Перебіг і ведення термінових пологів.
Білет №1
1. Структура і принципи роботи пологового будинку. Основні показники роботи акушерського стаціонару.
Організація акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні базується на принципі єдності здоров’я матері та дитини, а удосконалення первинної медико-санітарної допомоги вагітним, жінкам, дівчаткам має пріоритетне значення.
Організація акушерсько-гінекологічної допомоги складається із основних трьох етапів:
1. організації служби планування сім’ї як основи формування та збереження репродуктивного здоров’я;
2. організації акушерської допомоги на основі принципів безпечного материнства;
3. організації гінекологічної допомоги, заснованої на принципах реабілітації репродуктивного здоров’я як основного фактора профілактики онкогінекологічних захворювань.
Система планування сім’ї (ПС) України відноситься до однієї з наймолодших підсистем галузі охорони здоров’я України.
Спеціально розроблена за світовим взірцем система ПС, яка включає комплекс медико-організаційної роботи, спрямованої на формування у населення безпечної статевої поведінки, зацікавленості у збереженні і поліпшенні особистого здоров’я та основ відповідального батьківства, стала основою для формування репродуктивної функції підростаючого покоління та збереження репродуктивного здоров’я у дорослого населення. Тобто в основу діяльності служби ПС покладається перш за все цілеспрямована робота з формування у молоді статевої культури та підготовки її до створення здорової сім’ї.
|
|
|
Організація діяльності структурних підрозділів системи ПС здійснюється відповідно рівня надання консультативно-медичної допомоги з питань ПС.
До I рівня віднесені – фельдшерсько-акушерські та фельдшерські пункти, дільничні лікарні, лікарські амбулаторії та амбулаторії сімейного лікаря, а також громадські організації населених пунктів.
На цьому рівні сімейні та дільничні лікарі, фельдшери, акушерки забезпечують наступні послуги з ПС:
проведення санітарно-освітньої роботи з питань здорового способу життя,
статевого виховання,
профілактики захворювань, що передаються статевим шляхом;
організація профілактичних оглядів жіночого населення з одночасним індивідуальним консультуванням або підбором методу запобігання небажаної вагітності;
організацію і проведення навчання сімей сучасним методам планування сім’ї відповідно до рекомендацій ВООЗ;
своєчасне виявлення вагітних жінок та проведення динамічного нагляду за ними у співпраці з лікарем-акушером-гінекологом;
своєчасне виявлення жінок з патологією важкого ступеня, яким вагітність загрожує здоров’ю або життю, з метою скерування їх на більш високий рівень надання допомоги
|
|
|
Надання медичної допомоги з питань ПС на ІI рівні забезпечують кабінети ПС у районних та центральних районних лікарнях, міські кабінети ПС, жіночі консультації, пологові будинки, акушерські та гінекологічні відділення, служби дитячої та підліткової гінекології, дитячі поліклініки, відділення/кабінет медико-соціальної допомоги дітям та молоді „Клініка, дружня до молоді”, зацікавлені громадські об’єднання.
На ІIІ рівні послуги з ПС надають Український державний центр планування сім’ї з консультативно-діагностичним, інформаційно-аналітичним відділеннями та навчальним центром, навчальні заклади ІІІ-ІV рівня акредитації, громадські об’єднання, обласні центри планування сім’ї з консультативно-діагностичним, стаціонарним (стаціонаром денного перебування), інформаційно-аналітичним відділеннями та навчальним центром, центри профілактики та боротьби з ВІЛ/СНІД, здоров’я, медичної генетики, обласні шкірно-венерологічні та наркологічні диспансери, громадські об’єднання.
Організація акушерсько-гінекологічної допомоги
|
|
|
Організація акушерської допомоги за сучасними підходами розглядається як організація перинатальної допомоги, основними складовими якої є:
підготовка сім’ї до народження дитини сьогодні розглядається як спільна відповідальність за народження дитини усієї родини, особливо майбутніх батьків у відповідності рекомендацій ВООЗ щодо залучення родини до народження дитини. Реорганізація «Школи материнства» у «Школи відповідального батьківства» передбачає через нові комунікаційні технології підготовку вагітної та її членів родини до партнерських пологів як вагомого психологічного заходу профілактики ускладнень у пологах, зменшення застосування медикаментів, зменшення кількості пологів шляхом кесаревого розтину і як результату поліпшення здоров’я новонароджених;
формування та підтримка грудного вигодовування малюків дає надзвичайно важливі позитивні результати у зменшенні випадків інфекційних розладів у новонароджених та породіль, а також хвороб органів травлення та шлунково-кишкового тракту у новонароджених;
профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ. Удосконалені технології у відповідності рекомендацій ВООЗ щодо 4-компонентного підходу, а саме: профілактики ВІЛ серед жіночого населення, профілактики небажаної вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок, медикаментозної профілактики ВІЛ у новонароджених та соціального супроводу ВІЛ-інфікованих дітей і їх сімей;
|
|
|
медико-генетична допомога спрямована на профілактику вродженої та спадкової патології. Нормативи надання медико-генетичної допомоги визначають спільну діяльність спеціалістів з медичної генетики та акушерства і гінекології з питань впровадження преконцепційної підготовки до вагітності і пологів, своєчасної діагностики генетичної патології для її попередження у новонароджених.
