Уровень креатинина крови не отражает стадию ХБП
Nbsp; Реферат на тему:
Хроническая болезнь почек»
Подготовила Шишко И.П.
Г.
Хроническая болезнь почек
В последние годы отмечается тенденция к снижению количества больныхс хронической почечной недостаточностью (ХПН), причиной которой являютсяпервичные заболевания почек, такие как гломерулонефрит. В то же время значительно возросло количество больных, у которых ХПН обусловлена артериальной гипертензией, сахарным диабетом. При этом диагностика почечной недостаточности зачастую осуществляется в далеко зашедших стадиях, когда уженеобходимо проведение гемодиализа и прогноз у больного значительно хуже.За последние 15-20 лет количество больных получающих заместительную почечную терапию возросла в 4-5 раз.Так в Беларуси сегодня работает 38 отделений гемодиализа и потребность в этих отделениях возрастает. Отмечаетсянеуклонный рост ХПН в мире. Поданным популяционных регистров распространенность ХПН составляетоколо 10%. При этом термин ХПН трактуетсяочень широко. С одной стороны, понятие «ХПН» соответствует необратимомусостоянию почечной ткани (нефросклерозу) и уровню скорости клубочковойфильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 , с другой — в классификацияхХПН данный термин объединяет изменения функции почек на всех стадияхпрогрессирующей нефропатии, в том числе и на ранних. В существующихклассификация ХПН одноименным стадиям соответствуют различные уровникреатинина, мочевины крови и СКФ. Кроме того, сам термин «ХПН» ассоциируется со сморщенной почкой, почечной смертью и гемодиализом. В то жевремя ранние стадии ХПН обратимы, а на более поздних стадиях можно замедлить или стабилизировать функцию почек. Для унификации подходов к оценке стадии хронических заболеваний почек в странах Европы и США ассоциациями нефрологов, трансплантологов иврачейгемодиализа — NKF/КDOQI (NationalKidneyFoundation/KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative) в 2002 г. принята классификация хронической болезни почек .
|
|
|
Эксперты рабочей группы NKF преследовалиряд целей посозданию концепции ХБП:
· определение понятия ХБП и ее стадий;
· выбор лабораторных показателей, адекватно характеризующих течение ХБП;
· изучениесвязи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП;
· стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечнососудистых заболеваний.
В 2005 г. самая авторитетная организация— KDIGO
(KidneyDiseases:ImprovingGlobalOutcomes)— подтвердила инициативу
K/DOQI широкого использования термина ХБП. В МКБ-10 ХБП не классифицируется. Вместе с тем в международной классификации ICD-9-CM, начиная с1 октября 2005 г., всем пяти стадиям ХБП присвоены свои коды. Критерииопределения ХБП у взрослых и детей идентичны .
|
|
|
Определение и критерии
Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или
снижение функции почек в течение трех месяцев или более независимо от диагноза. Современные критерии ХБП .
Критерии ХБП (K/DOQI, 2006)
1. Повреждение почек ≥ 3 месяцев,определяемое как структурные или функциональные нарушения почек с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется одним из признаков:
■ изменения мочи или визуальных тестов,
■ морфологические нарушения.
или
2. СКФ <60 мл/мин/1,73 м2в течение >3 месяцев с наличием или без признаковповреждения почек.
Этиология
Выделяют факторы риска развития ХБП, которые делят на предрасполагающие, инициирующие повреждение почек и влияющие на скорость прогрессирования.
Основные факторы риска ХБП (K/DOQI, 2002, 2006)
Предрасполагающие:пожилой возраст, семейный анамнез.
Инициирующие:диабет, артериальная гипертензия, иммунные заболевания, системные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, мочевые камни, обструкция нижних мочевыводящих путей, токсичные лекарства.
Прогрессирования:артериальная гипертензия, гипергликемия, дислипидемия, курение, выраженная протеинурия.
|
|
|
Заболевания, приводящие к ХБП
· Заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический тублоинтерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит).
· Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит).
· Болезниобмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гипероксалатурия).
· Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдромФанкони).
· Первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий.
· Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы.
· Лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, нестероидныепротивовоспалительные и другие препараты).
· Токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).
Патогенез
Большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования. В результате гибели части нефронов, обусловленнойосновным заболеванием (гломерулонефрит, сахарный диабет, сосудистый гломерулосклероз ипр.), в оставшихся непораженными нефронах развиваются компенсаторные структурные и функциональные изменения. Эти изменения представлены внутриклубочковой гипертензией, гиперфильтрацией, гипертрофией нефронов в результатеактивации внутрипочечной (тканевой) ренин - ангиотензиновой системы. На ранних этапах формирования почечной недостаточности отмечается
|
|
|
снижение функционального резерва почки, в частности, уменьшение способностик росту СКФ в ответ на белковую нагрузку. На этом этапе течение почечной дисфункции бессимптомно. Дальнейшая потеря функционирующих нефронов (до 30%от нормы) приводит к более выраженным нарушениям функции почек -повышению концентрации азотистых метаболитов (мочевины, креатинина), нарушениюбаланса электролитов, анемии и т.д.
