мин интервал между приемами — 24—36 ч.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Резерпин: усиле­ние ортостатической гипотонии, брадикардии, депрессии. Ингибиторы МАО: ослабление гипотензивного действия. Симпатомиметики, трициклические антидепрессанты, нейролептики: ослабление гипотензивного действия. Адрено­стимуляторы: усиление действия.

Побочные эффекты. ЦНС: головокружение, слабость. ЖКТ: понос. Сердеч­но-сосудистая система: брадикардия, обмороки, ортостатическая гипотония, задержка жидкости и отеки. Прочее: нарушения эякуляции.

Мониторинг. При увеличении дозы следить за АД в ортостазе.

Противопоказания. Феохромоцитома, СН (не являющаяся следствием артери­альной гипертонии), применение ингибиторов МАО.

Форма выпуска. Таблетки (10 мг и 25 мг).

 

Гуанфацин

Центральный a-адреностимулятор.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 1 мг/сут на ночь (во избежание дневной сонливости); в отсутствие удовлетворительного эффекта через 3—4 нед дозу увеличивают до 2—3 мг/сут. Нет данных о повы­шении эффективности при использовании доз выше 3 мг/сут.

Коррекция дозы. Почечная недостаточность: применяют минимальные дозы.

Побочные эффекты. Сухость во рту (30%), сонливость (21%), слабость (9%), головокружение (11%), запоры (10%), головная боль (4%), брадикардия, импо­тенция, снижение либидо.

Форма выпуска. Таблетки (1 мг и 2 мг).

 

Диазоксид

Вазодилататор прямого действия.

Показания и дозы. Гипертонический криз: в/в 1—3 мг/кг (до 150 мг) или дроб­но каждые 5—15 мин до общей дозы 50—150 мг, затем — каждые 4—24 ч.

Применение. Вводят неразведенным в/в струйно быстро (менее чем за 30 с) непосредственно в периферическую вену; не вводить в/м, п/к. Избегать попада­ния под кожу.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Производные сульфанилмочевины: ослабление сахаропонижающего действия. Гидантоины (фенитоин): усиливают действие диазоксида на баланс электролитов и глюко­зы.

Побочные эффекты. ЦНС: головокружение, слабость (2%). ЖКТ: тошнота, рвота (4%). Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония (7%). Про­чее: гипергликемия, задержка натрия и жидкости.

Мониторинг. АД, ЧСС, глюкоза плазмы.

Противопоказания. Артериальная гипертония вследствие коарктации аорты или артериовенозной фистулы, аллергия к тиазидам или сульфаниламидам, беременность.

Особые указания. Не вводить ранее чем через 6 ч после применения других ги­потензивных препаратов. При феохромоцитоме неэффективен.

Форма выпуска. Флаконы (15 мг/мл, 300 мг/20 мл).

 

Дигитоксин

Сердечный гликозид.

Показания и дозы. СН, мерцание/трепетание предсердий, пароксизмальная НЖТ: быстрое насыщение — 0,6 мг внутрь, затем 0,4 мг и 0,2 мг с интервалом 4—6 ч; медленное насыщение — 0,2 мг 2 раза в сутки в течение 4 сут. Поддер­живающая доза — 0,05—0,3 мг 1 раз в сутки.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Хинидин: умень­шение выведения дигитоксина. Верапамил: уменьшение выведения дигитокси­на. Холестирамин, антациды, каолин/пектин: уменьшение всасывания диги­токсина. Барбитураты, гидантоины (фенитоин), фенилбутазон, рифампицин:

усиление метаболизма дигитоксина.

Побочные эффекты. Симптомы интоксикации: желудочковая экстрасистолия (чаще всего), ЖТ, АВ- диссоциация, ускоренный АВ- узловой ритм, предсерд­ная тахикардия, прогрессирующее снижение ЧСС и АВ- блокада. ЖКТ: ано­рексия, тошнота, рвота, понос. ЦНС: нарушения зрения, головная боль, сла­бость, головокружение, психоз. Прочее: гинекомастия, эозинофилия и тром­боцитопения редки.

Мониторинг. Калий, кальций, магний и креатинин сыворотки.

Отмена. Симптомы гликозидной интоксикации.

Противопоказания. Рецидивирующая ФЖ, ЖТ, гликозидная интоксикация, поражение сердца при бери-бери, синдром гиперчувствительности каротидно­го синуса.

Форма выпуска. Таблетки (0,1 мг).

 

Дигоксин

Сердечный гликозид.

Показания и дозы. СН, мерцание/трепетание предсердий, пароксизмальная НЖТ: дозы определяются основным и сопутствующим заболеваниями, ве­сом, функцией почек и тем. какие еще препараты назначены. При общем со­держании дигоксина в организме 8—12 мкг/кг (в пересчете на безжировую массу тела) обычно достигается терапевтический эффект при СН. а при 10— 15 мкг/кг — снижение ЧСС при НЖТ (пример: 70 кг х 10 мкг/кг = 700 мкг — насыщающая доза). При тяжелой почечной недостаточности насыщающая доза — 6—10 мкг/кг. При быстрой дигитализации вначале назначают 50% об­щей дозы, остальное вводят с интервалами в 4—8 ч. Перед введением каждой дозы оценивают клинический эффект. Поддерживающая суточная доза равна количеству выводимого за сутки дигоксина. Ее можно рассчитать по форму­ле: (общее содержание дигоксина в организме) х (14 + СКФ/5) х 0,01. При медленной дигитализации начинают с небольших, поддерживающих доз. Обычно поддерживающая доза — 0,0625—0,325 мг/сут. Применение. Биодоступность таблетированных форм — 75—85%. При пере­ходе от приема внутрь к в/в введению дозу дигоксина уменьшают на 20—25%;

при переходе от таблеток или эликсира к капсулам с жидким содержимым дозу дигоксина уменьшают на 20%.

Коррекция дозы. Уменьшение дозы необходимо при почечной недостаточно­сти, а также при гипокалиемии, гипотиреозе, обширном поражении миокарда, нарушениях проводимости, у пожилых. Для лечения СН на фоне острого гло­мерулонефрита обычно требуются относительно низкие насыщающие и под­держивающие дозы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Калийвыводящие кортикостероиды и диуретики: усиление гликозидной интоксикации. Быстрое в/в введение кальция: у дигитализированных больных — тяжелые аритмии. Хинидин, флекаинид, верапамил, амиодарон и пропафенон: повышение уров­ня дигоксина. Пропантелин и дифеноксилат: увеличение всасывания дигокси­на. Антациды, каолин/пектин, сульфасалазин, неомицин, холестирамин, неко­торые противоопухолевые препараты и метоклопрамид: уменьшение всасыва­ния дигоксина. Симпатомиметики: увеличение риска аритмий. Сукцинилхолин: аритмии. Бета- адреноблокаторы и антагонисты кальция: дальнейшее за­медление проведения в АВ- узле.

Побочные эффекты. Симптомы интоксикации: желудочковая экстрасистолия (чаще всего), ЖТ, АВ- диссоциация, ускоренный АВ- узловой ритм, предсердная тахикардия, прогрессирующее снижение ЧСС и АВ- блокада. ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, понос. ЦНС: нарушения зрения, головная боль, слабость, го­ловокружение, психозы. Прочее: гинекомастия, эозинофилия и тромбоцитопе­ния редки.

Мониторинг. Средняя терапевтическая концентрация — 0,8—2 нг/мл: при мер­цании и трепетании предсердий нужны более высокие концентрации; больные их в целом хорошо переносят. Определение сывороточного уровня производят по крайней мере через 6—8 ч после приема последней дозы. Следят также за уровнем креатинина, калия, кальция и магния.

Особые указания. При синдроме WPW с мерцанием предсердий дигоксин может улучшить проведение по дополнительному пути. Возможно усугубление синусовой брадикардии и синоатриальной блокады при синдроме слабости синусового узла. а также увеличение обструкции выносящего тракта ЛЖ при ГКМП.

Форма выпуска. Таблетки (0,125мг. 0,25мг и 0.5мг): эликсир (0.05 мг/мл): раствор для инъекций (0,25 мг/мл и 0.1 мг/мл — для детей): капсулы (0,05 мг, 0,1 мг и 0,2 мг).

 

Дизопирамид

Антиаритмическое средство, класс 1а.

Показания и дозы. Устойчивая ЖТ и другие угрожающие жизни желудочко­вые аритмии: обычная доза для взрослых — 600 мг/сут (при весе ниже 50 кг — 400 мг/сут) в 4 (быстрорастворяющиеся капсулы) или 2 (медленнорастворяю-щиеся капсулы) приема. Для скорейшего достижения эффекта назначают 300 мг (200 мг, если вес ниже 50 кг) в быстрорастворяющихся капсулах (насы­щающая доза), затем при необходимости — 200 мг каждые 6 ч. Через 48 ч в от­сутствие эффекта препарат отменяют или дозу (при тщательном мониторинге) увеличивают до 250—300 мг каждые 6 ч.

Применение. Терапию начинают в стационаре. Если требуется быстрое по­давление желудочковой аритмии, медленнорастворяющиеся капсулы не ис­пользуют. Для уменьшения риска аритмогенного эффекта перед началом тера­пии добиваются нормального уровня калия плазмы. Не рекомендуется приме­нять медленнорастворяющуюся форму при тяжелой почечной недостаточно­сти (СКФ < 40 мл/мин).

Коррекция дозы. Взрослым весом ниже 50 кг, а также при почечной недоста­точности с СКФ > 40 мл/мин и печеночной недостаточности назначают 400 мг/сут в несколько приемов (по 100 мг каждые 6 ч для быстрорастворяю­щихся капсул и по 200 мг каждые 12 ч для медленнорастворяющихся капсул). При АВ- блокаде 1 степени дозу уменьшают. Больным с тяжелой почечной не­достаточностью назначают 100 мг в виде быстрорастворяющихся капсул с предшествующей нагрузочной дозой или без нее, интервал между дозами зави­сит от СКФ: 30—40 мл/мин — каждые 8ч, 15—30 мл/мин — каждые 12ч, < 15 мл/мин — каждые 24 ч. Больным с ДКМП и при возможной декомпенса­ции СП насыщающую дозу не назначают, начальная доза — не более 100 мг каждые 6 ч и увеличивать ее не нужно.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Прокаинамид, ли­докаин: расширение комплекса QRS. Эритромицин: повышение уровня дизо­пирамида. Гидантоины, рифампицин: снижение уровня дизопирамида. Хини­дин: повышение уровня дизопирамида или снижение уровня хинидина.