В Україні створена 3-рівнева система акушерсько-гінекологічної допомоги.
Основними показниками роботи акушерського стаціонарує материнська захворюваність і смертність, перинатальна, неонатальна смертність, захворюваність новонароджених, пологовий травматизм матерів і дітей. Материнська смертність (МС) — це всі випадки смерті жінок під час вагітності, пологів та після них протягом 42 днів, за винятком випадків смерті, не пов'язаних із генеративною функцією жінки (травми, пожежі тощо). Показник материнської смертності — це співвідношення кількості жінок, померлих протягом періоду виконання генеративної функції, до 100 тис. живонароджених дітей (крім загиблих під час аварій)
Перинатальна смертність (ПС) — це частота втрати життєздатних плодів, які загинули внутрішньоутробно до початку пологової діяльності і під час пологів, починаючи з 22 тижнів вагітності, а також новонароджених, які померли протягом перших 7 діб (168 год) життя.
Показник перинатальної смертності до 10 % вважають низьким, 10— 15 % — середнім, понад 15 % — великим. Він залежить від біологічних, соціально-економічних чинників, якості й організації медичної допомоги, на що потрібно зважати, розробляючи заходи щодо зниження перинатально!' смертності. Для аналізу причин перинатально! смертності обчислюють такі структурні показники: антенатальну (АС), інтранатальну (1С), ранню неонатальну смертність (РНС) і мертвонародженість (МН).
Профілактика антенатальної смертності полягає у покращенні роботи жіночих консультацій, відділень патології вагітності, а також соціально-економічних та екологічних умов життя; організації перинатальних центрів для ведення вагітних групи високого ризику.
Показник інтранатальної смертності свідчить про роботу пологового блоку, його обчислюють так:
Показники антей інтранатальної смертності у сумі становлять показник мертвонародженості (МН), який за сучасних умов становить, як правило, 50 — 60 % і є вищим за показник перинатальної смертності:
Показник ранньої иеонатальної смертності становить 40 — 50 % перинатальної, входить до показника дитячої смертності і характеризуєдіяльність усіх родопомічних закладів (жіночої консультації, акушерського відділення стаціонару, відділення новонароджених). Показник перинатально! смертності правильніше обчислювати як суму коефіцієнтів мертвонародженості й ранньої неонатальної смертності.
Основні захворювання, що призвели до перинатально!' смертності, аналізуються окремо для мертвонароджених і померлих новонароджених. За наявності двох або більше конкуруючих захворювань вибирається одне з них. Назва захворювань має відповідати переліку XV класу Міжнародної класифікації хвороб X перегляду. Показники роботи неонатологічної служби залежать від якості роботи всього пологового будинку, особливо відділення новонароджених.
Обчислюючи показники захворюваності та летальності новонароджених, враховують їх доношеність або недоношеність, масу тіла після народження (низька маса тіла — менша за 2500 г, дуже низька — менша за 1500 г, надто низька — менша за 1000 г). За даними ВООЗ, маса тіла на момент народження є єдиним і найважливішим критерієм шансу дитини вижити і нормально розвиватися. Захворюваність недоношених новонароджених є у 5 —6 разів більшою, а смертність, особливо в разі низької маси тіла, — в 20 —ЗО разів вищою, ніж доношених. Нижче наведено перелік основних показників роботи неонатологічної служби та формули їх розрахунку.
Показник виживаності недоношених новонароджених особливо чітко характеризує рівень роботи неонатологічної служби. Смертність немовлят (дітей першого року життя; СН) є одним із найважливіших критеріїв щодо оцінювання стану здоров'я населення, який відбиває якість життя в цілому й ефективність роботи педіатричної служби. Показник смертності немовлят до 10 % вважають низьким, 10-15 — середнім і понад 15 % — високим.
Найбільша кількість немовлят помирають у період новонародженості, тому крім показника смертності дітей першого року життя обчислюють показник смертності дітей першого місяця життя, тобто протягом перших 27 днів 23 год 59 хв, — неонатальна смертність (НС).
Смертність немовлят протягом наступних 11 місяців життя вважають постнеонатальною. Основними причинами смертності немовлят є патологія новонароджених — захворювання органів дихання, травного каналу й інфекційні.
2. Сучасні види ведення пологів при тазовому передлежанні.
Перебіг і ведення термінових пологів.
Особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях полягають у високому ризику можливих ускладнень. В І періоді пологів може відбутися: передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит в пологах. В ІІ періоді: закидання ручок плода, утворення заднього виду, спазм шийки матки, травма плода, травма пологових шляхів.
Розрізняють три ступеня закидання ручок: І – ручка закинута попереду вушка, ІІ – на рівні вушка, ІІІ – позаду вушка плода. Найчастіше в цих випадках настає важкий дистрес плода внаслідок затяжного народження голівки.
Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:
1 етап – народження тазового кінця.
2 етап – народження плечового поясу.
3 етап – народження голівки плода.
