Границы относительной сердечной тупости

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Кабардино-Балкарский ордена дружбы народов

Государственный университет

имени Х. М. Бербекова

Кафедра внутренних болезней.

Курс кардиологии

Преподаватель: Хакунова Ж.Д.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больной: Хххххх Ххххххх Хххххххх.

Диагноз:

Основной: Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов и поражением дистальных межфаланговых суставов кисти. Н.Ф.С.- 2 ст.

Сопутствующий: Остеохондроз шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. Эмфизема лёгких, пневмосклероз.

Начало курации: 7.02.01г.

Конец курации: 12.02.01г.

Куратор:студент 5 курса, МФ, ЛД, 4 п/гр

Распутин Д.А.

Нальчик 2001г

Паспортная часть.

Ф. И. О. --- Хххххххх Хххххххх Хххххххх

Дата рождения --- 1933 год (68 лет )

Адрес --- Ххххххх район, село Хххххх, ул. Хххххх, д. ХХ.

Профессия --- разнорабочая в колхозе.

Место работы --- не работает. ( с 1982 года )

Поступила --- 22.02. 01 года в 8 часов 40 минут.

Кем направлена:врачом районной больницы

Диагноз направившего учреждения: Ревматоидный артрит.

Жалобы.

На момент поступления: на боли в коленных суставах при физической нагрузке и при движении, больше слева, утреннюю скованность до одного часа, боли в шейном отделе позвоночника, головные боли, головокружение, сухость во рту по утрам, ухудшение памяти.

На момент осмотра жалобы остаются.

Анамнез заболевания.

Больной себя считает с 1996 года, когда утром не смогла встать с кровати из-за болей в коленных суставах и очень сильных головных болей. Была госпитализирована в неврологическое отделение Городской Клинической Больницы, где получала соответствующее лечение, после чего отмечает улучшение состояния.. Больная своё заболевание связывает с сильным стрессом (смерть сына). Настоящее ухудшение также связывает с повторным стрессом два месяца назад (смерть сосношницы), после чего появились вышеуказанные жалобы. Самостоятельно дома принимала ноотропил, новопассит, Затем в плановом порядке была направлена врачом районной больницы в ревматологическое отделение Республиканской Клинической Больницы.

Анамнез жизни.

Родилась вторым по счёту ребёнком от здоровых родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту. Детских заболеваний не помнит. Никаких заболеваний, кроме настоящего, не отмечает.. Туберкулез, вен-, онкозаболевания, гепатит отрицает. В 1966 году была произведена операция по поводу Кесарева сечения из-за осложнившейся кровотечением беременности. Аллергоанамнез без особенностей.

Наследственность не отягощена.

Замужем. Двое детей.

Status praesens objectivus.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Телосложение: нормостенический тип. Рост 160 см. Вес 71 кг. Температура тела 36,9 градусов по Цельсию.

Развитие подкожно-жировой клетчатки нормальное. Распределение её равномерное.

Выражение лица нормальное.

Зрачки симметричные.

Кожа. Тургор кожи достаточный. Кожа сухая, без видимого шелушения. Цвет кожи: смуглый. Сыпи, пигментаций, расчёсов, сосудистых эвёздочек не обнаружено.

Грыж, опухолевидных выпячиваний нет. Ногти не деформированы. Выпадения волос не отмечается.

Видимые слизистые бледно-розового цвета. Экзантем на слизистой нет. Лимфоузлы доступны пальпации, не увеличены, безболезненны, неподвижны.

Мышечная система развита умеренно.

Тонус мышц нормальный.

Суставы: отмечается увеличение коленных суставов, их хруст при движении, деформация дистальных межфаланговых суставов кистей, имеются узелки Гебердена. Также имеется небольшое увеличение голеностопных суставов, пастозность голеней. Болезненности при их пальпации нет. Гиперемии и гипертермии нет. Амиотрофии околосуставных мышц нет.

Заключение:

По имеющимся данным можно сказать, что у больной имеются признаки деформирующего полиостеоартроза.

Органы дыхания

Осмотр:Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Подключичные и надключичные ямки выражены умеренно. Эпигастральный угол > 90⁰. Ребра имеют умеренное косовосходящее направление. Ширина межреберных промежутков 1 см. Искривлений позвоночника нет, лопатки расположены на одном уровне и плотно прилегают к грудной клетке. ЧДД = 19в^/. Отмечается снижении подвижности нижнего края лёгких.

Пальпация: Паравертебральные и парастернальные точки в шейном отделе болезненны при пальпации. Грудная клетка не резистентна. Голосовое дрожание над всеми отделами проводится нормально. Эпигастральный угол >90⁰. Шума трения плевры нет.