Побочные эффекты. Наиболее серьезные — СН (1—3%, вызвана выражен­ным отрицательным инотропным действием препарата) и артериальная гипо­тония; наиболее частые — антихолинергические: сухость во рту (32%), затруд­нение мочеиспускания (14%), запоры (11%), нечеткость зрения, сухость в носу, глазах и горле (3—9%), задержка мочи или учащение мочеиспускания (3—9%), импотенция (1—3%), головокружение, слабость, головная боль (3—9%), ме­теоризм (3—9%), раздражительность (1—3%).

Отмена. Отменяют при расширении QRS на 25%. При возникновении артери-

альной гипотонии или усугублении СН препарат отменяют, затем назначают вновь в меньших дозах. АВ- блокада 2—3 степени, а также блокада одной, двух и трех НПГ требует отмены препарата (в отсутствие ЭКС).

Противопоказания. Кардиогенный шок, АВ-блокада 2—3 степени (в отсутст­вие ЭКС), врожденное или приобретенное удлинение интервала QT, синдром слабости синусового узла.

Особые указания. Применять с осторожностью при синдроме слабости сину­сового узла, синдроме WPW и блокадах НПГ. Не назначать больным с задерж­кой мочи, глаукомой, myastenia gravis, если не приняты меры для компенсации этих состояний. Не назначать при декомпенсированной СН и артериальной гипотонии, если они не обусловлены аритмией.

Форма выпуска. Быстрорастворяющиеся капсулы (100 мг и 150 мг), медленно-растворяющиеся капсулы (100 мг и 150 мг).

 

Дилтиазем

Антагонист кальция.

Показания и дозы. Вазоспастическая стенокардия и стенокардия напряжения:

начальная доза — 30 мг 4 раза в сутки, дозу увеличивают каждые 1—2 сут до достижения эффекта; для длительного приема — 180—360 мг/сут в 3—4 прие­ма. Кардизем CD: начальная доза — 120—180мг; некоторым требуется до 480 мг/сут. Артериальная гипертония: Кардизем SR — начальная доза 60— 120 мг 2 раза в сутки, в полной мере эффект может проявиться через 2 нед; для длительного приема — 240—360 мг/сут. Кардизем CD: начальная доза — 180—240 мг/сут, максимальный терапевтический эффект достигается через 14 сут; для длительного приема — 240—360 мг/сут. Дилакор XR: начальная доза — 180—240 мг/сут, для длительного приема — 180—480 мг/сут. Мерца­ние/трепетание предсердий, пароксизмальная НЖТ: однократная в/в инъ­екция — 0,25 мг/кг струйно в течение 2 мин; через 15 мин можно произвести вторую инъекцию (0,35 мг/кг в течение 2 мин); последующие дозы определяют­ся индивидуально. У больных с низким весом важно не превышать указанных доз (в мг/кг). Иногда эффект достигается при дозе 0,15 мг/кг. Длительная в/в инфузия для уменьшения ЧСС: инфузию можно начать сразу после в/в струй­ного введения (см. выше), скорость инфузии 10 мг/ч (до 15 мг/ч). Иногда эф­фект достигается при начальной скорости инфузии 5 мг/ч. Не рекомендуется продолжать инфузию более 24 ч и превышать скорость в 15 мг/ч. Коррекция дозы. При нарушениях функции печени и почек дозу увеличивают с особой осторожностью. При СН также нужно соблюдать осторожность.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бета- адренобло­каторы: усугубление отрицательного инотропного действия и замедление АВ- проведения. Циметидин и ранитидин: увеличение биодоступности дилтиазе­ма. Дигоксин: повышение уровня дигоксина. Карбамазепин: повышение уров­ня карбамазепина. Энкаинид: повышение уровня обоих препаратов. Пропра­нолол: увеличение биодоступности дилтиазема при приеме внутрь. Фентанил:

резкое снижение АД и гиповолемия. Циклоспорин: повышение уровня цикло­спорина.

Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (2—7%), головная боль (2—12%), астения (3—5%). ЖКТ: тошнота (2%), запоры (2%). Сердечно-сосудистая система: отеки (2—9%), АВ-блокада (1—8%), брадикардия (2—6%), изменения ЭКГ (4%). Прочее: приливы (2—3%), дерматит, сыпь (1—2%).

Противопоказания. Синдром слабости синусового узла. АВ- блокада 2—3 сте­пени (в отсутствие ЭКС), резкое снижение АД (АДс < 90 мм рт. ст.), ИМ с рент­генологически подтвержденным застоем в легких.

Форма выпуска. Таблетки (30 мг, 60 мг, 90 мг и 120 мг); капсулы CD (120 мг, 180 мг, 240 мг и 300 мг); капсулы SR (60 мг, 90 мг и 120 мг): капсулы XR (180 мг и 240мг); раствор для инъекций (флаконы по 5мл, 5 мг/мл, и по 10мл, 5 мг/мл).

 

Дипиридамол

Антиагрегант.

Показания и дозы. Для предотвращения тромбоэмболических осложнений после протезирования сердечных клапанов: 75—100 мг 2 раза в сутки совмест­но с кумариновыми антикоагулянтами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Применение вме­сте с варфарином или гепарином не увеличивает риск и тяжесть кровотечений.

Побочные эффекты. Обычно незначительные и преходящие: головокруже­ние, головная боль, дисфункция ЖКТ, понос, сыпь. Имеются отдельные сооб­щения об усугублении стенокардии.

Особые указания. Применять с осторожностью при артериальной гипотонии, поскольку препарат может вызвать вазодилатацию.

Форма выпуска. Таблетки (25 мг, 50 мг и 75 мг).

 

Добутамин

Инотропное средство.

Показания и дозы. СИ: начальная доза — 2,5—10 мкг/кг/мин.

Коррекция дозы. Дозу увеличивают на 2,5 мкг/кг/мин до достижения эффек­та, максимальная доза — 40 мкг/кг/мин, поддерживающая — 10 мкг/кг/мин. Возможно развитие привыкания при длительной (> 24 ч) инфузии, что требует увеличения дозы. При исходно повышенном АД используют меньшие дозы.

Применение. Непосредственно перед введением разводят 250—500 мг добута­мина в 250—500 мл 0,9% NaCl, 5% глюкозы или другого совместимого инфу­зионного раствора; препарат сохраняет свои свойства в течение 24 ч после раз­ведения. Во избежание попадания под кожу вводят в крупную вену, скорость введения регулируют с помощью инфузионного насоса. Несовместим со ще­лочными растворами, а также растворами, содержащими сульфит или спирт.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бретилий: усиле­ние вазопрессорного действия, аритмии. Общая анестезия (галотан, циклопро-пан): тяжелые аритмии — применять крайне осторожно. Окситоцин: резкое и устойчивое повышение АД (вместе не назначать). Трициклические антиде­прессанты: усиление вазопрессорного действия.

Побочные эффекты. Увеличение ЧСС, АД, желудочковая экстрасистолия (5%), флебит, сердцебиение, стенокардия, неприятные ощущения в области сердца, чувство нехватки воздуха (1—3%). При дозах выше 20 мкг/кг/мин уве­личивается риск тахиаритмий.

Мониторинг. ЭКГ, АД, ДЗЛА, сердечный выброс, ОПСС, проходимость вены и состояние катетера. Действие добутамина кратковременное и после прекра­щения инфузии быстро исчезает.

Отмена. Выраженная тахикардия, повышение АД, аритмии.

Противопоказания. ГКМП, тяжелый стеноз аортального клапана, аллергия к сульфитам — возможна анафилаксия. Форма выпуска. Препарат для инъекций (порошок во флаконах, 250 мг/20 мл)

 

Доксазозин

Периферический a-адреноблокатор.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 1 мг/сут, ор­тостатическая гипотония обычно возникает через 2—6 ч после приема. Воз­можно увеличение дозы до 2 мг/сут; максимальная доза — 16 мг/сут, до дости­жения гипотензивного эффекта; при разовых дозах выше 4 мг увеличивается вероятность выраженной ортостатической гипотонии.

Применение. Прием первых доз может сопровождаться выраженной ортоста­тической гипотонией, вплоть до обморока. Выраженность этих явлений мож­но уменьшить, снизив начальную дозу до 1 мг и принимая ее на ночь.

Побочные эффекты. Сердечно-сосудистая система: сердцебиение (2%), арте­риальная гипотония, в том числе ортостатическая (1%). ЦНС: головокружение (19%), снижение либидо (2%), астения (1—12%). Прочее: головная боль (14%), отеки (4%).

Форма выпуска. Таблетки (1 мг, 2 мг, 4 мг и 8 мг).

 

Дофамин

Инотропное и вазопрессорное средство.

Показания и дозы. Шок: начальная доза — 2,5—10 мкг/кг/мин, дозу увеличи­вают на 5—10 мкг/кг/мин в зависимости от эффекта до 20—50 мкг/кг/мин (бо­лее чем в половине случаев эффект достигается при дозе 20 мкг/кг/мин). Под­держивающая доза — 20—40 мкг/кг/мин. Повышение почечной перфузии: на­чальная доза — 0,5—5 мкг/кг/мин.

Применение. Непосредственно перед введением 200—800 мг дофамина разво­дят в 250—500 мл 0,9% NaCl, 5% глюкозы или другого совместимого инфузи­онного раствора; препарат инактивируется щелочными растворами (приобре­тает розовую или фиолетовую окраску). Во избежание попадания под кожу вводят в крупную вену; скорость введения регулируют с помощью инфузион­ного насоса.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты каль­ция и в-адреноблокаторы: блокируют вазоконстрикцию (большие дозы) и дей­ствие на сердце, не влияя на почечный кровоток. Общая анестезия (галотан, циклопропан): тяжелые аритмии и снижение АД — применять крайне осто­рожно. Ингибиторы МАО (включая фуразолидон): вазопрессорное действие увеличивается в 6—20 раз — при случайном одновременном применении вве­сти фентоламин. Окситоцин: резкое и устойчивое повышение АД (вместе не назначать). Фенитоин: судороги, резкое снижение АД и брадикардия. Трицик­лические антидепрессанты: ослабление вазопрессорного действия.