Біомеханізм пологів.
Ведучою точкою є верхівка куприка, провідна лінія – міжвертельна.
1. Встановлення сідниць (стиснення та опущення їх), міжвертельна лінія перебуває в одному з косих розмірів.
2. Внутрішній поворот сідниць. Починається при переході з широкої у вузьку частину порожнини малого тазу, закінчується в площині виходу, коли міжвертельна лінія стає в прямому розмірі виходу.
3. Бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та краєм клубової кістки передньої сідниці. Народження задньої сідниці, а потім передньої в прямому розмірі.
4. Внутрішній поворот плечиків (з косого розміру в прямий) та зв’язаний з ним зовнішній поворот тулуба.
5. Бокове згинання хребта в шийно-плечовому відділі. Точка фіксації між нижнім краєм симфізу та акроміальним відростком лопатки плода. Відбувається народження заднього плечика, а потім переднього в прямому розмірі площини виходу з малого тазу.
6. Внутрішній поворот голівки. Сагітальний шов переходить в прямий розмір виходу з малого тазу, підпотилична ямка фіксується під лоном.
7. Згинання голівки навколо точки фіксації та її народження.
При ніжних передлежаннях біомеханізм пологів той самий, тільки першими зі статевої щілини з’являються не сіднички, а ніжки.
З метою профілактики ускладнень в акушерському стаціонарі у роділь з тазовим передлежанням плода є важливим визначення плану ведення пологів.
Плановий кесарів розтин проводять за наступними показаннями:
Очікувана маса плода 3700,0 і більше;
Ножне передлежання плода;
Розгинання голівки ІІІ ступеня за даними УЗД
Пухлини шиї плода та гідроцефалія.
Консервативне ведення пологів:
після складання плану ведення пологів упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесарева розтину;
слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми, реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години;
у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;
ІІ період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину (до 20 крапель за хвилину у присутності анестезіолога і неонатолога);
проведення епізіотомії за показаннями (якщо промежина погано розтягується); пудендальної анестезії (С);
З метою попередження ускладнень пологи при неповному (чисто) сідничному передлежанні ведуть за методом Цов’янова І. Слід підкреслити, що ручна допомога – не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.
Розпочинають надання ручної допомоги за методом Н.А. Цов’янова І в момент прорізування сідниць; сідниці, які народжуються, підтримують без будь-яких спроб витягування плода. Головна мета – зберегти нормальне членорозташування плода, не дати ніжкам передчасно народитися, для цього великими пальцями їх утримують притиснутими до тулуба плода. Інші чотири пальці розміщують вздовж криж плода – захват по типу „бінокля”. В міру народження плода руки пересувають по тулубу до задньої спайки промежини роділлі. В косому розмірі тулуб народжується до нижнього кута передньої лопатки, плечовий пояс стає в прямому розмірі. В цю мить треба направити сідниці вниз, щоб полегшити самостійне народження з-під симфізу переднього плечика. Для народження заднього плечика тулуб плода знову піднімають догори.
Увійшовши в малий таз в косому розрізі, голівка плода завершує свій внутрішній поворот, опускається на тазове дно і при інтенсивній пологовій діяльності народжується самостійно, при цьому акушер підіймає тулуб плода догори, до лона роділлі (виведення голівки за Брахтом).
Якщо голівка затримується, її виводять методом Морисо-Левре-Лашапель.
При повному (змішаному) сідничному передлежанні сідниці і тулуб плода народжуються самостійно до нижнього кута лопаток.
При ускладненнях, які можуть виникати під час народження плечового поясу і тим самим передбачити закидання ручок, слід перейти до звільнення плечового поясу і голівки плода за методикою класичної ручної допомоги:
а) звільнення плечового поясу
- однією рукою (при І позиції – лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції – до правого стегна);
- вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;
- вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку) таким чином, щоб вона зробила «вмивальний» рух;
- передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини;
- захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода – 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 1800;
- спинка плода у час повороту повинна пройти під симфізом;
- звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини
б) звільнення голівки прийомом Морісо-Левре-Лашапель
- підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху долоні та передпліччя акушера;
- розташовують вказівний та безіменний палець цієї руки на вилицеві (скулові) кістки плода, а середній палець вводять в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки;
- використовують іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;
- вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голівку плода у напрямку до грудини;
- роблять тракцію на себе до появи межі волосистої лінії голівки плода і утворення точки фіксації, одночасно асистент натискує долонною поверхнею руки над лоном роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання;
- обережно роблять тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.
При ножному передлежанні розродження проводять шляхом кесарева розтину (А).
При необхідності проводити пологи через природні пологові шляхи у разі ножного передлежання надають ручну допомогу за методом Н.А. Цов’янова ІІ.
Мета ручної допомоги – перешкодити народженню ніжок плода до повного відкриття шийки матки і тим самим водночас допомогти підсиленню пологової діяльності.
Накривши стерильною серветкою зовнішні статеві органи роділлі, прикладають до вульви долоню так, щоб перешкодити передчасному випадінню ніжок із піхви. Плід при цьому ніби присідає навпочіпки і опиняється в повному сідничному передлежанні.