Перкуссия:

Сравнительная: Над всей поверхностью легких отмечается коробочный звук.

Аускультация:над всей поверхностью легких нормальное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитация отсутствует. Шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена.

Заключение: Боли в паравертебральных и парастернальных точках при пальпации, что может говорить об остеохондрозе шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. По данным осмотра, пальпации, перкуссии можно заподозрить эмфизему лёгких, для исключения или подтверждения которой надо провести флюорографическое исследование.

Органы кровообращения

Осмотр:набухания шейных вен, пульсации сонных артерий не отмечается, симптом Мюссе отсутствует. Сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не видим. Эпигастральная пульсация не наблюдается.

Пальпация:

В V-м м/р по l. medioclavicularis sinistra пальпируется верхушечный толчок: ограниченный, средней высоты, силы, резистентности. Симптомы “2-х молоточков”, “систолического кошачьего мурлыканья”, “диастолического кошачьего мурлыканья”, “коромысла” отсутствуют. Эпигастральная пульсация не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости.

правая - по правому краю грудины в IV м/р.

левая - в V м/р на 1см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.

верхняя - по верхнему краю III ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Поперечник относительной тупости сердца = 12,5 см.

Нормальная конфигурация сердца.

Ширина сосудистого пучка - 6 см (во II м/р)

Границы абсолютной тупости

правая - по левому краю грудины в IV м/р.

левая - на 1 см кнутри от левой срединоключичной линии в 5 м/р.

верхняя - по верхнему краю IV ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Аускультация:

Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный, ЧСС- 76 в^/.

Заключение: Выслушивается приглушение тонов сердца.

Исследование сосудов

Лучевая, сонная, височная, бедренная артерия, артерия тыльной поверхности стопы не извитые, мягкие. Расширение вен нижних конечностей. Симптомы “жгута”, “щипка”, “пульсирующий человек” отсутствуют.

Пульс = 80в^/, одинаковый, ритмичный, твердый, напряженный. Дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.

Аускультация сосудов.

Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, систолический шум отсутствуют. Шум “волчка” на яремной вене не выслушивается.

АД на руках:

на левой 150/90 мм рт. ст.

на правой 150/90 мм рт. ст.

Органы пищеварения

Осмотр:При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Запах выдыхаемого воздуха обычный. Десны розового цвета, безболезненны, без видимых изменений.

Язык обычных размеров, влажный, обложенный белым налетом. Припухлости, трещины, язвы не наблюдаются. Зев нормальной окраски, без припухлости и налета. Миндалины не увеличены. Глотка без видимых изменений.

Живот нормальной формы без выпячиваний и втяжений, симметричный. Развитие коллатералей на передней стенке живота, перистальтических движений нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Кожа нормальной влажности, живот мягкий, безболезненный. Мышечного напряжения, расхождения прямых мышц живота нет.

Глубокая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско.

Толстый кишечник цилиндрической формы, подвижный, эластичный, плотной консистенции, безболезненный, не урчит.

Большая кривизна желудка располагается на 2 см выше пупка по обе стороны от срединной линии в виде валика.

Перкуссия:Нижняя граница желудка располагается на 2 см выше пупка. Над поверхностью живота при перкуссии тимпанический звук. Симптом флюктуации отсутствует.

Аускультация:Выслушивается кишечная перистальтика. Шума трения брюшины нет. Стетакустическая пальпация: нижняя граница желудка располагается на 2 см выше пупка.

Заключение: Органы пищеварения в норме.

Гепатобилиарный тракт

Осмотр:Визуального увеличения печени не наблюдается, выпячивание в правом подреберье нет.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову

l. medioсlavicularis d.- 9 см

l. mediana ant.- 8 см

l. costalis sin. - 7 см

Пальпация:Печень прощупывается, ее нижний край в конце глубокого вдоха находится на 1 см ниже реберной дуги, мягкий, слегка заостренный, гладкий, слегка болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болевые точки не определяются. Симптом Ортнера, Мерфи, Менделя, Георгиевского-Мюсси, Василенко отрицательны.

Заключение: Гепатобилиарный тракт без особенностей

Органы мочевыделения

Осмотр:при осмотре области почек гиперемии, припухлости, выбухания нет. Мочевой пузырь не выступает над лобком.

Пальпация: при пальпации почек лежа и стоя последние не пальпируются. При поколачивании слева отмечается умеренная болезненность. Мочеиспускание регулярное, частое. Моча желтого цвета.

Аускультация: При аускультации a. renalis систолический шум не выслушивается.

Заключение: Органы мочевыделения без видимой патологии.

Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 214; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!