Побочные эффекты. Экстрасистолия, тошнота, рвота, увеличение ЧСС и АД, стенокардия, одышка, головная боль; высокие дозы — уменьшение диуреза, расширение зрачков, желудочковые тахиаритмии, гангрена.

Мониторинг. ЭКГ, АД, ДЗЛА, сердечный выброс, диурез, кровообращение в конечностях.

Отмена. Резкое повышение АД и ЧСС, устойчивые аритмии, уменьшение диу­реза. Действие препарата очень короткое, однако если после прекращения ин­фузии состояние не стабилизируется, для устранения резкого повышения АД вводят фентоламин. Отменяют постепенно, чтобы избежать выраженной арте­риальной гипотонии; при уменьшении дозы и перед прекращением инфузии может потребоваться дополнительное в/в введение инфузионных растворов.

Противопоказания. Феохромоцитома, рефрактерные тахиаритмии, рецидиви­рующая ФЖ, аллергия к сульфитам — возможна анафилаксия.

Особые указания. Для увеличения вазопрессорного действия необходимо вос­полнение ОЦК.

Форма выпуска. Препарат для инъекций (порошок, 80мг, 160мг, 320мг во флаконах по 100 мл); раствор 40 мг/мл во флаконах по 5 мл, 10 мл и 20 мл, ам­пулах по 5 мл, шприц- тюбиках по 5 мл и 10 мл; 80 мг/мл во флаконах по 5 мл и 20 мл, ампулах по 5 мл, шприц- тюбиках по 10 мл; 160 мг/мл во флаконах, ам­пулах, шприц- тюбиках по 5 мл.

 

Изопреналин

b-адреностимулятор.

Показания и дозы. Тяжелый приступ бронхиальной астмы, не поддающийся

терапии другими препаратами, или бронхоспазм во время общей анестезии:

начальная доза — 0,01—0,02 мг в/в струйно, повторять по мере необходимо­сти. Нарушения внутрисердечной проводимости: начальная доза — 0,02— 0,06 мг в/в, по мере необходимости повторять по 0,01—0,02 мг; начальная ско­рость в/в инфузии — 5 мкг/мин, скорость увеличивают до 2—20 мкг/мин в за­висимости от реакции. Шок: начальная скорость в/в инфузии — 0,5— 5 мкг/мин (0,25—2,5 мл раствора 1: 500 000) с последующим увеличением до 2—20 мкг/мин (иногда — до 30 мкг/мин). Гемодинамически значимая бради­кардия (при наличии пульса, но неэффективности атропина): начальная ско­рость в/в инфузии — 2—10 мкг/мин.

Применение. Возможно в/м, п/к, в/в и внутрисердечное (при крайней необхо­димости) введение. В/в инфузия: 1 мг (5 мл раствора 1:5000) разводят в 250 мл 5% глюкозы. Вводят в крупную вену локтевого сгиба или бедра. При шоке пре­парат вводят в/в (при в/м и п/к введении всасывание замедлено); скорость в/в введения регулируют с помощью инфузионного насоса.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бретилий: арит­мии. Бета- адреноблокаторы: устранение действия на сердце, бронходилати­рующего и вазоконстрикторного действия. Общая анестезия (галотан, циклопропан): усугубление аритмий — применять крайне осторожно. Алкалоиды спорыньи: увеличение сердечного выброса, усиление вазоконстрикции, повы­шение АД. Симпатомиметики: усиление действия, в том числе побочного. Трициклические антидепрессанты: повышение АД. Побочные эффекты. Сердцебиение, повышение или понижение АД, желудочковые аритмии (обычно при использовании доз, приводящих к увеличению ЧСС > 130 мин-¹), тахиаритмии, стенокардия, приступы Морганьи—Эдемса—Стокса, приливы, потливость, тремор, раздражительность, головная боль, головокружение, слабость, рвота.

Мониторинг. ЭКГ, АД, ЧСС, ЦВД, рН крови, рСО2 или уровень бикарбоната, диурез.

Отмена. Отменяют или уменьшают скорость инфузии при резком увеличении или уменьшении ЧСС, повышении или снижении АД, аритмиях, выраженном треморе, беспокойстве, парадоксальном ухудшении функции дыхания. Во из­бежание резкого снижения ЧСС скорость инфузии уменьшают постепенно.

Противопоказания. Тахикардия, гликозидная интоксикация, желудочковые аритмии, стенокардия.

Особые указания. При аллергии к сульфитам применять с осторожностью (растворы содержат метабисульфит натрия). Перед началом или во время те­рапии необходима коррекция гиповолемии, гипоксии, ацидоза, гиперкапнии, гипо- или гиперкалиемии.

Форма выпуска. Раствор для инъекций, 0,02 мг/мл (1:50000) и 0,2 мг/мл (1:5000).

 

Изосорбида динитрат для приема под язык и разжевывания

Нитрат.

Показания и дозы. Стенокардия: начальная доза — 2,5—5 мг под язык, 5 мг для разжевывания.

Применение. Помещают под язык или между щекой и десной, находясь при этом в положении сидя или полулежа. Принимают в самом начале приступа, в отсутствие эффекта повторяют дважды с интервалом в 5 мин. Если боль сохра­няется, необходимо обратиться к врачу. Не разжевывать таблетки для приема под язык и не измельчать таблетки для разжевывания. Можно принимать про­филактически за 5—10 мин до нагрузки, провоцирующей приступы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Препараты, влияю­щие на гладкомышечные клетки сосудов: усиление или ослабление действия од­ного из препаратов. Дигидроэрготамин: увеличение биодоступности дигидро­эрготамина ведет к повышению АД и уменьшению антиангинального действия.

Побочные эффекты. Артериальная гипотония, приливы, головная боль.

Отмена. Выраженная артериальная гипотония, тахикардия.

Противопоказания. ГКМП, тяжелая анемия, внутричерепные кровоизлияния, черепно-мозговая травма.

Особые указания. При сухости во рту всасывание препарата снижается. Хра­нят в сухом месте, плотно закрытым. Через 6 мес после вскрытия упаковки не­использованные таблетки выбрасывают.

Форма выпуска. Таблетки для приема под язык (2,5 мг, 5 мг и 10 мг), таблетки для разжевывания (5 мг и 10 мг).

 

Изосорбида динитрат таблетки

Нитрат.

Показания и дозы. Стенокардия (вне приступа): начальная доза — 5—20 мг. для длительного приема — 10—40 мг каждые 6 ч.

Применение. Привыкание к нитратам можно уменьшить, принимая препарат короткого действия не 4 раза в сутки, а только 2—3 раза (последний прием — не позднее 19°°); для предупреждения ночных приступов стенокардии назнача­ют b-адреноблокаторы и антагонисты кальция.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Препараты, влияю­щие на гладкомышечные клетки сосудов: усиление или ослабление действия од­ного из препаратов. Дигидроэрготамин: увеличение биодоступности дигидро­эрготамина ведет к повышению АД и уменьшению антиангинального действия.

Побочные эффекты. Артериальная гипотония, приливы, головная боль.

Отмена. Выраженная артериальная гипотония, тахикардия. Во избежание уча­щения приступов стенокардии отмену производят постепенно.

Противопоказания. ГКМП, тяжелая анемия, внутричерепные кровоизлияния, черепно-мозговая травма.

Форма выпуска. Таблетки (5 мг, 10 мг, 20 мг, 30 мг и 40 мг).

 

Изосорбида динитрат ПД

Нитрат.

Показания и дозы. Стенокардия (вне приступа): начальная доза — 40 мг, для длительного приема — 40—80 мг каждые 8—12 ч.

Применение. Привыкание к нитратам можно уменьшить, принимая препарат ПД 1 раз в сутки или 2 раза — в 8°° и 14°°; для предупреждения ночных присту­пов стенокардии назначают р-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Таб­летку глотают целиком, не разжевывая, не следует принимать ее под язык.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Препараты, влияю­щие на гладкомышечные клетки сосудов: усиление или ослабление действия од­ного из препаратов. Дигидроэрготамин: увеличение биодоступности дигидро­эрготамина ведет к повышению АД и уменьшению антиангинального действия.

Побочные эффекты. Артериальная гипотония, приливы, головная боль.

Отмена. Выраженная артериальная гипотония, тахикардия. Во избежание уча­щения приступов стенокардии отмену производят постепенно.

Противопоказания. ГКМП, тяжелая анемия, внутричерепные кровоизлияния, черепно-мозговая травма.

Особые указания. Не применять при ИМ из-за длительного действия.

Форма выпуска. Таблетки и капсулы ПД (40 мг).

 

Изосорбида мононитрат

Нитрат.

Показания и дозы. Стенокардия (вне приступа): 20 мг внутрь 2 раза в сутки.

Применение. Первый прием — сразу после пробуждения, второй — спустя 7 ч.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Препараты, влияю­щие на гладкомышечные клетки сосудов: усиление или ослабление действия од­ного из препаратов. Дигидроэрготамин: увеличение биодоступности дигидро­эрготамина ведет к повышению АД и уменьшению антиангинального действия.

Побочные эффекты. Артериальная гипотония, приливы, головная боль.

Отмена. Выраженная артериальная гипотония, тахикардия. Во избежание уча­щения приступов стенокардии отмену производят постепенно.

Противопоказания. ГКМП, тяжелая анемия, внутричерепные кровоизлияния, черепно-мозговая травма.

Особые указания. При СН и ИМ препарат не используют из-за длительности его действия на АД (снижение) и ЧСС (увеличение).

Форма выпуска. Таблетки (20 мг).

 

Индапамид

Диуретик.

Показания и дозы. Отеки при СН: начальная доза — 2,5 мг внутрь утром; если в течение недели не достигнут нужный эффект, дозу увеличивают до 5 мг. Ар­териальная гипертония: 1,25 мг внутрь утром; в отсутствие удовлетворитель­ного эффекта дозу удваивают с интервалом в 4 нед. Максимальная доза — 5 мг 1 раз в сутки.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аллопуринол: уве­личение риска аллергических реакций. Антикоагулянты: ослабление действия антикоагулянтов. Кальций: гиперкальциемия. Диазоксид: гипергликемия. Сердечные гликозиды: аритмогенное действие. Соли лития: повышение уров­ня лития. Амфотерицин В: увеличение потерь электролитов. Секвестранты желчных кислот: уменьшение всасывания тиазидных диуретиков. Недеполяризующие миорелаксанты: усиление нервно-мышечной блокады и удлинение пе­риода угнетения дыхания.

