ДОДАТКОВИЙ ІНФОРМАЦІЙНИЙ МАТЕРІАЛ
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»
Кафедра фтизіатрії
Затверджено”
на методичній нараді
Протокол від “ 30 ” 08 2017 р. № 01
Завідувач кафедри
___________________________
к. мед. н., доцент Колісник Н.С
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ
ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ З ФТИЗІАТРІЇ
| Навчальна дисципліна | Фтизіатрія |
| Модуль №1 | Фтизіатрія |
| Змістовний модуль №6 | Туберкульоз легень у поєднанні з іншими захворюваннями та станами. Невідкладні стани у фтизіатрії і пульмонології. |
| Тема заняття №7 | Фіброзно-кавернозний та циротичний туберкульоз легень. Ускладнення вторинних форм туберкульозу (кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, хронічне легеневе серце, амілоїдоз внутрішніх органів). Патогенез, клініка, діагностика, лікування. |
| Курс | ІV курс |
| Факультет | медичний |
| Спеціальність | Лікувальна справа, Педіатрія, Медико-профілактична справа |
Розробники:
Завідувач кафедри, к.мед.н., доц. Колісник Н.С.,
д.мед.н., проф.. Крижановський Д. Г.,
к.мед.н., доц. Марченко Н. А.,
асистент Фрейвальд В. А.,
асистент Чабаненко Д. В.
асистент Стаднік О.І.
|
|
|
Дніпро, 2017
Тема 7. Фіброзно-кавернозний та циротичний туберкульоз легень. Патогенез, патоморфологія, клініка, діагностика, диференціальна діагностика, лікування, наслідки. Ускладнення вторинних форм туберкульозу: кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, хронічне легеневе серце, амілоїдоз внутрішніх органів. Патогенез, клініка, діагностика, лікування. Курація хворих
Актуальність теми: Частота виявлення фіброзно-кавернозного туберкульозу – дуже важливий показник якості діагностики. Велика кількість хворих із фіброзно-кавернозним туберкульозом легень серед вперше виявлених, вказує на погану якість раннього виявлення та діагностики. Якщо у вперше виявлених хворих з деструктивним процесом у результаті лікування каверна не закривається та розвивається фіброзно-кавернозний туберкульоз – це свідчить про погану організацію лікування, низьку його якість та ефективність.
Зростання питомої ваги важких форм гострого і хронічного туберкульозу супроводжується зростанням кількості ускладнень, у тому числі і легеневих кровотеч. Додати допомогу хворому у разі виникнення кровохаркання, а тим більш легеневої кровотечі, яка може дуже швидко привести до загибелі хворого, повинен вміти лікар будь якої спеціальності.
|
|
|
Кінцеві цілі:
1. Описувати основні рентгенологічні синдроми при вторинних формах туберкульозу.
2. Встановлювати діагноз вторинних форм туберкульозу на підставі анамнестичних, клініко-рентгенологічних, лабораторних даних.
3. Формулювати клінічний діагноз вторинних форм згідно з класифікацією.
4. Призначати комплексну терапію при різних формах вторинного туберкульозу.
5. Діагностувати ускладнення вторинних форм туберкульозу.
6. Надавати екстрену допомогу при невідкладних станах у хворих на туберкульоз.
7. Встановлювати діагноз туберкульозу на підставі анамнестичних, клініко-рентгенологічних, лабораторних даних.
Необхідні базові знання та вміння:
1. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Методи клінічного обстеження хворого та загальна методологія діагнозу.
2. Основні методи рентгенологічного дослідження при діагностиці вторинних форм туберкульозу туберкульозу (рентгенологія).
3. Лабораторні методи дослідження хворих на туберкульоз, їх інтерпретація (мікробіологія, лабораторна діагностика, гематологія, біохімія).
4. Туберкулінодіагностика (імунологія).
5. Інструментальна діагностика (пункційна біопсія, торакоскопія).
|
|
|
Питання для самостійної поза аудиторної роботи
1. Диференціальна діагностика фіброзно-кавернозного туберкульозу легень з хронічним абсцесом, раком; циротичного туберкульозу легень – з посттуберкульозним цирозом.
2. Диференційна діагностика легеневої кровотечі та кровотечі з інших органів та систем.
