Інвагінація кишківника. Клініка, діагностика, лікування
Інвагінацією кишечника,називається кишкова непрохідність, яка викликана нефізіологічним впровадженням однієї ділянки кишки в довколишній.
Причини кишкової інвагінації
Основною причиною виникнення інвагінаціонний «закупорки» вважається парез (частковий параліч) або раптове спазмування ділянки кишечника. Підвищена перистальтика також може спровокувати розвиток захворювання. Посилення скорочення кишкових стінок зазвичай викликається частим включенням в раціон багатих на клітковину і рослинними волокнами продуктів. Моторика ж активізується «під впливом» різноманітних бактеріальних інфекцій кишечника і при неконтрольованому прийомі деяких лікарських засобів. В кишковий просвіт, що особливо актуально для дітей, може потрапити великий предмет, який і буде перешкоджати проходженню калових мас. Іноді як такого бар'єру може виступати пухлину. Відомі випадки, коли інвагінація кишечника провокувалась активним спайкообразованія, що є серйозним і досить частим ускладненням перитоніту.
Клініка
Спочатку кишкова інвагінація за симптоматикою дуже схожа з обтураційній непрохідності кишечника, проте за відсутності лікування можливий некроз цієї ділянки. Але перитоніт зазвичай проявляється із запізненням, що обумовлено наявністю зовнішньої оболонки інвагіната, яка огортає вже пошкоджений «відрізок» кишки і перешкоджає виділенню гнійного ексудату.
|
|
|
Гостра форма інвагінаціонний непрохідності знаменується появою сильної схваткоподібні болі в животі, яка не має чіткої локалізації, а характер та інтенсивність її може періодично змінюватися. Також з'являється часта блювота, сильне здуття, гази або ж відходять з великими труднощами, або зовсім не відходять, дефекації немає. Визначальними ознаками даного захворювання вважаються, за наявності стільця, рясне кількість слизу і крові в калових масах або ж криваві випорожнення, які мають вигляд «малинового желе», а також тенезми (несправжні позиви до спорожнення). Наявність крові обумовлено початком некрозу ділянки кишечника, який залучений в інвагінат.
По закінченню декількох годин відбувається закид випорожнень в шлунок, в результаті чого блювотні маси мають стійкий характерний аромат. На початковому етапі захворювання кишкова моторки присутній, а перистальтику можна виявити і через стінку очеревини. Однак поступово живіт стає асиметричним, а здуття - все сильніше.
Самопочуття і загальний стан пацієнтів швидко погіршується. Спостерігаються тахікардія, різке зниження артеріального тиску, може відзначатися стрімке підвищення температури до 39 градусів (особливо при кишковому некрозі або з початком перитоніту), постійна спрага і порушення слиновиділення, звідси і сухість у роті.
|
|
|
Види кишкової інвагінації
Існує кілька видів кишкової інвагінації:
Причини розвитку захворювання:
1. первинна (неможливо точно встановити причину «завороту кишок»);
2. вторинна (викликана активним поліпообразованія, появою пухлин).
Місцезнаходження:
тонкокишечная (ділянка тонкої кишки проникає в просвіт худої),
толстокишечная (одна ділянка товстого кишечника в поруч розташований),
тонко-толстокишечная (ділянка клубової кишки впроваджується в просвіт товстого кишечника),
шлункова інвагінація,
«заворот» кишкових петель допомогою утвореного свища або протиприродного заднього проходу.
Напрямокинвагинации:
· висхідна, або антіперістальтіческіе (тобто проти «ходу» перистальтики),
· спадна, або ізоперістальтіческім («по ходу» скорочення м'язових волокон).
Число інвагінаціонний кілець:
· одиночна (одне впровадження)
· множинна (два і більше).
Інвагінат складається з головки і тіла, що має дві оболонки: внутрішню і зовнішню. Зовнішня стінка іменується інвагінаціонний піхвою, ділянка переходу зовнішньої оболонки у внутрішню - інвагінаціонний коміром. Впровадження кишкових петель при такій непрохідності має найрізноманітнішу глибину.
|
|
|
Форма прояву симптомів:
· хронічна (практично бессимптомная),
· підгостра (толерантні болю)
· гостра (симптоматика дуже яскрава, потрібна термінова госпіталізація).
Найчастіше діагностується ізоперістальтіческім і одиночна ілеоцекального. Подібні діагнози ставляться 75% хворих.
Діагностичні заходи
Крім загальних проявів, які спостерігаються під час усіх типів гострої форми непрохідності, для «завороту кишок» найбільш характерними є:
• Симптом Данса: явне западіння живота в клубової області справа.
• Виявлення в черевній порожнині новообазованія, болючого при пальпації, частіше круглої форми, що має еластичну консистенцію і абсолютно гладку поверхню. Потрібно відзначити, що новоутворення при динамічному спостереженні переміщається по животу або взагалі «йде» з зони виявлення.
