II. Диагностика и дифференциальный диагноз
Таблица 6. Перечень исследований лабораторных показателей при обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию
| Минимальный перечень лабораторных показателей | Дополнительные лабораторные показатели* |
| Содержание в крови гемоглобина | субфракции холестерина (АпоА, АпоВ), липопротеин (а) |
| Липиды: ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ | параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.) |
| Уровень глюкозы, АСТ, АЛТ | высокочувствительный С-РБ |
| Креатинин крови | при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с |
| Минимальный перечень инструментальных диагностических методов | Дополнительные инструментальные диагностические методы |
| Электрокардиография (ЭКГ) | Коронарная ангиография (КАГ) |
| Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция* | |
| Суточное мониторирование ЭКГ | Сцинтиграфия миокарда |
| Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия и тредмил) | Однофотонная эмиссионная томография миокарда |
| Эхокардиография (ЭХОКГ ) | Компьютерная томография |
* Рекомендуется для диагностики скрытой коронарной недостаточности. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД
Таблица 7. ЭКГ пробы с физической нагрузкой
|
Основные показания к проведению | дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм | |
| определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии | ||
| оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий | ||
| экспертиза трудоспособности больных ССЗ | ||
| оценка прогноза | ||
| оценка эффективности антиангинальных препаратов | ||
|
Абсолютные противопоказания | острая стадия ИМ (в течение 2-7 дней от его начала) | |
| нестабильная стенокардия | ||
| острое нарушение мозгового кровообращения | ||
| острый тромбофлебит | ||
| тромбоэмболия легочной артерии | ||
| хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV ФК | ||
| выраженная легочная недостаточность | ||
| лихорадка | ||
|
Нецелесообразно выполнять* | тахиаритмия | |
| полная блокада левой ножки пучка Гиса | ||
| высокостепенные синоатриальная и атриовентрикулярная блокада | ||
| выраженный остеоартроз | ||
| облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей | ||
* Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с гипертрофией ЛЖ, нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при лечении сердечными гликозидами
Таблица 8. Рекомендации по проведению эхокардиографии в покое у больных стенокардией (ЕОК, 2006).
| Показания | Уровень доказательности |
| Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию | Класс 1 (В) |
| Признаки сердечной недостаточности | Класс 1 (В) |
| Перенесенный инфаркт миокарда | Класс 1 (В) |
| Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ, включая левый передний гемиблок, изменения ST или др. | Класс 1 (С) |
Таблица 9. Коронароангиография: показания и противопоказания
| Экстренная КАГ (в течение 6 часов) | Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) |
| Рецидивирующий болевой синдром, рефрактерный к адекватной терапии | |
| Неотложная КАГ (в течение 6-12 часов) | Ухудшение состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения |
| Присоединение приступов стенокардии покоя | |
| отсутствие эффекта от максимальной антиангинальной терапии | |
| Ухудшение состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования (наличие ангинозного синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов) | |
| Плановая КАГ | Объективные признаки ишемии миокарда |
| Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ | |
| Положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда) | |
| Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии | |
| Ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала инфаркта миокарда) | |
| Критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования | |
| Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти, указание на внезапную клиническую смерть | |
| Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста | |
| Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ГКМП, ДКМП и др.) | |
| Социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители) | |
| У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, нередко в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием | |
| Относительные противопоказания к КАГ | Острая почечная недостаточность |
| Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160-180 ммоль/л) | |
| Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода | |
| Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни | |
| Выраженные коагулопатии | |
| Тяжелая анемия | |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | |
| Выраженное нарушение психического состояния больного | |
| Серьёзные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств | |
| Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного, коронарного шунтирования) | |
| Анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе | |
| Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ | |
| Декомпенсированная СН или острый отек легких | |
| Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению | |
| Интоксикация сердечными гликозидами | |
| Выраженное нарушение электролитного обмена | |
| Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания | |
| Инфекционный эндокардит | |
| Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания | |
| Поливалентная аллергия, аллергическая реакция на контрастное вещество |
Таблица 10. Показания для назначения больному КАГ при стабильной стенокардии для решения вопроса о возможности выполнения реваскуляризации
| Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии |
| Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов |
| Наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма |
| Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов |
| Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.) |
Таблица 11. Критерии диагностики вазоспастической стенокардии
| Клинические | Ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения физической нагрузки (ФН), которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. |
| Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время | |
| Ангинозные приступы можно предупредить и купировать антагонистами кальция и нитратами, эффект бета-адреноблокаторов (БАБ) менее выражен | |
| У некоторых больных с ангиоспастической стенокардией БАБ могут вызвать проишемическое действие | |
| Электрокардио-графические | Ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ |
.