Классификация
У пациентов с наличием заболеваний, вызывающих повреждение почек, или
признаками повреждения почек оценивают СКФ и соответствующую стадию ХБП
Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин/1,73 м2 принят как нижняя граница
нормы. Состояния со СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии
признаков повреждения почек классифицируют как «снижение СКФ», которое целесообразно отразить в диагнозе. Легкое снижение СКФ у пожилых лиц без инициирующих факторов риска ХБП расценивается как возрастная норма.
Когда в течение 3 и более месяцев СКФ не достигает 60 мл/мин/1,73 м2 независимо от того, имеются ли при этом другие признаки нефропатии, следует диагностировать ХБП соответствующей стадии.
Этапы прогрессирования ХБП можно представить в следующем виде
Следует еще раз обратить внимание, что стадии ХБП определяются согласно СКФ, а не креатинина крови. Это связано с тем, что креатинин кровиначинает увеличиваться, когда СКФ уменьшается наполовину от нормальной
Уровень креатинина крови не отражает стадию ХБП
У пациентов с ХПН начинается компенсаторная секреция креатинина канальцами, что в норме не происходит. То есть, гиперкреатининемиянаблюдается при наличии свыше 50% неработающих нефронов. Кроме того, отличиямежду клиническими лабораториями в калибровке креатинина достигают 20%.Потому предлагается вообще отказаться от широкой практики рутинного определения СКФ (пробы Реберга-Тареева) в виду более корректного определенияуровня клубочковой фильтрации по данным креатинина крови с учетом массытела и возраста пациента или менее доступного проведения радионуклидногоопределения СКФ при проведении реносцинтиграфии.
Формулировка диагноза
Концепция ХБП расширяет понятие «хроническая почечная недостаточность» за счет оценки начальных стадий заболеваний почек, чтопозволяетначать превентивные мероприятия раньше, замедлить прогрессирование ПН иснизить нарастающую частоту терминальной ПН.Поскольку нынешняя Международная классификация болезней (МКБ)была рекомендована для использования в 1994 году, то соответственно в официальном русском переводе классификации нет рубрики ХБП. Однако в октябре 2007 года Всемирная организация здравоохранения существенно уточниларубрику N18.
В целях сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуетсядиагноз ХБП указывать после основного заболевания. Кодировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию, а при невозможности выявления последнего - рубриками N18.1-9 .
В случае проведения диализа или трансплантированной почки рекомендуют делать соответствующие отметки в диагнозе, например, «стадия 5D» или«стадия ЗТ» соответственно.
ХБП может быть как самостоятельным диагнозом, так и обобщающимтермином. Постановка диагноза ХБП проводится независимо от причинного
заболевания, при этом подразумевается вероятность дальнейшего прогрессирования процесса даже при отсутствии снижения уровня СКФ на момент впервыевыявленного заболевания почек.
Понятие ХБП, не связанное с нозологическим диагнозом, не только не
отменяет нозологического подхода к диагностике заболевания, но в ряде случаев подчеркивает его значимость. Наличие ХБП несет в себе вероятность развития неблагоприятных исходов, что оценивается рисками. Основные риски приХБП— это прогрессирование почечного процесса с развитием ХПН. Раннеевыявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в рядеслучаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции может быть восстановлено или замедлено при длительномиспользовании органопротекторной терапии.
Возможность утраты функции почек— важнейший момент в пониманиитермина «хроническая болезнь почек». Однако,в определении ХБП существуют две группы критериев. Согласно первой группе наличие мочевого синдрома, морфологические или анатомические изменения являются основанием для постановки диагноза ХБП. И если результаты нефробиопсии или уменьшенныеразмеры почек— это очевидные критерии ХБП, то наличие мочевого синдроманесет различную прогностическую значимость. Наиболее неблагоприятнымсимптомом является наличие протеинурии, которая рассматривается в современной нефрологии как нефротоксический фактор. Именно поэтому в отличиеот эритроцитурии протеинурия любой степени, начиная с микроальбуминурии, подлежит медикаментозному лечению.
Наличие СКФ менее 60 мл/мин без клинико-лабораторных признаков почечного заболевания свидетельствует о большой вероятности прогрессированиязаболевания в терминальную стадию ХБП. Это значение скорости клубочковой
фильтрации выбрано ввиду соответствия данного уровня гибели более 50% не-фронов. При этом креатинин крови может находиться в пределах верхней границы нормы. Для выявления ХБП следует применять формулы расчета СКФ,так как она является интегральным показателем функции почек.
Термин и классификация ХБП приняты не только в США, но и во многихдругих странах.В 2005 году на втором съезде нефрологов Украины утверждены термины «хроническая болезнь почек» для взрослых пациентов и «хроническое заболевание почек» для детей. Эта терминология носит собирательный характер и сходна с такими понятиями, как например, ИБС или ХНЗЛ. Целесообразность использования «ХБП» в качестве диагноза несколько отличается дляобщей практики и специалистов. Так, в разъяснении определения и классификации ХБП Levey A.S. с соавт. было отмечено, что врачам общей практики нецелесообразно включать название заболевания почек в диагноз ХБП. Врач общей практики, гипертензиолог, диабетолог чаще диагностируют ХБП без нозологической верификации, заменяя известное ранее понятие «нефропатии».