ПЕРЕЛІК ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК ДО ЗАНЯТТЯ
Модуль 1. ФТИЗІАТРІЯ
1. Планувати схему обстеження хворого на туберкульоз.
2. Діагностувати туберкульоз органів дихання на підставі даних анамнезу, клінічного, лабораторного та рентгенологічного обстеження хворого.
3. Формулювати клінічний діагноз туберкульозу органів дихання відповідно до класифікації.
4. Діагностувати та надавати екстрену допомогу при невідкладних станах у хворих на туберкульоз.
ДОДАТКОВИЙ ІНФОРМАЦІЙНИЙ МАТЕРІАЛ
Фіброзно-кавернозний туберкульоз – завершальний етап прогресуючого перебігу деструктивного туберкульозного процесу. Для всіх хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, незважаючи на всю різноманітність клінічних та патоморфологічних проявів хвороби, загальними ознаками являються наявність фіброзної каверни, розвиток фіброзних змін в легеневій тканині, що оточує каверну. Разом з фіброзом з'являються емфізема, бронхоектатичні зміни, зміни кровоносних судин, розвивається комплекс морфологічних змін, який можна назвати дезорганізацією легеневої тканини.
|
|
|
Стінка каверни складається із внутрішнього шару – це казеоз, казеозні маси, що не відторглися. Наступний шар (доволі широкий) специфічної грануляційної тканини, потім шар неспецифічної грануляційної тканини з наявністю фіброзних змін. Така трьохшарова каверна має потужну фіброзну капсулу, навкруги останньої, особливо під час загострення, відзначається перифокальне запалення. Іноді є виразне ураження судин і, в тому числі, судин, що залягають в стінці каверни. Зруйнування кровоносної судини може призвести до легеневої кровотечі з наступним розвитком аспираційної пневмонії і навіть до летального завершення внаслідок асфіксії.
Вогнища бронхогенної дисемінації протягом згасання процесу можуть частково розсмоктуватись, частково ущільнюватись. Але в період загострення можуть з'являтися нові вогнища і процес стає більш розповсюдженим. Окремі вогнища дисемінації можуть зливатися в більш великі конгломерати і ці конгломерати можуть піддатися деструкції. Так з'являються нові дочірні каверни. Разом з бронхогенною дисемінацією в легенях зростає явище пневмосклерозу, емфіземи, з'являються бронхоектази. При довготривалому перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень може настати повне зруйнування легені. Іноді з'являються позалегеневі ураження (туберкульоз гортані, спутогенний туберкульоз кишечнику) і слід відзначити, що в останні роки кількість таких уражень зростає. Порушуються обмінні процеси, функції різних органів та систем, відзначаються гормональні порушення (порушуються функції щитовидної залози, кори надниркової залози). Розвиваються внаслідок цього морфологічні зміни в різних органах.
Одним з найтиповіших ускладнень фіброзно-кавернозного туберкульозу є амілоїдоз внутрішніх органів. Частіше амілоїдоз розвивається в печінці, нирках, кишечнику, залозах внутрішньої секреції та інших органах. Це може призвести до тяжких клінічних проявів хвороби навіть до печінкової коми, ниркової недостатності та уремії, може розвиватися адисонова хвороба (через дистрофію кори надниркових залоз).
Важкість клінічних проявів та перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень залежить від давності та поширеності процесу, частоти та тривалості загострень, наявності тих чи інших ускладнень (легеневих кровотеч, спонтанного пневмотраксу, легенево-серцевої недостатності, амілоїдозу внутрішніх органів та ін.)
При прогресуючому перебігу та в момент загострення процесу можуть виявлятися виразні симптоми інтоксикації (виска температура, порушення сну, слабкість, пітливість та ін.). Під час розвитку численних морфологічних змін в легенях (великі та численні каверни, широкі дільниці фіброзу і, особливо, цирозу, ураження бронхів, судин, зміщення органів середостіння та ін.) виникають симптоми ураження бронхо-легеневої системи. Це кашель, біль у грудях, задишка. Об'єктивне обстеження хворих з фіброзно-кавернозним туберкульозом часто дає можливість виявити цілу низку симптомів, що свідчать на користь цієї форми туберкульозу.