При повному відкритті шийки матки, коли сідниці вже спустилися на тазове дно, ніжки не утримуються, плід самостійно народжується до нижнього кута передньої лопатки, а далі звільняється плечовий пояс і голівка плода класичною ручною допомогою.
3. Генітальний герпес. Клініка. Діагностика. Лікування.
Збудниками генітальногогерпесу є 2 типи вірусу простого герпесу). В 90% випадків захворювання викликає ВПГ-2, в той час як ВПГ-1 — лише 10%. Інфекція передається переважно при сексуальних контактах від хворого або носія ВПГ, який не має клінічних симптомів. Ризик неонатального інфікування залежить від форми захворювання у матері і складає від 0,01% до 75%, в 5% може виникати внутрішньоутробне інфікування ВПГ-2.
Виділяють три форми герпетичної інфекції:
- первинна інфекція, коли людина вперше зустрічається з ВПГ і у неї немає антитіл до нього;
-непервинна інфекція спостерігається у пацієнток, які вже мають антитіла до одного з типів ВПГ. При цьому найчастіше зустрічається варіант, коли людина вже має антитіла до ВПГ-1, а вперше інфікується ВПГ-2;
-рецедивуюча інфекція діагностується у пацієнток, які мають антитіла дореактивованого ВПГ. Факторами, які сприяють рецидивам є:
зниження імунологічної реактивності, переохолодження, інтеркурентні захворювання, інвазивні маніпуляції (аборт, введення ВМС, діагностичне вишкрібання) та ін.
Класифікація згідно з МКХ-10:
герпесвірусна інфекція генітальна та урогенітальна.
Залежно від локалізації та ступеня ураження виділяють три стадії:
1 стадія — ураження зовнішніх статевих органів;
2 стадія — ураження піхви, цервікального каналу, уретри;
3 стадія — ураження ендометрія, маткових труб, сечового міхура.
Клініка. Характерна локалізація генітальногогерпесу — малі та великі статеві губи, вульва, клітор, вагіна, шийка матки. При рецидивах інфекція може проникати висхідним шляхом в ендометрій, придатки матки, сечовий міхур і викликати їх специфічне ураження. Генітальнийгерпес характеризується періодичною появою на шкірі та слизових статевих органів вогнищ ураження з активним виділенням ВПГ. Розподіляють наступні клінічні форми:
-маніфестна — характеризується болем в зоні вульви, подразненням, свербінням. Потім з'являються везикульозні елементи, які можуть супроводжуватися болем, а також ознаками загального нездужання, високою або субфебрильною температурою. В подальшому на місці везикул утворюються ерозії, які поступово епітелізуються, потім спостерігається безсимптомне злущення епітелію, яке продовжується 2 тижні. Загальна тривалість клінічних проявів складає до 5—6 тижнів;
- атипова — характеризується тим, що вогнища ураження виглядають як тріщини слизової вульви, іноді як набряк вульви. Тріщини самостійно епітелізуються протягом 5—7 днів; - абортивна форма спостерігається у пацієнток, що раніше отримували противірусну терапію. Вогнище ураження минає Стадії, характерні для маніфестної форми, а виглядає як пляма чи папула, що свербить;
- субклінічна форма характеризується мікро симптоматикою: короткочасні прояви на зовнішніх геніталіях, які швидко проходять. Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ).
1. Цитологічні методи.
2. Виділення та ідентифікація вірусу герпесу.
3. Виявлення вірусного антигену імуноферментним методом.
4. Серологічні дослідження (виявлення антитіл).
5. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).
Лікування. Зважаючи на те, що герпетичні ураження мають тенденцію до рецидивів та хронічного перебігу, передбачається комплексний підхід до лікування з використанням етіотропних противірусних препаратів, імуностимуляторів, фізіотерапевтичних засобів.
Противірусні препарати, рекомендовані Інститутом дерматології і венерології АМН України.
Ацикловір (зовіракс) — може бути призначений усередину, внутрішньовенне, місцеве.
Оральні препарати показані при ураженнях шкіри і слизових оболонок — таблетки по 200, 400, 800 мг і суспензії по 200—400 мг ацикловіру на кожні 5мл. Призначають одну з цих доз 5 разів на день, через кожні 4 години, виключаючи нічну дозу, протягом 5—1 —10 днів. Лікування потрібно починати якомога раніше після появи герпетичних уражень. У хворих з частими рецидивами проводять тривале лікування ацикловіром у дозі 400 мг 2 рази на день протягом 3—18 місяців.
Внутрішньовенні препарати показані при ускладнених формах герпес вірусної інфекції, а також пацієнтам з імунодефіцитом — ампули по 250 мг ацикловіру. Доза 5 — 10 мг/кг уводиться крапельне протягом однієї години кожні 8 годин. Тривалість курсу — 5—10 днів. Таке ж лікування застосовують у вагітних.
Ацикловір для місцевого застосування у вигляді 5% крему наносять 5 разів на добу на вогнища уражень відразу після перших симптомів протягом 5—10 днів. Крем не слід наносити на слизові оболонки піхви, рота.
