КЛАССИФИКАЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ и кист СРЕДОСТЕНИЯ
Санкт-Петербургский Государственный Университет Медицинский факультет Кафедра госпитальной хирургии «Новообразования средостения» П.К. Яблонский, В.Г. Пищик Методическое пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов Медицинского факультета СПбГУ Санкт-Петербург 2007 СРЕДОСТЕНИЕ – пространство в грудной клетке, ограниченное справа и слева плевральными мешками, снизу диафрагмой, спереди грудиной и сзади позвоночником. в средостении находятся сердце с входящими и исходящими сосудами, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол и корешки нервов, вилочковая железа, жировая клетчатка и большое количество лимфатических узлов. Описание средостения и органов груди появилось еще в античной медицинской литературе. Авторы этих трудов Гиппократ (ок. 460-377 г. до н.э.) и Герофил (ок. 300 г. до н.э) упоминали о комплексе органов груди, правда не описывая деталей строения и не описывая оперативных вмешательств в этой области. Позднее Мигель Сервет (1553), а затем Вильям Гарвей (1628) дали описание сосудов груди и средостения. О том, что возникшие здесь гнойные процессы очень тяжелы, знал уже Клавдий Гален (130-200 г.г.), который с помощью трепанации грудины смог эвакуировать гной из средостения и, таким образом, спасти больного. По-видимому, это было первое описание хирургического лечения заболевания средостения. Происхождение слова «средостение» или латинского слова «mediastinum» чаще всего объясняют следующим образом. В средние века латинский термин «mediastinum» имел вид «in medio stans» – стоящее посредине, или medium intestinum – срединные внутренности. Русскоязычный термин средостение имел, в переводе с церковно-славянского, значение «перегородка», «средняя стена». Таким образом показывалось не только местоположение средостения, но и подчеркивалась его значимость. По мнению христиан именно в этой части тела живет душа человека
|
|
|
Рентген-анатомия средостения
Плотность и особенности расположения органов средостения требовали их анатомической и, позднее, рентгенологической стратификации. Обычай разделять средостение на «пространства» и «отделы» возник давно. Использование этих не вполне корректных с формальной точки зрения слов объяснялось желанием точнее описывать выявляемые патологические изменения в средостении. Многократные попытки упорядочить представления о средостении, дать унифицированную модель его деления привели к существованию многочисленных, порой взаимоисключающих схем, мало пригодных для клинической практики.
|
|
|
Безусловно, наиболее известной и распространенной в Советском Союзе ранее была схема Твайнинга (Twining).
Она предполагала разделение средостения на 3 отдела и 3 этажа. По боковой рентгенограмме грудной клетки проводили первую вертикаль (между передним и средним отделом) через грудинно-ключичный сустав и вторую вертикаль (между средним и задним отделом) по задней стенке трахеи. Границей между верхним и средним этажом служила горизонтальная линия, идущая по нижнему краю 5 грудного позвонка, между средним и нижним – линия, проведенная между телами 8 и 9 грудных позвонков.
Кроме модели Твайнинга использовались и другие схемы. Например, вполне применяемая и по сей день модель, разделяющая средостение на 4 отдела по боковой рентгенограмме грудной клетки.
Также следует упомянуть схему Fraser R.S. et. al (Synopsis of diseases of the chest. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994; 1-116) (рисунок 1). В этой схеме средостение разделялось также по боковой рентгенограмме, но уже на 3 отдела: переднее, среднее и заднее. Практика показывает, что более сложное подразделение средостения, как правило, не требуется.
Притом что, боковая рентгенограмма являлась основой для подразделения средостения на отделы, следует признать, что рентгенография не самый современный метод оценки состояния средостения.
|
|
|
Огромный опыт грудной хирургии, накопленный в двадцатом столетии, внедрение компьютерной и магнито-резонансной томографии привели к изменению схемы деления средостения, и сделали ее более удобной в клиническом отношении (рисунок 2). По нашему мнению, модель T.W. Shields наиболее удобна при оценке компьютерных томограмм средостения и гармонично сочетается с анатомией пространств шеи. Она предполагает выделение переднего отдела, висцерального отдела и реберно-позвоночных желобков. Согласно этой схеме все органы и структуры средостения находятся в висцеральном отделе, включая пищевод и нисходящую аорту. В этой схеме понятие «заднее средостение» теряет свое органное наполнение, по сути, превращаясь лишь в два углубления, содержащие межреберные корешки, сосуды и симпатические ганглии. Трудно согласиться с локализацией пищевода и аорты в среднем средостении, хотя в целом, схема деления разумна и отвечает современным представлениям о хирургии и обследовании больных с новообразования средостения.
Мы несколько модифицировали модель T.W. Shields c тем, чтобы сохранить традиционное для отечественной школы торакальной хирургии расположение пищевода в заднем средостении. Кроме того, мы предлагаем систематизирующие признаки, позволяющие довольно легко понять принцип предлагаемого нами разделения средостения на отделы.
|
|
|
Опишем ее подробнее. Средостение разделяется на 3 отдела:
1. переднее средостение (преваскулярный отдел)
2. висцеральное средостение (средний отдел)
3. заднее средостение (паравертебральный отдел)
Каждый из отделов простирается от верхней апертуры до диафрагмы. В верхней части каждый отдел сообщается с соответствующими анатомическими пространствами шеи.
Переднее средостение располагается между грудиной и передней поверхностью крупных сосудов и поэтому называется преваскулярным отделом. Оно имеет форму гладиолуса и в нижнем отделе представлено щелевидным пространством между сердцем и грудиной. Наиболее широкая часть его расположена на уровне дуги аорты. В этом отделе средостения располагаются вилочковая железа, внутренние грудные сосуды, лимфатические узлы и клетчатка. Кроме того, сюда могут смещаться загрудинный зоб, эктопированная щитовидная железа и паращитовидные железы.
Висцеральный отдел, доходит до пищевода и передней поверхности позвоночного столба. Он содержит сердце и все анатомические структуры, проходящие только через верхнюю апертуру грудной клетки (т.е. кроме пищевода). Здесь располагаются сердце и перикард, дуга аорты и ее ветви, верхняя полая вена и безымянные вены, диафрагмальный нерв, трахея и ее бифуркация, лимфатические узлы и клетчатка.
Заднее средостение включает в себя околопищеводное и паравертебральное пространства. Таким образом, заднее средостение включает в себя все структуры, проходящие через диафрагму в брюшную полость. В заднем средостении располагаются пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, нижняя полая вена, грудной лимфатический проток, симпатический ствол, блуждающие нервы, корешки межреберных нервов, клетчатка и лимфатические узлы.
КЛАССИФИКАЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ и кист СРЕДОСТЕНИЯ
Новообразования и кисты средостения – это группа разнородных по своему тканевому происхождению опухолей и кист, объединенных общей локализацией. В свою очередь, анатомо-топографические особенности средостения таковы, что, несмотря на различную природу этих заболеваний их клинические проявления весьма схожи и, в большей мере зависят от размеров, локализации и гистологической структуры. Самая простая классификация новообразований и кист средостения, согласно их тканевой принадлежности представлена на схеме 1.
Схема 1.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 631; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!