Таблица 12. Рекомендации по применению диагностических тестов при подозрении на вазоспастическую стенокардию (ЕОК, 2006).
| Диагностическое действие | Уровень доказательности |
| ЭКГ во время приступа (по возможности) | Класс I (В) |
| Коронарная ангиография у больных с характерными приступами стенокардии и изменениями сегмента ST, которые проходят под влиянием нитратов и/или антагонистов кальция, для оценки поражения коронарных сосудов | Класс I (В) |
| Интракоронарные провокационные пробы для идентификации коронароспазма у больных с клиническими его проявлениями, если при ангиографии отсутствуют изменения или определяется нестенозирующий коронарный атеросклероз | Класс II а (В) |
| Амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления сдвигов сегмента ST | Класс II а (С) |
Таблица 13. Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке
| Сердечно-сосудистые неишемические | Легочные | Желудочно-кишечные | Психические | Другие |
| расслаивающая аневризма аорты перикардит гипертрофии-ческая кардиомиопатия аортальный стеноз тромбоэмболия легочной артерии | плеврит пневмоторакс пневмония рак легкого | Заболевания пищевода: эзофагит спазм пищевода рефлюкс-эзофагит Желудочно-кишечные и биллиарные заболевания: язвенная болезнь желудка кишечная колика холецистит панкреатит печеночная колика | Состояния беспокойства: Нейроциркуля-торная дистония гипервентиляция панические расстройства первичная фобия психогенная кардиалгия Аффективные состояния депрессия соматогенный невроз | Грудная клетка: Остео-хондроз грудного отдела позвоноч-ника фиброзит травмы ребер и грудины грудино-ключичный артрит межреберная невралгия опоясываю-щий лишай (до стадии высыпания) |
III. Лечение
Таблица 14. Лечение стенокардии напряжения
| Лекарственные группы, применяемые для устранения симптомов стенокардии | Лекарственные группы, применяемые для улучшения прогноза |
| Периферические вазодилататоры (нитраты, сиднонимины) | Антиагреганты |
| Бета-адреноблокаторы | Бета-адреноблокаторы*** |
| Антагонисты кальция | Ингибиторы АПФ |
| Открыватель калиевых каналов* | Статины |
| Цитопротекторы** | Фибраты |
| If ингибитор (ивабрадин) |
*Никорандил в РФ не зарегистрирован
**Ранолазин в РФ не зарегистрирован
***Кроме препаратов с собственной симпатомиметической активностью
Таблица 15. Улучшение прогноза стенокардии
| Лекарственная группа | Особые указания | Уровень доказанности |
| Антитромбоцитарные препараты | Аспирин либо клопидогрель | А |
| Статины | Титровать дозу до целевого уровня холестерина | А |
| ИАПФ | при наличии АГ,СД, ХСН, Дисфункции ЛЖ | А |
| при доказанном ССЗ | В | |
| БАБ | после ОИМ, либо при ХСН | А |
| всем | В | |
| Фибраты | при > ТГ, МС и СД | В |
β-Блокаторы Противопоказания, непереносимость
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 208; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!