Валацикловір (вальтрекс) — призначається по 500 мг 2 рази на день або по 250 мг 3 рази на день протягом 5—10 днів. Для профілактики рецидивів — по 125 мг 2 рази на день тривалий час.
Інші противірусні препарати.
Фамцикловір — таблетки по 0,25 г 2 рази на день протягом 5 днів.
Алпізарин — таблетки по 0,1 г 3 рази на день протягом 15—20 днів.
Рібаміділ (віразол, рібавірин) — таблетки по 0,2 г 3 рази на день протягом 7—14 днів.
Мегосин — мазь 3%, місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом 5—7 днів.
Госипол — лінімент 3%, місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом 5—7 днів.
Оксолінова мазь 0,25 — 3% , місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом 5—7 днів.
Для імунотерапії застосовують переважно інтерферони або індуктори Інтерферонів.
Гропринозин— по 500 мг 4 рази на день після їжі протягом 7 днів, після Чого призначається ацикловір. Через 8 днів гропринозин повторюють за тією ж схемою.
Циклоферон — випускається в ампулах по 2мл ( 250 мг 12,5% розчину), уводиться внутрішньо м’язово або внутрішньовенне 1 раз на добу на 1, 2, 4, 6, &, 10 та 12 день лікування.
Неовір — призначають по 250 мг, внутрішньо м'язово з інтервалом 18— 36 годин.
Патогенетична і симптоматична терапія герпетичних уражень включає Стимуляцію неспецифічної реактивності організму (алое, вітаміни), антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, ебастин, фексофенадин). У випадку тяжкого перебігу з інтоксикаційним синдромом проводиться внутрішньовенне дезінтоксикаційна терапія.
Білет №2
1. Консультація « Шлюб та сім’я». Медико-генетична консультація, її функції. Питання «Планування сім’ї».
Незважаючи на значні успіхи в попередженні і лікуванні спадкових хвороб, на сучасному етапі радикального лікування цієї патології не існує. В основному застосовується симптоматичне і корегуюче лікування для зменшення фенотипічних ознак хвороби. В даний час основний метод попередження спадкових захворювань – це медико-генетичне консультування сім’ї, обтяженій спадковою недугою.
Основне завдання медико-генетичних консультацій (МГК) – це попередження народження хворої дитини. Це насамперед відноситься до спадкових захворювань, що супроводжуються фізичним і психічним недорозвитком, тяжкими вадами розвитку.
Показаннями до медико-генетичного консультування є: наявність в сім’ї дитини з вродженою патологією, наявність вродженої хвороби у одного з батьків, наявність вродженої патології у родичів, безпліддя, невиношування вагітності.
Медико-генетичні консультації допомагають людям у прогнозуванні шлюбу, потомства, консультують вагітних жінок, допомагають у вирішенні питань спадковості, про усиновлення дитини, проводять точну діагностику спадкових захворювань.
Розрахувавши вірогідність народження хворої дитини, лікар-генетик дає пораду сім’ї. Однак право кінцево вирішити питання дітонародження належить тільки майбутнім батькам.
Консультування складається з декількох етапів, для того, щоб генетик зміг дати обгрунтовану рекомендацію і підготувати сім’ю до правильного рішення. При цьому перед консультантом виникають не тільки медичні, але і морально-етичні проблеми.
Перший етап консультування розпочинається з встановлення точного діагнозу. Вихідним пунктом є клінічний діагноз хворої дитини. Далі застосовуються всі методи медичної генетики для встановлення кінцевого діагнозу і типу успадкування хвороби.
Другий етап консультування полягає у визначенні ризику народження хворої дитини. Вихідним моментом є родовід хворої дитини.
В оцінці ризику немає повної одностайності у генетиків. Однак в якості високого ризику можна прийняти весь інтервал вірогідності при моногенно спадкових ознаках від одиниці (100 % вірогідність) до 1/8 (12 % вірогідність народження хворої дитини).
Часом ризик народження хворої дитини хоча і існує, але є зневажливо малим, тобто є однаковим з вірогідністю будь-якої дитини в популяції народитись мертвою або успадкувати напівлетальні чи летальні фактори. Відомі спеціалісти в галузі генетичного консультування Стівенсон і Девісон межою такої вірогідності вважають величину 1/50 (ризик 2 %). При цьому ризику лікар повинен рекомендувати сім’ї мати дітей.
Між ділянкою високих і зневажливо малих вірогідностей є широкий проміжний діапазон, при якому важко дати точну пораду.
Третій етап консультування полягає в оформленні заключення про ризик виникнення хвороби у майбутніх дітей і рекомендаціях батькам.
Складаючи рекомендації, лікар повинен враховувати тяжкість сімейної патології, величину ризику народження хворої дитини та морально-етичну сторону питання.
Величина ризику не має домінуючого значення. Навіть при високій вірогідності народження хворої дитини багато спадкових захворювань і аномалій не можуть стати протипоказанням до дітонародження. Це відноситься до всіх спадкових вад, які не порушують здоров’я. Наприклад, аномалії рефракції і кольорового зору не призводять до інвалідізації дитини. Це ж відноситься до захворювань, що піддаються корекції і до тих, що проявляються в похилому віці. Наприклад, пізні форми діабету, атеросклероз тощо.