Нефрологом, прежде всего, подразумевается, что ХБП, как правило, прогрессирует с развитием ХПН. Именно понимание прогрессирования почечного процесса, его необратимости легли в основу терминологического выделения «хроническая болезнь почек», а не «хроническое заболевание почек». Вместе с тем, в детском возрасте возможно обратное развитие хронического поврежденияпочек и восстановление функции органа, в связи с чем в приказе МЗ Украины№365 от 20.07.05. используется термин «ХЗП». Классификация поддержана VI съездом Всероссийского научного общества нефрологов (в 2005 г.) и 17-18 ноября 2007 года в г. Москве — Пленумом правления научного общества нефрологов России. Данная классификация предложена к ознакомлению и распространению в РФ. Сейчас проводится работа по подготовке приказа МЗ РФ обофициальном переходе на новую классификацию всех медицинских и социальных служб.
Говоря о ХБП, имеются в виду разные по этиологии и патогенезу заболевания почек (например, гломерулонефрит и диабетическая нефропатия), которые объединяют, как минимум, два фактора: во-первых, единые неиммунные
механизмы прогрессирования процесса и, во-вторых, однотипные подходы кренопротекции.
Каким образом соотносятся термины и стадии ХБП и ХПН? Использование термина ХБП предполагает исключение термина ХПН, однако Российским
научным обществом нефрологов предлагается сохранить термин ХПН для терминальной (диализной) стадии ХБП. Кроме того, в переходный период на новую классификацию ХБП возможно использование обеих классификаций.
По определению, хроническая болезнь почек устанавливается при выявлении признаков поражения почки (структурные или функциональные нарушения) длительностью 3 месяцев и более. Отличие классификации ХБП отХПН в том, что для оценки стадии ХБП используется единственный показатель оценки почечной функции— скорость клубочковой фильтрации (СКФ),который точнее отражает функцию почек, чем креатинин, поскольку при егоподсчете учитывается влияние пола, возраста, массы тела.
Использование понятия ХБП не противоречит включению в него заболеваний почек с разной функцией почек: от нормальной (I стадия) до резко сниженной (V стадия).
Маркеры повреждения почек
Хроническое повреждение почек определяется как структурные аномалиипочек, которые могут привести к снижению почечной функции. Экспертами
предложены лабораторные и визуальные маркеры повреждения почек, используемые для постановки диагноза ХБП (K/DOQI, 2002).
К лабораторным маркерам относятся протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Протеинурия является ранним и чувствительным маркером почечного
повреждения при многих нефропатиях. При этом основным белком мочи, какправило, является альбумин с малым молекулярным весом.
Альбуминурия. В норме у взрослых экскреция альбумина с мочой составляет <30 мг/сут. Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) является ранним маркером повреждения почек. В связи с вариативностью альбуминурии необходимополучить не менее двух положительных тестов из трех (UKRA, 2011).
Соотношение концентрации белка (альбумина) к концентрации креатинина в одной и той же порции мочи устраняет влияние изменения концентрации мочи, которые в равной мере воздействуют на концентрацию в моче белкаи креатинина. Установлено, что величина отношения концентрации белка кконцентрации креатинина в первой утренней порции мочи наиболее тесно коррелирует с уровнем ночной протеинурии, тогда как его значения в середине
первой половины дня больше отражают суточную протеинурию. У пациентов с
диабетом отношение альбумин/креатинин может быть использовано для выявления и мониторинга диабетической нефропатии (SIGN, 2008). Для пациентовбез диабета можно использовать отношение белок/креатинин для диагностикии оценки риска прогрессирования заболевания. Оценка отношения белок/креатинин ненадежна у пациентов с очень большой или малой мышечноймассой.
При выявлении микрогематурии требуется исключить инфекцию мочевых путей, а у пациентов после 40 лет - рак почки. Если микрогематурия сопровождается протеинурией и снижением СКФ, то высока вероятность гломерулярного или сосудистого поражения почек.
Визуальные маркеры повреждения почек определяются при инструментальном исследовании:
· ультразвуковое исследование - изменение размеров почек, повышениеэхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты;
· компьютерная томография - обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз a. renalis;
· изотопная сцинтиграфия - асимметрия функции, размеров почек.
Повреждение почек может проявляться также клинико-лабораторнымисиндромами:
· нефротический синдром - протеинурия >3,5 г/сут, гипоальбуминемия,
гиперлипидемия, отеки;
· нефритический синдром - гематурия, эритроцитарные цилиндры, протеинурия >1,5 г/сут, отеки, АГ;
· тубулоинтерстициальный синдром - снижение плотности мочи, электролитные нарушения, протеинурия <1,5 г/сут.
Оценка функции почек
В общетерапевтической практике функция почек обычно оценивается спомощью следующих методов:
· Скорость клубочковой фильтрации.
ü Расчетные формулы.
ü Клиренс креатинина.
· Креатинин плазмы крови.
· Цистатин С.
·
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 257; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!