Побочные эффекты. Частые (>= 5%): головокружение, головная боль, сла­бость, тревожность, раздражительность, мышечные судороги. Редкие (< 5%): ортостатическая гипотония, сердцебиение, бессонница, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, запоры, понос, сухость во рту, никтурия, импотенция, сыпь, зуд, гипергликемия, гиперурикемия.

Мониторинг. АМК, креатинин, общий анализ крови, электролиты сыворотки (калий, натрий, хлор, магний, кальций), мочевая кислота, глюкоза, липиды.

Противопоказания. Анурия.

Форма выпуска. Таблетки (1,25 мг и 2,5 мг).

 

Исрадипин

Антагонист кальция.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 2,5 мг внутрь

2 раза в сутки; если через 2—4 нед эффекта нет, дозу увеличивают на 5 мг/сут каждые 2—4 нед. Максимальная доза — 20 мг/сут, однако в большинстве слу­чаев увеличение дозы выше 10 мг не приводит к дальнейшему повышению эф­фективности, тогда как риск побочного действия увеличивается.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бета- адренобло­каторы: усугубление отрицательного инотропного действия и замедление АВ- проведения. Фентанил: резкое снижение АД и гиповолемия.

Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (Т/о}, головная боль (14%). ЖКТ:

тошнота (2%), неприятные ощущения в животе (2%). Сердечно-сосудистая сис­тема: отеки (7%), боль в области сердца (2%), сердцебиение (4%), тахикардия (2%). Прочее: приливы (3%), слабость (4%), сыпь (2%).

Особые указания. Применять с осторожностью при СН. Биодоступность ис­радипина увеличивается у пожилых, при нарушениях функции печени и уме­ренном нарушении функции почек, однако уменьшения начальной дозы не требуется.

Форма выпуска. Капсулы (2,5 мг и 5 мг).

 

Калия хлорид, бикарбонат

Препараты калия.

Показания и дозы. Профилактика гипокалиемии: 16—24мэкв/сут. Гипока­лиемия: 40—100 мэкв/сут.

Применение. Смешать или растворить порошок или шипучие таблетки в 90— 240 мл холодной воды, сока или другого напитка и медленно выпить. Хлорид калия нельзя вводить неразведенным. Вводить в/в медленно (обычно не быст­рее 20 мэкв/ч).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Ингибиторы АПФ: повышение уровня калия. Калийсберегающие диуретики: повышение уровня калия. Сердечные гликозиды: при отмене препаратов калия нужно со­блюдать осторожность (гипокалиемия может вызвать гликозидную интокси­кацию).

Побочные эффекты. ЖКТ: тошнота, рвота, понос, метеоризм, кишечная не­проходимость, кровотечение, язвы и прободение. Прочее: гиперкалиемия.

Мониторинг. Уровень калия плазмы.

Противопоказания. Тяжелая почечная недостаточность с олигурией и азоте­мией, нелеченная болезнь Аддисона, гиперкалиемия, одновременное примене­ние калийсберегающих диуретиков.

Особые указания. Содержание калия в различных солях (в мэкв/г): калия глюконат — 4,3, калия цитрат — 9,8, калия бикарбонат — 10,0, калия ацетат — 10,2, калия хлорид — 13,4.

Форма выпуска. Шипучие таблетки (20 мэкв, 25 мэкв и 50 мэкв), таблетки ПД (6,7 мэкв, 8 мэкв, 10 мэкв и 20 мэкв), жидкая форма (20 мэкв/15 мл), раствор для инъекций (10 мэкв/5 мл).

 

Каптоприл

Ингибитор АПФ.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 25 мг 2—3 ра­за в сутки; дозу увеличивают каждые 1—2 нед на 50—75 мг/сут до 100—150 мг 2—3 раза в сутки (максимальная доза — 450 мг/сут). СН: начальная доза —

25 мг 3 раза в сутки (6,25—12,5 мг 3 раза в сутки при гипонатриемии и гипово­лемии); дозу увеличивают каждые 2 нед; для длительного приема — 50—100 мг 3 раза в сутки: максимальная доза — 450 мг/сут.

Применение. За 1 ч до еды: прием во время еды снижает биодоступность кап­топрила на 30—40%. Антациды и каптоприл принимают с интервалом в 1— 2ч.

Коррекция дозы. При почечной недостаточности начальная доза меньше. В последующем дозу осторожно увеличивают каждые 1—2 нед.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Дигоксин: повы­шение уровня дигоксина. Соли лития: повышение уровня лития. Препараты калия: повышение уровня калия. Калийсберегающие диуретики: повышение уровня калия. Диуретики: резкое снижение АД.

Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (1—2%), головная боль (1—2%), слабость (1—2%). ЖКТ: тошнота (1—2%), рвота (1—2%), понос (1—2%), из­вращение вкусовых ощущений. Кровь: нейтропения, агранулоцитоз — редко. Почки: увеличение АМК и креатинина (более вероятно при СН, стенозе почеч­ной артерии, приеме диуретиков). Прочее: кашель.

Мониторинг. Калий плазмы, АМК, креатинин, общий анализ крови.

Противопоказания. Беременность. При стенозе почечной артерии возрастает риск падения почечной перфузии до критического уровня.

Особые указания. Для уменьшения риска артериальной гипотонии по воз­можности отменяют гипотензивные препараты за 1 нед до назначения капто­прила. Диуретики отменяют за 2—3 сут до начала приема ингибиторов АПФ;

если это сделать невозможно, начальную дозу каптоприла уменьшают.

Форма выпуска. Таблетки (12,5 мг, 25 мг, 50 мг и 100 мг).

 

Картеолол

Бета- адреноблокатор, неселективный, с ВСА.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 2,5 мг/сут, при недостаточной эффективности дозу постепенно увеличивают до 5— 10 мг/сут; для длительного приема — 2,5—5 мг/сут.

Коррекция дозы. Почечная недостаточность: при СКФ > 60 мл/мин интервал между дозами — 24 ч, при СКФ 20—60 мл/мин — 48 ч, при СКФ < 20 мл/мин — 72ч.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты каль­ция: усиление действия картеолола. Флекаинид: повышение уровня обоих пре­паратов. Галоперидол: усиление действия обоих препаратов. Хинолоны: уве­личение биодоступности картеолола. Адреналин: усиление вазопрессорного действия с последующей брадикардией. Лидокаин: повышение уровня лидо­каина. Празозин: ортостатическая гипотония.

Побочные эффекты. Аллергия: фотосенсибилизация, эритематозная сыпь, ан­гионевротический отек, анафилаксия. Сердечно-сосудистая система: брадикар­дия, СН, периферические отеки, отек легких, синдром Рейно. ЦНС: головокру­жение, слабость, головная боль, периферическая нейропатия, раздражитель­ность. МПС: импотенция, снижение либидо. Эндокринная система: гипергли­кемия, гипогликемия. Опорно-двигательный аппарат: артралгии, артриты.

Отмена. После длительного употребления b- адреноблокаторы отменяют по­степенно. в течение 1—2 нед. Перейти на другой b-адреноблокатор можно сра­зу, без перерыва.

Противопоказания. Синусовая брадикардия. АВ- блокада 2—3 степени, СН. кардиогенный шок. Применять с осторожностью у больных с бронхоспазмом. заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом.

Форма выпуска. Таблетки (2,5 мг и 5 мг).

 

Клонидин

Центральный a-адреностимулятор.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: внутрь — начальная доза 0,1 мг 2 раза в сутки, увеличение на 0,1—0,2 мг/сут до достижения эффекта (для дли­тельного приема — 0,2—0,8 мг/сут, максимальная доза — 2,4 мг/сут). Чрес­кожно: начальная доза — пластырь, содержащий 0,1 мг препарата, каждые 7 сут. Если в течение 1—2 нед нужного снижения АД не достигнуто, дозу уве­личивают на 0,1 мг. Применение более двух пластырей с содержанием клони­дина по 0,3 мг эффективности не увеличивает.

 Коррекция дозы. У пожилых начальная доза меньше. Почечная недостаточ­ность: при СКФ < 10 мл/мин начинают с 50—75% обычной начальной дозы. Отмена. Во избежание резкого подъема АД препарат отменяют постепенно, в течение 2—4 сут.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Трициклические антидепрессанты: ослабление гипотензивного действия. Бета- адреноблока­торы: увеличение выраженности синдрома отмены клонидина b-адреноблокаторы отменяют за несколько суток до отмены клонидина).

Побочные эффекты. ЦНС: бессонница, раздражительность, головная боль, возбуждение, галлюцинации, делирий. Сердечно-сосудистая система: ортоста­тическая гипотония (3%), СН, тахикардия. Кожа: сыпь, ангионевротический отек. МПС: импотенция, снижение либидо (у 3% при приеме внутрь, редко при использовании мази или пластыря). Прочее: наиболее частые — сухость во рту (25—40%), сонливость (12—35%) и головокружение. Особые указания. Гипотензивное действие пластыря может проявиться лишь спустя 2—3 сут после наклеивания.

Форма выпуска. Таблетки (0,1мг, 0,2мг и 0,3мг), пластырь (0,1 мг/сут, 0,2 мг/сут и 0,3 мг/сут).

 

Клофибрат

Гиполипидемический препарат, производное фиброевой кислоты.

Показания и дозы. Гиперлипопротеидемия, тип III: 2 г/сут в несколько прие­мов.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Варфарин, дикумарол: усиление гипопротромбинемического действия. Инсулин и производ­ные сульфанилмочевины: усиление сахаропонижающего действия. Пробенецид: усиление действия клофибрата, в том числе токсического (уменьшить до­зу клофибрата).

Побочные эффекты. ЖКТ: тошнота (чаще всего), рвота, понос, избыточное

газообразование, метеоризм (реже), желчнокаменная болезнь, холецистит (риск повышается в 2 раза). Сердечно-сосудистая система: аритмии. Прочее:

миалгия, миопатия и. возможно, увеличение риска злокачественных новооб­разований.

Мониторинг. Активность печеночных ферментов и общий анализ крови.

Отмена. Отсутствие эффекта через 3 мес терапии; длительное или резкое повы­шение активности печеночных ферментов.

Противопоказания. Клинически значимые нарушения функции печени и по­чек, первичный билиарный цирроз, беременность и лактация.

Форма выпуска. Капсулы (500 мг).

 

Колестипол

Гиполипидемический препарат, секвестрант желчных кислот.