Рекомендації щодо дітонародження мають особливо велике значення в таких випадках, як сублетальні і летальні генні захворювання, тяжкі некурабельні аутосомні і зчеплені зі статтю домінантні і рецесивні захворювання, хромосомні хвороби, психічні недуги та родинні шлюби. В таких випадках роль лікаря-генетика найбільш актуальна.
Заключний етап консультування полягає в допомозі батькам у прийнятті правильного рішення. Він вимагає найуважнішого ставлення.
Ризик слід пояснити в доступній формі, стосовно рівня інтелектуального розвитку і освіти тих, хто консультується.
Розрізняють пасивну і активну форми медико-генетичного консультування. При пасивній лікар-генетик дає поради особам, які самостійно звернулись до консультації. Роль лікаря у відборі осіб для консультування пасивна. Зарубіжні країни обмежуються лише цією формою консультації, що обумовлено комерційним характером медицини. Велика кількість осіб, яким показане МГК, не входить в коло обстежених. Активна форма МГК відповідає профілактичному напрямку медицини нашої країни. Лікувально-профілактичні заклади виявляють осіб, яким необхідне консультування, і направляють їх в МГК.
Об’єктом активної консультації повинні бути насамперед здорові родичі хворих зі спадковою патологією. При цьому вирішується два питання: прогноз для їхнього потомства і виявлення схильності до сімейної патології у всіх членів родини.
Боротьба з проявами спадкових аномалій, тобто виправлення фенотипу вже реальна. Необхідно пам’ятати, що при ранньому розпізнаванні спадкового дефекту, правильній діагностиці та лікуванні в ряді випадків вдається досягти повної нормалізації розвитку дитини. Для цього впроваджуються в практику методи ранньої діагностики спадкових захворювань. Вже існує простий метод діагностики фенілкетонурії у новонароджених. Посилено лікується ряд інших спадкових захворювань обміну речовин (алактазія, галактоземія).
Різні люди мають різні генотипи, а отже різні здібності до різної діяльності в техніці, в точних науках, в мистецтві. Ці здібності часто бувають не виявленими, що є значною втратою для людини і суспільства. Тому завданням генетиків є допомога всім людям вчасно виявити свої здібності, найбільш раціонально їх розвивати і використовувати.
Можливі рекомендації медико-генетичних консультацій:
1. Уникати родинних шлюбів.
2. Виключення народження дитини у носіїв генетичних порушень, відмова від народження дитини.
3. Штучне запліднення.
4. Усиновлення дітей.
5. Прийняти до уваги ризик спадкової патології в сім’ї.
Шляхами покращення спадковості є пошуки методів виявлення і заміни патологічних генів (генна інженерія), заборона родинних шлюбів, змішування популяцій, вияв рецесивних носіїв та їх лікування.
Люди навчились змінювати свій фенотип. Рівне волосся роблять хвилястим; темне волосся фарбують у світлий колір; дефекти мови, що викликані заячою губою, можуть бути усунені операцією; ген, що обумовлює схильність до туберкульозу, можна знешкодити вакцинацією. Тому песимізм відносно майбутнього людства не виправданий. Проте говорити про можливість радикального виправлення патології генотипу ще передчасно.
З соціальної точки зору метою генетичної консультації в цілому є зменшення частоти патологічних генів в популяції, а метою конкретної консультації – допомога сім’ї у вирішенні питання дітонародження. Отже, критерієм ефективності медико-генетичного консультування взагалі є зменшення частоти патологічних генів, а критерієм окремої консультації – зміна поведінки тих, хто звернувся за консультацією.
Для ефективності (корисності) окремої консультації важливим проміжним моментом є ступінь розуміння цієї інформації, що поступила на консультації. Соціальні дослідження показали, що ті, хто звернувся в медико-генетичну консультацію неправильно чи не повністю розуміють її зміст. Навіть при задовільних результатах консультування близько 20 % сімей не дотримуються порад генетика. В групі сімей, яким порадили дітонародження, кожна 10-а сім’я відмовилась від подальшого планування сім’ї, а в групі сімей, яким порадили утриматись від дітей, кожна 3-я не дотримувалась цієї поради.
Основним питанням у плануванні сім’ї є контрацепція (методи, які запобігають вагітності).
Існують такі види контрацепції:
o природні методи бар’єрні;
o гормонально-контрацептивні;
o внутрішньо-маткові засоби.
Природний метод планування сім’ї дозволяється і схвалюється різними релігійними конфесіями, але вимагає від жінки точності, уважності та розуміння свого організму і всіх його фізіологічних функцій. Але це такий метод контрацепції, який хоч і не потребує фінансових затрат, проте підходить не кожному.
Бар’єрні методи контрацепції — методи, які захищають не тільки від небажаної вагітності, але і від інфекцій, що передаються статевим шляхом. До них відносяться презервативи, аагінальні таблетки, креми, аерозолі.