• Неприродне збільшення просвіту прямої кишки і крайнє розслаблення сфінктера. В результаті після пальцевого ректального обстеження на пальцях лікаря виразно видно кров'янисті і слизові виділення. Якщо інвагінація кишечника глибока, можливе виявлення головки інвагінаціонний кільця при пальпірованіі.
|
|
|
• При проведенні іригографії видно порушення наповнення кишки, що приймають форму зазвичай полулуния, але обов'язково мають чіткі контури.
• На УЗД органів черевної порожнини кишкова інвагінація проявляється у вигляді безлічі кілець, що складаються з почергових слизових і гладком'язових шарів.
Диференціальна діагностика проводиться для виключення захворювань, які мають подібну клінічну картину. Необхідно відрізняти інвагінацію кишечника від дизентерії, геморагічних діатезів, тромбозу мезентеріальних судин.
Перша допомога при підозрі на кишкову інвагінацію:
• Термінова госпіталізація хворого.
• Під час очікування машини «швидкої допомоги» виключити прийом їжі і рідини.
• Невідкладна допомога медичним персоналом включає введення розчину кордіаміну (0,3 мл підшкірно), 20% розчин глюкози (20 мл внутрішньовенно), 50% розчин анальгіну (по 0,1 мл на рік життя внутрішньом'язово).
Оперативне втручання проводиться методом лапаротомії (розкриття очеревини) і дезінвагінація пошкоджених ділянок вручну. Щоб зменшити кишкову рухливість (у разі її зайвої активності) і як профілактику можливих рецидивів, проводиться цекопексія. Це фіксування до черевної стінки кінцевій частині клубової кишки і сліпий окремими швами. Якщо по ходу операції був виявлений некроз кишкового ділянки, виконується його резекція і зшивання кінців кишки.
Екзаменаційний білет №15
1) Операції на органах черевної порожнини. Особливості передопераційної підготовки при планових та ургентних операціях.
Екстрені операціївиконуються при невідкладних станах, а часом і за життєвими показаннями (тобто коли зволікання з операцією може привести до значного погіршення стану хворого, а то й до його загибелі). Їх проводять одразу, або через декілька годин після надходження до стаціонару. Тому підготовка до операції в цих випадках зводиться до визначення функціонального стану основних органів і систем (дихальної, серцево-судинної, видільної) та їх корекції при необхідності і гігієнічної обробки. При компенсованому стані основних органів і систем проводять санітарну обробку шкіри, голять волосся на місці операційного поля, пропонують хворому спорожнити сечовий міхур, або випускають сечу катетером, дренують шлунок, а при необхідності промивають його і транспортують хворого для проведення необхідного оперативного втручання в операційну. При декомпенсації органів проводять короткочасну (до 2 годин) підготовку, наприклад, підвищують рівень артеріального тиску, відновлюють кислотно-лужну рівновагу, знижують рівень глікемії, а потім виконують операцію.
При виконанні планових операцій(операції, що можуть бути відстрочені на певний час без шкоди для хворого) проводять повноцінне обстеження всіх органів та систем і поступово проводять загальну та спеціальну підготовку хворих до оперативного втручання. Передопераційний період в таких випадках продовжується в середньому 7 – 10 діб, починаючи з встановлення показань до оперативного втручання.
До загальної підготовки хворих входить психологічна підготовка та загальна соматична.
Психологічна підготовка має за мету впевнити хворого про необхідність оперативного втручання, заспокоїти його перед операцією, створити атмосферу повної довіри і впевненості в позитивний результат лікування.
Завданням загальної соматичної підготовки є досягання компенсації порушених функцій органів та систем, які були виявлені в процесі обстеження і створити резерв для їх функціонування. Наприклад, при обстеженні хворого перед операцією була виявлена гіпертонічна хвороба з високими цифрами артеріального тиску. Перед операцією необхідно провести корекцію підвищеного артеріального тиску і лише потім провести оперативне втручання.
Спеціальна підготовка проводиться також при виконанні певних операцій. Наприклад, при звуженні стравоходу над місцем звуження накопичуються залишки їжі, створюються сприятливі умови для розвитку інфекції. Тому перед операцією виконується санація стравоходу – за 5-6 днів до втручань промивається стравохід 0,1 % теплим розчином перманганату калію або розчином фурациліну. Сануються каріозні зуби. Рекомендують споживання подрібненої висококалорійної їжі, а іноді накладають штучне зовнішнє з'єднання з шлунком (гастростому) і згодом виконують основний етап операції.
Інший приклад – при стенозі вихідного відділу шлунка у хворих виникає блювота. З блювотними масами втрачаються білки, електроліти, наступає зневоднення організму. Перед операцією проводиться корекція виявлених змін, щоденно (на протязі 6-8 днів) промивають шлунок на ніч за допомогою зонду для скорочення його стінок, зменшення запальних змін, що має певне значення для відновлення моторної функції шлунку в наступному після операції періоді.