Показания и дозы. Гиперлипопротеидемия, тип IIа и IIb: начальная доза — 5 г 1—2 раза в сутки, дозу увеличивают на 5 г/сут каждые 1—2 мес; обычные дозы — 5—30 г/сут в один или несколько приемов.

Применение. Порошок смешивают с 60—180 мл воды, сока, жидкого супа, ка­шей или сочными фруктами; в охлажденном виде вкусовые свойства смеси улучшаются.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Возможно связы­вание многих препаратов в ЖКТ и нарушение всасывания, поэтому их назна­чают за 1 ч до или через 4—6 ч после приема колестипола. При длительном приеме препарата в высоких дозах снижается всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), однако авитаминоз развивается редко.

Побочные эффекты. ЖКТ: запоры (20%), метеоризм, отрыжка, избыточное газообразование, тошнота, рвота, понос, изжога; анорексия и стеаторея встре­чаются реже.

Противопоказания. Полная обструкция жёлчевыводящих путей.

Особые указания. При добавлении к терапии ингибитора ГМГ- КоА- редуктазы или никотиновой кислоты достигается наибольшее снижение уровня холе­стерина ЛПНП.

Форма выпуска. Гранулы (упаковки по 350 г и 500 г), пакеты по 5 г (30 или 90 пакетов в упаковке).

 

Лабеталол

a- и b-адреноблокатор.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: внутрь — начальная доза 100 мг 2 раза в сутки, увеличивают на 200 мг/сут каждые 2—3 сут; для длитель­ного приема — 200—400 мг 2 раза в сутки (до 1,2—2,4 г/сут). В/в: 20 мг в тече­ние 2 мин; дополнительно — 40—80 мг каждые 10 мин до достижения нужного уровня АД в положении лежа или общей дозы 300 мг.

Коррекция дозы. Применять с осторожностью при нарушениях функции пе­чени в связи с уменьшением метаболизма препарата.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Циметидин: уве­личение биодоступности лабеталола при приеме внутрь. Нитроглицерин: лабеталол уменьшает рефлекторную тахикардию, не предотвращая гипотензивного действия нитроглицерина. Галотан: выраженное угнетение сократимости миокарда.

Побочные эффекты. ЦНС: слабость, головная боль, сонливость. ЖКТ: понос, преходящее повышение активности печеночных ферментов, тошнота, рвота, диспепсия. Органы дыхания: одышка, бронхоспазм. Опорно-двигательный аппарат: мышечные судороги.

Противопоказания. Синусовая брадикардия, АВ- блокада 2—3 степени, СН, кардиогенный шок, врожденное или приобретенное удлинение интервала QT, бронхиальная астма. При сахарном диабете применять с осторожностью. Форма выпуска. Таблетки (100 мг, 200 мг, 300 мг); раствор для инъекций (фла­коны 5 мг/мл).

 

Лидокаин

Антиаритмическое средство, класс Ib.

Показания и дозы. Неотложная терапия желудочковых аритмий во время опе­раций на сердце и при ИМ: однократное применение оправдано, если нет воз­можности зарегистрировать ЭКГ, но возможная польза перевешивает риск; ес­ли невозможно в/в введение; при подозрении на ИМ на догоспитальном этапе (по рекомендации врача, анализирующего переданную по телефону ЭКГ). В/м:

300 мг в дельтовидную мышцу, применять только 10% раствор. Автоинъектор предназначен для самостоятельного введения в дельтовидную мышцу или пе­редне-боковую область бедра. В/в: начальная доза — 50—100 мг струйно со скоростью 25—50 мг/мин; в отсутствие эффекта повторяют введение через 5 мин. Доза лидокаина не должна превышать 200—300 мг/ч. Постоянная в/в инфузия при рецидивирующей аритмии и невозможности приема антиаритми­ческих средств внутрь: 1—4 мг/мин (20—50 мкг/кг/мин); по возможности пере­ходят на прием антиаритмических средств внутрь. Применение. Для в/в введения используют препарат для инъекций без консер­вантов.

Коррекция дозы. Поддерживающую дозу уменьшают при СН, заболеваниях печени, терапии препаратами, снижающими выведение лидокаина или пече­ночный кровоток, у больных старше 70 лет, при АВ- блокаде, вызванной гли­козидной интоксикацией. При расширении комплекса QRS и появлении или усугублении аритмий дозу уменьшают или совсем отменяют препарат.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бета- адренобло­каторы: повышение уровня лидокаина. Циметидин: уменьшение выведения лидокаина. Прокаинамид: усиление кардиодепрессивного действия. Токаи-нид: усиление побочного действия. Сукцинилхолин: удлинение периода ней­ромышечной блокады.

Побочные эффекты. ЦНС: головокружение, раздражительность, сонливость, спутанность сознания, эмоциональные расстройства, тремор, судороги. Сер­дечно-сосудистая система: артериальная гипотония, брадикардия, обмороки.

Мониторинг. Постоянный мониторинг ЭКГ. Концентрация лидокаина в плаз­ме коррелирует с нейротоксичностью. Метаболиты также токсичны.

Отмена. При подозрении на злокачественную гипертермию препарат отменя­ют. Противопоказания. Аллергия к аминосодержащим местным анестетикам,

Лекарственные средства в кардиологии

приступы Морганьи—Эдемса—Стокса, синдром WPW, синоатриальная, АВ- и внутрижелудочковая блокада высокой степени (в отсутствие ЭКС).

Особые указания. Применять с осторожностью при гиповолемии, шоке, всех видах нарушений проводимости и генетической предрасположенности к зло­качественной гипертермии.

Форма выпуска. В/м: автоинъектор (300 мг/3 мл). В/в струйное введение: рас­твор для инъекций 1% (10 мг/мл), 2% (20 мг/мл). Препарат для в/в инфузии в растворе глюкозы: 0,2%, 0,4% и 0,8%.

 

Лизиноприл

Ингибитор АПФ.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 10 мг внутрь 1 раз в сутки, для длительного приема — 20—40 мг 1 раз в сутки. СН: началь­ная доза — 5 мг внутрь 1 раз в сутки, для длительного приема — 5—20 мг 1 раз в сутки.

Применение. Антациды и лизиноприл принимают с интервалом в 1—2 ч.

Коррекция дозы. СН с гипонатриемией: начальная доза — 2,5 мг внутрь 1 раз в сутки. Почечная недостаточность: при уровне креатинина сыворотки выше 3,0 мг% начальная доза составляет половину от обычной; для больных на гемодиализе начальная доза — 2,5 мг 1 раз в сутки.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Дигоксин: повы­шение уровня дигоксина. Соли лития: повышение уровня лития. Препараты калия: повышение уровня калия. Калийсберегающие диуретики: повышение уровня калия. Диуретики: резкое снижение АД.

Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (6%), головная боль (5%), сла­бость (3%). ЖКТ: тошнота (2%), рвота (1%), понос (3%). Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония (1,2—5%). Кровь: нейтропения, агранулоци­тоз (редко). Почки: повышение АМК и креатинина (риск увеличен при СН, стенозе почечной артерии, приеме диуретиков). Прочее: кашель (3—5%).

Мониторинг. Калий плазмы, АМК, креатинин.

Противопоказания. Беременность. При стенозе почечной артерии возрастает риск падения почечной перфузии до критического уровня.

Особые указания. Артериальная гипотония более вероятна в начале лечения, ее можно избежать, отменив диуретики за 2—3 сут до назначения лизинопри­ла. Если диуретик отменить невозможно, начальная доза лизиноприла — 5 мг. Терапию диуретиком можно возобновить, если АД снижается недостаточно.

Форма выпуска. Таблетки (5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мг).

 

Ловастатин

Гиполипидемический препарат, ингибитор ГМГ- КоА- редуктазы.

Показания и дозы. Гиперлипопротеидемия, тип IIа и IIb: начальная доза — 20 мг/сут во время ужина (40 мг/сут, если уровень общего холестерина выше 300 мг%). Обычные дозы — 20—80 мг/сут в один или несколько приемов.

Применение. Принимают во время еды (при приеме натощак концентрация ловастатина в плазме на 30% ниже).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Варфарин: усиление антикоагулянтного действия. Циклоспорин и другие иммунодепрессанты:

увеличение риска миопатии (30%) и рабдомиолиза (вместе не назначать или уменьшить дозу). Эритромицин: увеличение риска миопатии (5%) и рабдомио­лиза (вместе не назначать). Гемфиброзил: увеличение риска миопатии (5%) и рабдомиолиза (вместе не назначать). Никотиновая кислота: увеличение риска миопатии (2%) и рабдомиолиза (вместе не назначать).

Побочные эффекты. Скелетные мышцы: миалгия (1—3%), миопатия (0,5%), рабдомиолиз (редко). ЦНС: головная боль (9%), головокружение, бессонница (редко). Печень: повышение активности печеночных ферментов в 3 раза по сравнению с нормой (2%). Аллергия: редко.

Мониторинг. Определение активности аминотрансфераз должно проводиться каждые 4—6 нед в первые 3 мес терапии, каждые 6—8 нед в следующие 12 мес, далее — каждые 6 мес; при миалгии или мышечной слабости — уровень КФК.

Отмена. Устойчивое повышение активности аминотрансфераз в 3 раза, значи­тельное повышение уровня КФК, миопатия. Прием препарата прекращают при подозрении на миопатию и при наличии факторов риска рабдомиолиза, таких, как тяжелые острые инфекции, артериальная гипотония, обширные хи­рургические операции, повторные судорожные припадки, тяжелые метаболи­ческие, эндокринные и электролитные нарушения.

Противопоказания. Острые заболевания печени или устойчивое повышение активности аминотрансфераз без видимой причины, беременность, лактация.

Форма выпуска. Таблетки (10 мг, 20 мг и 40 мг).

 

Магния сульфат, карбо­нат, глюконат, хлорид

Препараты магния.

Показания и дозы. Умеренная гипомагниемия: 1 г каждые 6ч — 4 дозы (в/м или в/в). Тяжелая гипомагниемия: в/м или в/в — 8—12 г/сут (несколько инъек­ций); в/в инфузия — 5 г/л в 5% глюкозе или 0,9% NaCl в течение 3 ч. Профилак­тика гипомагниемии: 27—54мг внутрь 2—Зраза в сутки или 100мг внутрь 4 раза в сутки.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Недеполяризующие миорелаксанты: усиление нервно-мышечной блокады.