Можна нерідко відзначити зниження ваги хворого іноді до кахексії, пітливість, ціаноз, асиметрію грудної клітини та відставання в акті дихання однієї її половини, підсилення або послаблення перкуторного звуку і над окремими дільницями тимпаніт або коробковий звук. Аускультативна картина може бути різноманітною. Іноді вислуховується жорстке або бронхіальне дихання і невелика кількість вологих хрипів на обмеженій ділянці. В інших же випадках на фоні зміненого дихання вислуховується маса сухих та різнокаліберних вологих хрипів. В крові може мати місце значний лейкоцитоз, зсунення формули крові ліворуч, значно прискорена ШОЕ, хоча в момент ремісії аналіз крові може не мати відхилень від норми. Виявлення в харкотинні МБТ підтверджує діагноз туберкульозу. При фіброзно-кавернозному туберкульозі бактеріовиділення має місце майже постійно, тому ці хворі є особливо епідеміологічно небезпечними. Але якщо хворий лікувався протитуберкульозними препаратами тривалий час, багаторазово, то МБТ в харкотинні можуть не виявитися. Часто у цих хворих виявляються МБТ стійкі до багатьох протитуберкульозних препаратів, що є однією з причин неефективності антибактеріальної терапії.
Всіх хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз можна розподілити за варіантами перебігу на клінічні групи.
1. Обмежений і відносно стабільний фіброзно-кавернозний процес з рідкими сполохами; у таких хворих часто відсутнє виділення МБТ або воно зрідка з'являється в період рідких загострень.
2. Прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз.
3. Фіброзно-кавернозний туберкульоз з наявністю різних ускладнень.
Основними методами лікування хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз є хіміотерапія та хірургічне втручання, оскільки закриття каверни під впливом хіміопрепаратів, за даними різних авторів, спостерігається лише в 12-20% випадків. Тому хворих з кавернами, що не закриваються, необхідно оперувати, якщо нема протипоказань до хірургічного втручання. Частіше за все використовують різні види резекції.
Циротичний туберкульоз формується в легенях в результаті інтенсивного розвитку фіброзно-склеротичних змін. Для його розвитку звичайно необхідний довгий строк, але іноді він може утворюватися й за порівняно короткий відрізок часу. Розвиток цієї форми туберкульозу пояснюють різними причинами: патологічними особливостями мікобактерій туберкульозу (L-форми, зерна Муха та ін.), віковими особливостями організму (старечий туберкульоз), високою сенсибілізацією легеневої тканини, тривалим (більш як 1-2 місяці) ателектазом та ін.
Фіброз як частина продуктивного запалення зустрічається при більшості форм легеневого туберкульозу. Крім того, по відношенню до легень застосовуються назви "пневмосклероз" та "цироз". Пневмосклерозом частіше за все називають розкиданий та доволі тонкий фіброз інтерстиціальної тканини при збереженні повітряності легені. Під час туберкульозу стимулом для такого розкиданого розрощення сполучної тканини можуть стати вогнища гематогенної дисемінації. Рідше пневмосклероз може бути лімфогенним за походженням.
Цирозом легені позначається масивне поширення сполучної тканини з грубим порушенням структури органа та зникненням повітряності. Цирози можуть займати значні ділянки легені, але дифузними, на відміну від пневмосклерозу, вони бути не можуть. Фіброзом легені називаються порівняно обмежені тяжісті утворення легеневої тканини.
Під час цирозу легені спостерігається западання частини грудної клітини, зсунення трахеї середостіння в бік ураження. Перкурторно над областю ураження визначається скорочення навіть до тупості, дихання бронхіальне. Вислуховується велика кількість хрипів. Вологі скрипучі (фіброзні) хрипи, розкидані сухі хрипи супровідного бронхіту. Виражені бронхоектатичні зміни впливають на клінічну картину, а іноді домінують протягом хвороби. Слід відзначити значну редукцію кровообігу у легені у результаті ураження легеневої артерії, загущення дрібних судин та капілярної сітки, розвитку артеріо-венозних анастомозів та змін бронхіальних кровоносних судин. Ці зміни у поєднанні з емфіземою, циротичними змінами ведуть до розвитку легеневої або легенево-серцевої недостатності, формуванню легеневого серця. Різноманітність морфологічних змін, їх поширеність, а також різний ступінь функціональних порушень різних органів створюють дуже різноманітну картину циротичного туберкульозу.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 296; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!