Кандидата на участие в молодежной международной смене

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

«Астрахань – Зиген»

Ф.И.О. полностью___________________________________________________________________________________

Дата рождения_________________________________________ полных лет __________________________________

Домашний адрес_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Контактные телефоны_______________________________________________________________________________

E-mail:______________________________________________________________________________________________

Паспорт серия____________ № __________________ выдан ________________________________________________

_____________________________________________________________ «_____» _______________ ______________ г.

Заграничный паспорт: Ф.И. (на латинском)______________________________ № ____________________________,

выдан _____________________________________________________________ «__» ___________________________ г.

Дата окончания действия ____________________________________________________________________________

Место учебы(образовательная организация, факультет, курс, класс)_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Наличие места проживания (со всеми условиями) для приема участника от ФРГ___________________________

____________________________________________________________________________________________________

Участие в олимпиадах, конкурсах (название полностью) с указанием статуса (победитель, лауреат,

дипломант, участник)__________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Участие в международных сменах, молодежных обменах (где, когда)________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опыт участия в общественной жизни Астрахани (в каких мероприятиях, когда, в качестве кого) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опыт разработки и организации молодежных проектов (каких, когда, где)__________________________

_____________________________________________________________________________________________

Увлечения ___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Отношение к алкоголю________________________________________________________________________

Отношение к курению ________________________________________________________________________

Отношение к наркотикам _____________________________________________________________________

Знание иностранных языков___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Напишите три качества личности, характеризующих вас с положительной стороны

1. ______________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________

Напишите три качества личности, характеризующих вас с отрицательной стороны

1. ______________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________

Закончите предложения:

Своих сверстников в Германии я могу научить_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Я сам хочу научиться___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Для этого я готов ______________________________________________________________________________

Подпись участника ________________________ расшифровка /___________________________________/

Приложение № 2

к Положению

Согласие на обработку персональных данных

Я,___________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________,
наименование документа, удостоверяющего личность______________________________________

серия ________________ номер _______________________ кем выдан____________________ __________________________________________________________________________________________________________дата выдачи _______________________ выражаю свое согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) государственным бюджетным учреждением Астраханской области «Дирекция молодежных программ и проектов», расположенному по адресу: 414000 г. Астрахань, ул. Кирова, дом 19 (далее - оператор) в целях участия в конкурсном отборе участников молодежной международной смены «Астрахань – Зиген» (далее – конкурсный отбор) и оформления всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения конкурсного отбора, а также последующих мероприятий, сопряженных с конкурсным отбором, (формирование делегации, предоставление документов участников для: оформления приглашения принимающей организации в Германии, оформления визы, групповой покупки билетов, оформления медицинской страховки, действительной для все стран Европейского союза и т.д.) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с момента подписания настоящего согласия и до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.

Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.

Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.

____________

(дата)

_________________________ /________________________________________/
(подпись) (ФИО)

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я,________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество - мать, отец, опекун и т.д.)

проживающий (ая) по адресу___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________,
место регистрации____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
наименование документа, удостоверяющего личность______________________________________
серия __________ номер ____________________ кем выдан_________________________________ ____________________________________________________________________________________

дата выдачи __________________________, выражаю свое согласие на обработку персональных данных______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, дата рождения, документ-основание)

чьим законным представителем я являюсь, а также моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация обо мне лично и относящаяся к личности, официальным представителем которой я являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) государственным бюджетным учреждением Астраханской области «Дирекция молодежных программ и проектов», расположенному по адресу: 414000 г. Астрахань, ул. Кирова, дом 19 ( далее – оператор), в целях участия в конкурсном отборе участников молодежной международной смены «Астрахань – Зиген» (далее – конкурсный отбор) и оформления всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения конкурсного отбора, а также последующих мероприятий, сопряженных с конкурсным отбором , (формирование делегации, предоставление документов участников для: оформления приглашения принимающей организации в Германии, оформления визы, групповой покупки билетов, оформления медицинской страховки, действительной для все стран Европейского союза и т.д.) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с персональными данными личности, официальным представителем которой я являюсь, с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с момента подписания настоящего согласия до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленными оператором.

Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных моих и персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.

Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, для достижения указанных выше целей третьим лицам оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные), о личности (включая персональные данные), официальным представителем которой я являюсь, таким третьим лицам их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.

______________
(дата)
_________________________________ /________________________________/
(подпись представителя несовершеннолетнего, фамилия, имя, отчество)

Приложение № 3

к Положению

Состав конкурсной комиссии по отбору участниковмолодежной международной смены «Астрахань – Зиген»

Председатель комиссии:	С.В. Сергеева	Заместитель директора по основной деятельности
Секретарь комиссии:	С.А. Ивлев	Ведущий специалист отдела реализации проектной деятельности
Члены комиссии:	Р.С. Гайнуллин	Руководитель агентства по делам молодежи Астраханской области
	Е.П. Саблина	Заместитель директора ГБУ АО «ДМПП»
	З.М. Салаватова	Заместитель начальника отдела по социальной поддержке молодежи
	Н.Р. Петурова	Начальник отдела кадров ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения РФ (г. Астрахань)

Приложение № 4

к Положению

Оценочный лист

№	Фамилия Имя кандидата	Положительная характеристика с места учебы (да/нет)	Наличие места проживания (со всеми условиями) для приема участника от ФРГ (да/нет)	Знание английского или немецкого языка на уровне разговорного (по 5-бальной шкале)	Актуальность социального или творческого проекта (по 5-бальной шкале)	Достижения и участие в общественных мероприятиях (по 5-бальной шкале)	Общий балл	Примечания
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Член комиссии ___________________________________________________________

(ФИО, подпись, дата)

Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!