Побочные эффекты. Обычно — результат интоксикации магнием: приливы, потливость, артериальная гипотония, угнетение рефлексов, вялый паралич, гипотермия, угнетение сердечной деятельности и ЦНС.

Мониторинг. Уровень магния в сыворотке. Диурез поддерживают на уровне 100мл за 4 ч.

Противопоказания. АВ- блокада, почечная недостаточность, кома (хлорид магния).

Форма выпуска. Таблетки: магния глюконат, 550 мг (27 мг магния); магния кар­бонат, 250 мг. Растворы для инъекций: магния сульфат (0,8 мэкв/мл, 1 мэкв/мл и 4 мэкв/мл); магния хлорид (1,97 мэкв/мл).

 

Мексилетин

Антиаритмическое средство, класс Ib.

Показания и дозы. Угрожающие жизни желудочковые аритмии, когда не тре­буется неотложной терапии: 200 мг внутрь каждые 8 ч, дозу увеличивают на 50—100 мг с минимальным интервалом в 2—3 сут. В отсутствие эффекта при назначении 300 мг каждые 8 ч дозу увеличивают в зависимости от переносимо­сти до 1200 мг/сут. Быстрое устранение желудочковых аритмий: насыщающая доза — 400 мг внутрь, затем — 200 мг каждые 8 ч. Применение. Терапию начинают в стационаре; если эффект достигнут при применении £ 300 мг каждые 8 ч, ту же общую дозу можно назначить в 2 прие­ма (каждые 12 ч). Принимать во время еды или с антацидами.

Коррекция дозы. При тяжелом поражении печени или СН с застоем по боль­шому кругу используют меньшие дозы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Гидроксиды алю­миния и магния, атропин и наркотические анальгетики: уменьшение всасыва­ния мексилетина. Метоклопрамид: ускорение всасывания мексилетина. Гидантоины, рифампицин и вещества, окисляющие мочу: увеличение выведения мексилетина. Вещества, ощелачивающие мочу: уменьшение выведения мекси­летина. Кофеин: уменьшение выведения кофеина на 50%. Теофиллин: повыше­ние уровня теофиллина.

Побочные эффекты. ЖКТ: тошнота, рвота, изжога (40%), понос (5%), запоры (4%), сухость во рту (3%). ЦНС: головокружение (19—26%), тремор (13%), на­рушение координации (10%), раздражительность (5—11%), нарушения сна (8%), головная боль, нечеткость зрения, другие нарушения зрения (6—8%). Сердечно-сосудистая система: сердцебиение (4—8%), боль в области сердца (3—8%), усугубление желудочковых аритмий (1—2%). Прочее: сыпь (4%), оте­ки (4%), лейкопения и агранулоцитоз (0,06%), тромбоцитопения (0,2%), повы­шение активности печеночных ферментов в 3 раза по сравнению с нормой (1— 2%). Побочное действие на ЖКТ можно уменьшить, снизив дозу или принимая препарат во время еды или с антацидами. Побочные эффекты приводят к от­мене препарата в 40% случаев.

Отмена. Длительное повышение активности печеночных ферментов или ее дальнейшее увеличение, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Противопоказания. Кардиогенный шок, АВ- блокада 2—3 степени (без ЭКС).

Особые указания. Из-за аритмогенного действия мексилетин назначают толь­ко при угрожающих жизни аритмиях. Применять с осторожностью при арте­риальной гипотонии, тяжелой СН, синдроме слабости синусового узла, нару­шениях внутрижелудочковой проводимости, анамнестических указаниях на судороги.

Форма выпуска. Капсулы (150 мг, 200 мг и 250 мг).

 

Метараминол

Вазопрессорное средство.

Показания и дозы. Артериальная гипотония: начальная доза — 2—10 мг в/м или п/к. Шок: начальная доза — 0,5—5 мг в/в, при необходимости продолжа­ют в/в инфузию в дозе 15—100 мг (в 250—500 мл 0,9% NaCl или 5% глюкозы).

 

поддерживая АД на нужном уровне. Для введения более высоких доз разводят 150—500 мг препарата (в 250—500 мл 0,9% NaCl или 5% глюкозы).

Коррекция дозы. Интервал перед следующим введением препарата — не ме­нее 10 мин. Получающим сердечные гликозиды назначают меньшие дозы.

Применение. Препарат вводят в/м, п/к или в/в; при шоке препарат вводят в/в (при в/м и п/к введении всасывание замедлено). Вводят в крупную вену локте­вого сгиба или бедра. Скорость в/в введения регулируют с помощью инфузи­онного насоса.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Альфа- адренобло­каторы: фентоламин ослабляет, но не предотвращает и не устраняет вазопрес­сорного действия. Бета-а дреноблокаторы: пропранолол блокирует кардиостимулирующее действие и может использоваться для профилактики аритмий. Общая анестезия (галотан, циклопропан): угрожающие жизни аритмии (со­вместно не применяют). Ингибиторы МАО, алкалоиды спорыньи, трицикли­ческие антидепрессанты, гуанетидин: возможен гипертонический криз. Атро­пин: блокирует рефлекторную тахикардию, вызываемую метараминолом, и усиливает вазопрессорное действие.

Побочные эффекты. Повышение АД, сердцебиение, брадикардия, угрожаю­щие жизни аритмии, снижение почечной перфузии и диуреза, метаболический ацидоз, уменьшение сердечного выброса, страх, тремор, головная боль, боль в области сердца, угнетение дыхания, приливы, потливость, бледность, тошно­та, образование струпа или некроз в месте инъекции.

Мониторинг. ЭКГ, АД, ЧСС, ЦВД, рН крови, рСО2 или концентрация бикар­боната, диурез, кровообращение в конечностях и месте инъекции.

Отмена. Отменяют или уменьшают скорость инфузии при резком увеличении или уменьшении ЧСС, резком повышении АД, аритмиях, выраженном треморе, нервном возбуждении, парадоксальном ухудшении функции дыхания, образо­вании инфильтрата или тромбозе. Во избежание резкого снижения ЧСС ско­рость инфузии уменьшают постепенно. После отмены препарата, особенно по­сле длительного применения, возможно повторное снижение АД, поэтому перед отменой часто требуется дополнительное введение инфузионных растворов.

Противопоказания. Тромбоз периферических или мезентериальных артерий, тяжелая гипоксия и гиперкапния, общая анестезия (циклопропан или галотан).

Особые указания. При длительной терапии развивается привыкание. При ал­лергии к сульфитам применять с осторожностью (растворы содержат метабисульфит натрия). Перед началом или во время терапии необходима коррекция гиповолемии, гипоксии, ацидоза, гиперкапнии.

Форма выпуска. Флаконы (10 мл), шприц- тюбики (10 мг/мл).

 

Метиклотиазид

Диуретик, тиазидный.

Показания и дозы. Отеки: 2,5—10 мг внутрь 1 раз в сутки. Артериальная ги­пертония: 2,5—5 мг внутрь 1 раз в сутки.

Коррекция дозы. Если снижения АД не достигнуто в течение 8—12 нед при приеме 5 мг/сут, добавляют другой гипотензивный препарат.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аллопуринол: уве­личение риска аллергических реакций. Варфарин: ослабление действия варфа-

рина. Кальций: гиперкальциемия. Диазоксид: гипергликемия. Сердечные гли­козиды: аритмогенное действие. Соли лития: повышение уровня лития. Корти­костероиды. амфотерицин В: увеличение потерь электролитов. Секвестранты желчных кислот: уменьшение всасывания тиазидных диуретиков. Недеполяризующие миорелаксанты: усиление нервно-мышечной блокады и удлинение пе­риода угнетения дыхания.

Побочные эффекты. Сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипото­ния. ЦНС: головокружение, головная боль, слабость, бессонница, нечеткость зрения. ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, понос, запоры, жел­туха, панкреатит. Кровь: лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апла­стическая анемия, гемолитическая анемия. Прочее: импотенция, фотосенсиби­лизация, сыпь, синдром Стивенса—Джонсона, гипергликемия, гиперурике­мия, нарушения электролитного баланса.

Мониторинг. АМК, креатинин, общий анализ крови, электролиты сыворотки (калий, натрий, хлор, магний, кальций), мочевая кислота, глюкоза, липиды.

Противопоказания. Анурия.

Форма выпуска. Таблетки (2,5 мг и 5 мг).

 

Метилдофа

Центральный a-адреностимулятор.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: внутрь — начальная доза 250 мг 2—3 раза в сутки в первые 48 ч, для длительного приема — от 500 мг до 3 г/сут в 2—4 приема; в/в — 250—500 мг каждые 6 ч (до 1 г).

Коррекция дозы. При почечной недостаточности эффективны меньшие дозы. У пожилых во избежание обмороков также применяют меньшие дозы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Галоперидол: усу­губление деменции и седативного действия. Соли лития: мышечная слабость, за­торможенность, тремор. Пропранолол: парадоксальное повышение АД (редко).

Побочные эффекты. ЦНС: седативное действие, головная боль, астения и сла­бость, головокружение, острый психоз. Сердечно-сосудистая система: бради­кардия, усугубление стенокардии, ортостатическая гипотония, отеки, обморо­ки. ЖКТ: тошнота, рвота, запоры, метеоризм, умеренная сухость во рту, бо­лезненность языка. Печень: повышение активности печеночных ферментов, желтуха, гепатит. Аллергия: лихорадка, миокардит, перикардит, васкулит, волчаночный синдром. Кровь: положительная проба Кумбса (10—20%). Про­чее: заложенность носа, снижение либидо, импотенция, гинекомастия. Мониторинг. Активность печеночных ферментов в первые б—12 нед терапии и при возникновении лихорадки без явной причины, гемоглобин, гематокрит, прямая проба Кумбса перед началом терапии, общий анализ крови периоди­чески в течение всего периода лечения.

Отмена. Лихорадка без явной причины, повышение активности печеночных ферментов, появление желтухи, прогрессирующие отеки, появление СН, гемо­литическая анемия.

Противопоказания. Тяжелое поражение печени, например острый гепатит или цирроз.

Форма выпуска. Таблетки (125мг, 250мг и 500мг); суспензия для приема внутрь (250 мг/5 мл): раствор для инъекций (250 мг/5 мл).

 

Метоксамин

Вазопрессорное средство.