Гормональні контрацептиви крім того, що вони запобігають вагітності, мають лікувальний ефект при деяких гінекологічних захворюваннях, але мають і ряд протипоказань.
Внутрішньо-матковий засіб — це, так звана спіраль, яка вводиться в порожнину матки терміном на 3-5 років, запобігає вагітності протягом всього терміну, але не захищає від інфекцій, що передаються статевим шляхом.
2. Дискоординована пологова діяльність.
Визначення
Дискоординована пологова діяльність — порушення координації скорочень різних відділів матки.
Причини
- аномалії розвитку матки (дворога, сідлоподібна),
- новоутворення,
- перенесені запальні захворювання та операції,
- великий плід,
- пізній розрив плодових оболонок.
Клінічна картина
- біль; перейми – нерегулярні, сильні, різко болючі, судомоподібні перейми (тетанія матки);
- клініка нагадує при загрозі розриву матки;
- відсутність синхронної хвилі скорочень у різних відділах матки;
- порушення ритму перейм;
- гіпертонус нижнього сегменту матки (зворотний градієнт);
- шийка матки – набрякла та відсутня динаміка розкриття шийки матки;
- дистоція шийки матки – відсутність її розслаблення при скороченні матки;
- передлегла частина (голівка) – сповільнення опускання або відсутнє просування. Передлегла частина при цьому рухома, або притиснена до входу в таз.
- пологи затягуються, пологова діяльність не прогресує,
- при тривалому перебізі дискоорд. пологової діяльності перейми слабнуть, малоболючі, клінічна картина нагадує вторинну слабкість пологової діяльності.
Ускладнення
Ускладнення дискоординованої пологової діяльності:
- затяжні пологи;
- дистрес плода;
- гіпотонічна кровотеча.
Лікування
Лікування проводять залежно від причини дискоординації пологової діяльності:
- спостереження за станом плода;
- немедикамент. профіл. дистресу плода (зміна положення тіла роділлі, регуляція дихання);
- спазмолітичні та знеболюючі препарати;
- пролонгована епідуральна анестезія;
- проведення токолізу.
Гексопреналін 25 мкг (5мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/хв. до 10 — 15 крапель/хв.) не перевищуючи 15 - 20 крапель/хв. під спостереженням за активністю перейм.
Пологостимулююча терапія окситоцином, простагландинами й іншими утеротоніками при дискоординованій пологовій діяльності категорично протипоказана, інакше можливе настання тетанусу матки.
У третьому періоді пологів застосовують активну тактику ведення.
Показання до кесаревого розтину
- протипоказання до корекції пологової діяльності,
- перешкода народженню плода,
- відсутній ефект від лікування,
- при поява ознак дистресу плода.
Профілактикааномалій пологової діяльності
• в дитячому віці і має бути спрямована на гармонійний психоемоційний та фізичний розвиток дівчини;
• правильне ведення вагітних у жіночій консультації:
- профілактика та своєчасне лікування акушерської та екстрагенітальної патології,
- профілактика переношування;
- в групі ризику потрібно проводити медикаментозну профілактику цих аномалій та акцентувати особливу увагу на проведенні психопрофілактичної підготовки до пологів;
- доцільно призначати вітаміни, особливо піридоксину гідрохлорид, фолієву кислоту;
- застосування в групі ризику тренталу, курантил з 36 тижня вагітності;
• раціональне ведення пологів, уникненні необґрунтованого та невчасного введення спазмолітиків та анальгетиків.
3.Проблеми урогенітальних запальних захворювань. Сучасні підходи до діагностики і лікування.
Запальні захворювання жіночих статевих органів зустрічаються у 60-65 % гінекологічних хворих. Особливо збільшилась їх кількість у нашій країні в останні роки внаслідок росту проституції, міграції, урбанізації населення, змін статевої поведінки молоді.
Розвиток запального процесу жіночих статевих органів залежить від стану захисних сил організму та біологічних особливостей збудника. У піхві здорової жінки постійно присутні різні види мікроорганізмів. Необхідно підкреслити, що в нормі секрет піхви має кислу реакцію, зумовлену вмістом у ньому молочної кислоти, що утворюється в результаті життєдіяльності піхвової палички Додерлейна, при наявності якої утруднюється розвиток патогенних бактерій. Прийнято розрізняти чотири ступені чистоти піхвового вмісту.
І ступінь чистоти. У матеріалі піхвового вмісту під мікроскопом можна бачити піхвові палички Додерлейна та клітини плоского епітелію. Реакція кисла.
ІІ ступінь чистоти. Переважають піхвові палички Додерлейна (кількість їх менша ніж при І ступені), клітини плоского епітелію, зустрічаються поодинокі лейкоцити, коки. Реакція кисла. І та ІІ ступені чистоти піхвового вмісту вважаються нормальними.
ІІІ ступінь чистоти. Піхвових паличок мало, переважають інші види бактерій, в основному коки, багато лейкоцитів, реакція слаболужна.
ІV ступінь чистоти. Піхвові палички відсутні, багато патогенних мікробів (коків, трихомонад, гарднерел), безліч лейкоцитів, епітеліальних клітин мало. Реакція лужна.