Показания и дозы. Артериальная гипотония во время анестезии: начальная доза — 5—20 мг в/м, чаще — 10—15 мг в/м. При экстренных состояниях: на­чальная доза — 3—5 мг в/в и 10—15 мг в/м. Для достижения продолжительно­го действия препарат вводят в виде в/в инфузии: начальная скорость — 5 мкг/мин. Пароксизмальная НЖТ: начальная доза — 10 мг (от 5 до 15 мг) в/в в течение 3—5 мин или 10—20 мг в/м, повторное введение препарата — не ра­нее чем через 15 мин после предыдущей инъекции.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Альфа- адренобло­каторы: фентоламин ослабляет вазопрессорное действие, но не блокирует его полностью. Бета-адреноблокаторы: пропранолол блокирует кардиостимулирующее действие и может использоваться для профилактики аритмий. Инги­биторы МАО, алкалоиды спорыньи, трициклические антидепрессанты, гуане­тидин: возможен гипертонический криз. Атропин: блокирует рефлекторную тахикардию, вызванную метоксамином, и усиливает вазопрессорное действие.

Побочные эффекты. Сердечно-сосудистая система: повышение АД, желудоч­ковая экстрасистолия. ЖКТ: тошнота, рвота, гипоперфузия кишечника. ЦНС:

головная боль, тревожность, раздражительность.

Мониторинг. ЭКГ, АД, ЧСС, диурез, кровообращение в конечностях и в месте инъекции.

Отмена. АДд > 160 мм рт. ст.

Противопоказания. Тяжелая артериальная гипертония.

Особые указания. При аллергии к сульфитам применять с осторожностью (растворы содержат метабисульфит натрия). Если имеется гиповолемия — восполнить ОЦК.

Форма выпуска. Флаконы, шприц- тюбики по 10 мл, 10 мг/мл.

 

Метолазон

Диуретик, тиазидный.

Показания и дозы. Отеки при болезнях почек и СН: Зароксолин, 5—20 мг 1 раз в сутки. Легкая и умеренная артериальная гипертония: Зароксолин, 2,5— 5 мг 1 раз в сутки, или Микрокс, 0,5—1 мг 1 раз в сутки.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аллопуринол: уве­личение риска аллергических реакций. Антикоагулянты: ослабление действия антикоагулянтов. Кальций: гиперкальциемия. Диазоксид: гипергликемия. Сердечные гликозиды: аритмогенное действие. Соли лития: повышение уров­ня лития. Амфотерицин В, кортикостероиды: увеличение потерь электроли­тов. Секвестранты желчных кислот: уменьшение всасывания тиазидных диуре­тиков. Недеполяризующие миорелаксанты: усиление нервно-мышечной бло­кады и удлинение периода угнетения дыхания.

Побочные эффекты. Ортостатическая гипотония (< 2%), сердцебиение (< 2%), головокружение (10%), головная боль (9%), слабость (4%), мышечные судороги (6%), раздражительность (2%), тошнота, рвота (2%), боль в животе (2%), понос (2%), запоры (2%), сухость во рту (2%), никтурия (2%), импотенция

(2%), сыпь (2%), лейкопения (2%), агранулоцитоз (2%), апластическая анемия (2%), гипергликемия (2%).

Мониторинг. Общий анализ крови. АМК, креатинин, электролиты сыворотки (калий, натрий, хлор, магний, кальций), мочевая кислота, глюкоза, липиды.

Противопоказания. Анурия.

Особые указания. Разные препараты метолазона в одних и тех же дозах нерав­ноценны. Микроксу свойственна существенно большая биодоступность по сравнению с Зароксолином. Нельзя заменять один препарат другим, не меняя дозы. При переходе на прием Микрокса — начинать с 0,5 мг 1 раз в сутки, за­тем дозу можно увеличить до 1 мг/сут. В отличие от других тиазидных диуре­тиков метолазон сохраняет эффективность при СКФ < 30 мл/мин.

Форма выпуска. Таблетки (0,5 мг, 2,5 мг, 5 мг и 10 мг).

 

Метопролол

b-адреноблокатор, b1-селективный.

Показания и дозы. Артериальная гипертония: начальная доза — 100 мг внутрь

в один или несколько приемов, максимальная доза — 450 мг/сут. Стенокардия:

100 мг/сут в 2 приема, максимальная доза — 400 мг/сут; препарат ПД принима­ют 1 раз в сутки. ИМ: 5 мг в/в струйно 3 раза с интервалом в 2 мин; спустя 15 мин начинают прием внутрь по 100 мг 2 раза в сутки в течение 48 ч.

Применение. Прием во время еды увеличивает биодоступность; препарат при­нимают ежедневно в одно и то же время.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты каль­ция: усиление в-блокирующего действия. Н2-блокаторы: увеличение биодос­тупности метопролола. Гидралазин: усиление действия обоих препаратов. Ин­гибиторы МАО: брадикардия. Пропафенон: повышение уровня метопролола. Адреналин: усиление вазопрессорного действия с последующей брадикардией. Хинолоны: увеличение биодоступности метопролола. Лидокаин: повышение уровня лидокаина. Празозин: ортостатическая гипотония.

Побочные эффекты. Аллергия: эритематозная сыпь. Сердечно-сосудистая система: брадикардия, СН, периферические отеки, отек легких, синдром Рей­но. ЦНС: головокружение, слабость, головная боль, периферическая нейропа­тия, раздражительность. МПС: импотенция, снижение либидо. Эндокринная система: гипергликемия, гипогликемия. Опорно-двигательный аппарат: арт­ралгии, артриты.

Отмена. При уменьшении частоты синусового ритма до 40 мин-¹, особенно в сочетании с уменьшением сердечного выброса, ввести атропин в/в. При появ­лении АВ- блокады отменить метопролол, ввести атропин и рассмотреть во­прос о временной ЭКС.

Противопоказания. ИМ у больных с ЧСС < 45 мин-¹, АВ- блокада 2—3 степе­ни, АДс < 100 мм рт. ст., умеренная и тяжелая СН. Применять с осторожно­стью у больных с бронхоспазмом, заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом.

Форма выпуска. Таблетки (50мг и 100мг); таблетки ПД (50мг, 100мг и 200 мг); раствор для инъекций (1 мг/мл, ампулы по 5 мл).

 

Мильринон

Инотропное средство.

Показания и дозы. Кратковременное лечение СН: начальная доза — 50 мкг/кг медленно в течение 10 мин; поддерживающая: минимальная — 0,375 мкг/кг/мин, стандартная — 0,5 мкг/кг/мин, максимальная — 0,75 мкг/кг/мин.

Коррекция дозы. Нарушение функции почек может потребовать уменьшения дозы.

Применение. Разводят в 0,9% NaCl, 0,45% NaCl или 5% глюкозе до концентра­ции 100 мкг/мл, 150 мкг/мл или 200 мкг/мл, скорость в/в инфузии регулируют с помощью инфузионного насоса. Нельзя вводить через один катетер с фуросе­мидом.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Сердечные глико­зиды: риск гликозидной интоксикации в связи с увеличением выведения калия.

 Побочные эффекты. Желудочковая экстрасистолия (9%), неустойчивая ЖТ (3%), устойчивая ЖТ (1%), ФЖ (0,2%), НЖТ (4%), снижение АД (3%), стено­кардия (1%), головная боль (3%), гипокалиемия (0,6%), тремор, тромбоцитопе­ния (0,4%).

Мониторинг. ЭКГ, АД, ЧСС, сердечный выброс, ДЗЛА, диурез, вес, водно-электролитный баланс.

Отмена. Резкое снижение АД, рецидивирующие предсердные и желудочковые аритмии, тяжелая дегидратация.

Противопоказания. Тяжелое поражение аорты и легочных сосудов, ГКМП, недавний ИМ.

Особые указания. Чтобы избежать увеличения ЧСС, при мерцании/трепета­нии предсердий предварительно назначают сердечные гликозиды. Перед нача­лом терапии мильриноном проводят коррекцию гипокалиемии. Для достиже­ния оптимального инотропного эффекта необходима коррекция гиповолемии.

Форма выпуска. Раствор для инъекций (1 мг/мл, флаконы по 10 мл и 20 мл;

картриджи по 5 мл).

 

Миноксидил

Вазодилататор прямого действия.

Показания и дозы. Тяжелая артериальная гипертония: начальная доза — 5 мг внутрь 1 раз в сутки, дозу затем увеличивают до 10—40 мг/сут. Максимальная доза — 100 мг/сут. Чтобы предотвратить резкое снижение АД, терапию начи­нают в стационаре.

Применение. Если АДд лежа снижается менее чем на 30 мм рт. ст., препарат при­нимают 1 раз в сутки, если более чем на 30 мм рт. ст., дозу разделяют на 2 приема.

Коррекция дозы. При почечной недостаточности и диализе — дозы меньше;

эффект оценивают не ранее чем через 3 сут после изменения дозы.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Гуанетидин: выра­женное снижение АД. Бета- адреноблокаторы: устраняют рефлекторную тахи­кардию. Диуретики: предупреждают задержку натрия и воды и развитие СН.

Побочные эффекты. Преходящие отеки (7%), выпот в полость перикарда (3%),гипертрихоз(80%),тахикардия.

Мониторинг. АД, ЧСС, ЭКГ, диурез.

Отмена. Не поддающаяся коррекции задержка жидкости.

Противопоказания. Феохромоцитома, ИМ, расслаивающая аневризма аорты.

Форма выпуска. Таблетки (2,5 мг и 10 мг).

 

Морацизин

Антиаритмическое средство, класс 1с.

Показания и дозы. Устойчивая ЖТ и другие угрожающие жизни желудочко­вые аритмии: начальная доза — 600—900 мг/сут каждые 8 ч. Дозу увеличивают на 150 мг/сут каждые 3 сут до достижения эффекта.

Применение. Лечение начинают в стационаре. Если трехразовый прием эф­фективен, можно попытаться перейти на двухразовый, не меняя общей суточ­ной дозы.

Коррекция дозы. При нарушениях функции печени и почек начальная доза — не более 600 мг/сут. При тяжелом поражении печени требуется особая осто­рожность (обычно морацизин вообще не назначают).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Циметидин: повы­шение уровня морацизина (начинают с дозы, не превышающей 600 мг/сут). Дигоксин: дальнейшее удлинение интервала PQ без усугубления АВ- блокады и без повышения уровня дигоксина. Пропранолол: незначительное удлинение интервала PQ. Теофиллин: увеличение выведения теофиллина.

Побочные эффекты. Сердечно-сосудистая система: аритмогенное действие (4%), сердцебиение (6%), устойчивая ЖТ, боль в области сердца, СН (2—5%). ЦНС: головокружение (15%), головная боль (8%), слабость (6%), гиперестезии, астения, раздражительность, парестезии, нарушения сна (2—5%). Органы ды­хания: одышка (6%). ЖКТ: тошнота (10%), боль в животе, диспепсия, рвота, понос (2—5%).

Отмена. АВ- блокада 2—3 степени (в отсутствие ЭКС); аритмогенный эффект. Противопоказания. АВ- блокада 2—3 степени, двухпучковая блокада (в отсут­ствие ЭКС); кардиогенный шок.

Особые указания. Учитывая риск аритмогенного эффекта, препарат применя­ют только в тех случаях, когда возможная польза заведомо перевешивает риск. Особая осторожность нужна при синдроме слабости синусового узла и СН (увеличение риска аритмогенного действия).

Форма выпуска. Таблетки (200 мг, 250 мг и 300 мг).

 

Надолол

b1-адреноблокатор, неселективный.

Показания и дозы. Стенокардия: начальная доза — 40 мг внутрь 1 раз в сутки, дозу постепенно увеличивают на 40—80 мг каждые 3—7 сут до достижения эф­фекта или выраженного замедления ЧСС. Для длительного приема — 40— 80 мг/сут, максимальная доза — 240 мг/сут. Артериальная гипертония: началь­ная доза — 40 мг внутрь 1 раз в сутки, дозу увеличивают постепенно, на 40— 80 мг/сут (до 240—320 мг/сут).

Коррекция дозы. Почечная недостаточность: дозу корректируют в зависимо­сти от СКФ: при СКФ > 50 мл/мин прием каждые 24 ч, 30—50 мл/мин — каждые 24—36 ч, 10—30 мл/мин — каждые 24—48 ч, < 10 мл/мин — каждые 48—60 ч.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты каль­ция: усиление в-блокирующего действия. Флекаинид: повышение уровня обоих препаратов. Галоперидол: усиление действия обоих препаратов. Хинолоны: уве­личение биодоступности надолола. Адреналин: усиление вазопрессорного дей­ствия с последующей брадикардией. Лидокаин: повышение уровня лидокаина. Празозин: ортостатическая гипотония. Производные сульфанилмочевины: ос­лабление сахаропонижающего действия. Ингибиторы МАО: брадикардия.

Побочные эффекты. Аллергия: фотосенсибилизация, эритематозная сыпь, ангионевротический отек, анафилаксия. Сердечно-сосудистая система: бради­кардия, СН, периферические отеки, отек легких, синдром Рейно. ЦНС: голово­кружение, слабость, утомляемость, головная боль, периферическая нейропа­тия, раздражительность. МГТС: импотенция, снижение либидо. Эндокринная система: гипергликемия, гипогликемия. Опорно-двигательный аппарат: арт­ралгии, артриты.

Отмена. После длительного употребления b-адреноблокаторы отменяют по­степенно, в течение 1—2 нед. Перейти на другой b-адреноблокатор можно сра­зу, без перерыва.

Противопоказания. Синусовая брадикардия, АВ-блокада 2—3 степени, СН, кардиогенный шок. Применять с осторожностью у больных с бронхоспазмом, заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом.

Форма выпуска. Таблетки (20 мг, 40 мг, 80 мг, 120 мг и 160 мг).

 

Никардипин

Антагонист кальция.

Показания и дозы. Стенокардия напряжения: начальная доза — 20 мг 3 раза в сутки, дозу увеличивают не ранее чем через 3 сут; для длительного приема — 20—40 мг 3 раза в сутки (при стенокардии препараты ПД не назначают). Арте­риальная гипертония: быстрорастворяющиеся капсулы — начальная доза 20 мг внутрь 3 раза в сутки, для длительного приема — 20—40 мг 3 раза в су­тки; препарат ПД: начальная доза — 30 мг внутрь 2 раза в сутки, для длитель­ного приема — 30—60 мг 2 раза в сутки.

Применение. Терапию можно начать с препарата ПД в той же суточной дозе (в 2 приема), что и при использовании быстрорастворяющихся капсул.

Коррекция дозы. Почечная недостаточность: 20 мг 3 раза в сутки (быстрора­створяющиеся капсулы) или 30 мг 2 раза в сутки (препарат ПД). Печеночная недостаточность: начальная доза — 20 мг 2 раза в сутки (быстрорастворяю­щиеся капсулы), затем дозу увеличивают, сохраняя режим двукратного прие­ма.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Бета- адренобло­каторы: усугубление отрицательного инотропного действия и ухудшение АВ- проведения. Фентанил: резкое снижение АД и гиповолемия. Циметидин и ра­нитидин: увеличение биодоступности никардипина. Циклоспорин: повыше­ние уровня циклоспорина и его токсичности.

Побочные эффекты. ЦНС: головокружение (4—7%), головная боль (6—8%), астения (4—6%), сонливость (1%). ЖКТ: тошнота (2%), неприятные ощущения в животе (1%). Сердечно-сосудистая система: отеки (8%), стенокардия (6%), сердцебиение (4%). Прочее: приливы (6—10%), сухость во рту (1%).

Мониторинг. Пик концентрации препарата в крови сопровождается выражен­ным снижением АД. Поэтому, подбирая дозу, измеряют АД на фоне макси­мального эффекта (через 1—2 ч после приема) и непосредственно перед сле­дующим приемом.

Противопоказания. Тяжелый аортальный стеноз.

Особые указания. Применять с осторожностью при СН. Сообщалось об уча­щении приступов стенокардии сразу после начала терапии и при увеличении дозы.

Форма выпуска. Быстрорастворяющиеся капсулы (20 мг и 30 мг); капсулы ПД (30 мг, 45 мг и 60 мг).

 

Никотиновая кислота

Гиполипидемический препарат.

Показания и дозы. Гиперлипопротеидемия, тип II, III, IV, V, с гипертриглице­ридемией: во избежание сосудорасширяющего действия начинают со 100мг внутрь 3 раза в сутки; дозу повышают каждую неделю в течение 5—6 нед до 1—2 г 3 раза в сутки. Максимальная доза — 6—9 г/сут.

Применение. Принимать во время или после еды.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Ганглиоблокато­ры и другие гипотензивные препараты: усиление гипотензивного действия. Ловастатин и другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы: увеличение риска раб­домиолиза (вместе не назначать).

Побочные эффекты. Покраснение лица и верхней части туловища, головная боль, дисфункция ЖКТ, повышение активности печеночных ферментов, хро­ническое поражение печени, зуд, парестезии.

Мониторинг. Часто проверять активность печеночных ферментов и уровень глюкозы (особенно при нарушенной толерантности к глюкозе).

Отмена. В отсутствие снижения уровня холестерина и триглицеридов после 1—2 мес терапии.

Противопоказания. Нарушения функции печени, подагра, обострение язвен­ной болезни, беременность и лактация, тяжелая артериальная гипотония.

Особые указания. Покраснение лица, головная боль и парестезии со временем проходят и не должны служить причиной прекращения терапии. Если покрас­нение лица сохраняется, за 30 мин до очередного приема никотиновой кисло­ты принимают аспирин (325 мг).

Форма выпуска. Порошок; таблетки (100 мг, 200 мг, 400 мг и 500 мг).

 

Нимодипин

Антагонист кальция.

Показания и дозы. Субарахноидальное кровоизлияние: терапию начинают в первые 96 ч, назначают 60 мг каждые 4 ч в течение 21 сут.

Применение. Если нарушено глотание, капсулу прокалывают с обеих сторон иглой 18 G и содержимое выливают в назогастральный зонд.

Коррекция дозы. При печеночной недостаточности возможно снижение вы­ведения нимодипина, поэтому дозу уменьшают до 30 мг каждые 4 ч.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Гипотензивные препараты: усугубление артериальной гипотонии. Фенитоин: увеличение рис­ка интоксикации фенитоином.

Побочные эффекты. Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотония (5% — наиболее частый), отеки. ЦНС: головная боль. Форма выпуска. Капсулы с жидким содержимым (30 мг).

 

Нитроглицерин для инъекций

Нитрат.

Показания и дозы. Периоперационная артериальная гипертония, застойная СН при ИМ, стенокардия, рефрактерная к нитратам и b-адреноблокаторам в обычных дозах: начальная доза — 5 мкг/мин с помощью инфузионного насоса (трубки не из полихлорвинила) или 25 мкг/мин (трубки из полихлорвинила).

Коррекция дозы. Дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 3—5 мин; в отсутст­вие эффекта дозу увеличивают на 10—20 мг/мин до нужного снижения АД; мо­жет потребоваться до 100 мг/мин. Больные с нормальным или низким давлени­ем наполнения ЛЖ очень чувствительны к препарату; для достижения эффекта им может потребоваться только 5 мкг/мин. Более высокие дозы требуются при использовании трубок из полихлорвинила (адсорбируют нитроглицерин). При длительной инфузии развивается привыкание.

Применение. Неразведенный нитроглицерин вводить нельзя; разводят в 5% глюкозе или 0,9% NaCl.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Препараты, влия­ющие на гладкомышечные клетки сосудов: усиление или ослабление действия одного из препаратов. Дигидроэрготамин: увеличение биодоступности дигид­роэрготамина ведет к повышению АД и ослаблению антиангинального дейст­вия. Гепарин: ослабление антикоагулянтного действия.

Побочные эффекты. Артериальная гипотония, приливы, головная боль, ал­когольное опьянение при длительной инфузии больших доз.

Отмена. Выраженная артериальная гипотония и тахикардия. Во избежание учащения приступов стенокардии отмену производят постепенно.

Противопоказания. ГКМП, тяжелая анемия, внутричерепные кровоизлияния, черепно-мозговая травма.

Форма выпуска. Раствор для инъекций (концентрат): 0,5 мг/мл, 0,8 мг/мл и 5 мг/мл; ампулы, флаконы по 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и 20 мл с набором для в/в инфузии или без него. Готовый раствор для в/в инфузии: 25 мг/250 мл 5% глю­козы, 50 мг/250 мл, 50 мг/500 мл, 100 мг/250 мл и 200 мг/500 мл, все формы со­держат 5—70% этилового спирта.

---

Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 193; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!