Наявність ІІІ і ІV ступенів чистоти піхви свідчить про патологічні зміни у статевому апараті.
Мікроорганізми, які присутні у піхві, за певних умов можуть стати високовірулентними і призвести до виникнення запального процесу. Бар’єром на їх шляху є фізіологічні захисні механізми, до яких належать фактори загального та місцевого імунітету, бактерицидні властивості піхвового секрету. Слизова пробка, яка є у цервікальному каналі, також має антибактеріальні речовини і є перешкодою для проникнення мікроорганізмів у матку, в якій захисну функцію виконує функціональний шар ендометрія, що відокремлюється під час менструації.
Велика роль у поширенні мікроорганізмів з піхви у верхні відділи статевих органів належить інвазивним гінекологічним процедурам, як-от: гідротубація, гістеросальпінгографія, гістероскопія, зондування порожнини матки, переривання вагітності. Особливо часто інфікування відбувається при кримінальних абортах. Важливе значення у поширенні інфекцій мають внутрішньоматкові контрацептиви. Розвитку запальних захворювань жіночих статевих органів сприяють вроджені ендокринні й обмінні порушення, перенесена екстрагенітальна патологія. Опірність організму до інфекції може бути знижена внаслідок неправильного харчування, переохолодження, стресових ситуацій, дії низьких доз радіації. Проникнення мікроорганізмів у матку та придатки відбувається за допомогою сперматозоїдів, трихомонад, а також можливий пасивний їх транспорт.
Збудниками запальних захворювань жіночих статевих органів здебільшого бувають: стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, гонококи, хламідії, віруси, мікоплазми, трихомонади, гарднерели, туберкульозна паличка. Залежно від збудника, запальні захворювання жіночих статевих органів класифікують за етіологією на неспецифічні та специфічні.
Прямі методи діагностики:
Мікроскопічний — діагностика захворювання шляхом мікроскопічного виявлення та ідентифікації збудника за морфологічними і тинкторіальних властивостей. Діагноз встановлюють в результаті мікроскопії нативних і забарвлених препаратів. Застосовується також фазово-контрастна мікроскопія.
Бактеріологічний (культуральний) — діагностика захворювання шляхом виділення та ідентифікації збудника в чистій культурі.
Методи виявлення специфічних змін, викликаних в організмі збудником:
Серологічний — діагностика захворювання шляхом виявлення в сироватці хворого антитіл до збудника: реакція преципітації (РП), реакція нейтралізації (РН), реакція гальмування гемаглютинації (РГГА), реакція непрямої гемаглютинації (РНГА), реакція зв’язування комплементу (РСК).
Методи виявлення антигенів збудника і його генів:
Реакція імунофлюоресценції (РІФ) — у реакції імунофлюоресценції використовуються антитіла, мічені флуоресцентним барвником. Діагноз встановлюють з виявлення ділянок флюоресценції в мазках під люмінесцентним мікроскопом. У реакції прямої імунофлюоресценції (ПІФ) флуоресцентна фарба безпосередньо кон’югованого з антитілами, специфічними антигену.
Імуноферментний аналіз (ІФА) — метод заснований на властивостях антигенів і антитіл, пов’язаних з ферментами, на лунках полістиролових пластин (або іншому твердому носії) з повним збереженням імунологічних і ферментативних властивостей.
Реакція зв’язування комплементу (РСК) — заснована на здатності комплексів антиген-антитіло пов’язувати комплемент. Реакція універсальна, застосовується для різних типів антигенів і антитіл.
Молекулярні методи:
Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), лігазна ланцюгова реакція (ЛЦР) — засновані на реєстрації ампліфікації специфічної для збудника послідовності ДНК.
Метод ДНК-гібридизації (метод ДНК-зондів) проводиться з зразками клінічних проб і ДНК-зондами. Для ідентифікації видів збудників використовуються специфічні антитіла, кон’юговані з ферментом (пероксидазою або лужною фосфатазою).
Додаткові методи дослідження:
Лазерна кореляційна спектроскопія (ЛКС) — аналіз індивідуального спектра вмісту часток певного розміру в нативних біологічних рідинах і змивах, засвідчує про патологічних зрушення в організмі.
Метод рН-метрії виділень — проводиться за допомогою індикаторного паперу або рН-метра і пари спеціальних електродів які поміщають в нанесену на предметне скло краплю вмісту, отриманого з склепінь піхви в їх середньої третини. У здорових жінок рН вагінальних виділень становить 3,8 — 4,4, а у хворих з бактеріальним вагінозом він зсунутий у лужну сторону і завжди вище4,5.
Амінотест — поява або посилення неприємного запаху «гнилої риби» при додаванні до вміщеній на предметне скло краплі вагінального виділення краплі 10% розчину гідроокису калію (застосовується при бактеріальному вагінозі).
Виявлення в змивах з піхви летючих амінів методом високовольтного або «» жорсткого «електрофорезу (застосовується при бактеріальному вагінозі).
Виявлення триметиламіну при газової хроматографії і масспектрометрії виділень (застосовується при бактеріальному вагінозі).
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 416; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!