Спеціальна підготовка хворих з захворюваннями товстої кишки полягає в механічному очищенні кишки та боротьбі з вірулентною флорою. Для очищення кишки призначають вазелінову олію по 20 мл 3 рази на добу, 10% розчин сульфату магнію по 5-6 ложок на добу. За 2 дні до операції вечорами ставлять очисні клізми, останню клізму ставлять за 2 –3 год до операції. З метою профілактики вірулентної інфекції за 2 дні до операції призначають метронідазол по 0,5 г тричі на день, або безпосередньо перед операцією вводять внутрішньовенно 100 мл метронідазолу та антибіотик, чутливий до кишкової мікрофлори.
У хворих з жовчнокам´яною хворобою і механічною жовтяницею проводять інфузійну, дезінтоксикаційну терапію, іноді проводять попереднє оперативне втручання – ендоскопічну папіллосфінктеротомію. Після зниження жовтяниці поводять основний етап операції. Необхідно пам´ятати, що хворих, в яких немає ефекту від проведення консервативного лікування, необхідно оперувати якомога раніше.
Пацієнтів з великими післяопераційними грижами перед операцією вчать правильно (через ніс) дихати, тренують м´язи передньої черевної стінки, примушують носити бандажі. Між бандажем і черевною стінкою поступово роздувають спеціальні гумові вироби для адаптації органів до підвищеного тиску в животі, що, як правило, констатують після операції.
Одним із важливих завдань передопераційної підготовки у хворих з захворюваннями легень є навчання пацієнтів періодичному глибокому диханню, особливо повному видиху, вмінню відкашляти мокроту. Для цього призначається курс лікувальної фізкультури. Проводять також санацію трахеобронхіального дерева шляхом призначення антибіотиків, їх ендобронхіальну інстиляцію, надають тулубу постуральне (таке положення тіла, при якому найкраще виділяється мокрота) положення.
Безпосередня підготовка хворих до всіх операцій включає наступне:
1) попередня підготовка операційного поля;
2) спорожнення шлунку;
3) спорожнення кишечнику;
4) спорожнення сечового міхура;
5) виконання премедикації.
Попередня підготовка операційного поля при планових втручаннях передбачає гігієнічну ванну напередодні, зміну натільної та постільної білизни, сухе гоління операційного поля за 1-2 години до операції, а при екстрених оперативних втручаннях гігієнічна обробка та гоління проводяться під час госпіталізації в приймальному відділенні.
Порожній шлунок – напередодні операції пацієнт приймає легку вечерю о 17-18 годині, після 19 години прийом їжі заборонений, можна лише пити воду. В день операції забороняється прийом їжі і рідини. В екстрених випадках проводиться промивання шлунку.
Порожній кишечник – напередодні ввечері хворому ставлять очисну клізму і другу клізму ставлять наступним ранком. Або, замість очисних клізм, напередодні, приблизно о 15 годині, рекомендують фортранс – 1 пакет розчиняють в 1,0 літрі води і випивають її по склянці через кожних 10 хвилин. До вечора наступає очищення тонкої і товстої кишки. Цей метод не рекомендують хворим з проявами часткової кишкової непрохідності. В екстрених випадках примусове випорожнення кишечнику не використовується.
Порожній сечовий міхур – кожному хворому перед операцією пропонують спорожнити сечовий міхур. При тривалих операціях, або операціях на органах малого тазу та інших ситуаціях, за показаннями, проводять катетеризацію сечового міхура
Премедикація – передбачає введення медичних препаратів безпосередньо перед операцією з метою профілактики психологічного навантаження і ускладнень, що пов´язані з дією наркозних препаратів.
Виконання очисної клізми – найважливіша процедура в переліку засобів догляду за хірургічним хворим і являє собою не тільки елемент підготовки хворого до операції, але є елементом лікування при певних невідкладних станах (гостра кишкова непрохідність). Очисна клізма виконується для очищення нижніх відділів товстої кишки від калових мас у хворих, що готуються, в першу чергу, до планових оперативних втручань. Механізм дії очисної клізми базується на механічному подразненні стінки прямої кишки та розрідженні калових мас водою, що приводить до стимуляції дефекації та спорожнення кишечника.
Відносними протипоказаннями для виконання очисної клізми являються:
ü пухлини прямої кишки;
ü кишкові кровотечі;
ü загострення геморою;
ü гострі запальні хвороби товстої кишки;
ü випадіння прямої кишки;
ü гострі болі в животі невстановленого ґенезу.
2) Гострий панкреатит. Принципи комплексного патогенетичного лікування.
Гострим панкреатитомвважають захворювання підшлункової залози, в основі якого лежать дегенеративно-запальні процеси, викликані автолізом її тканин власними ферментами.
Гострий панкреатит — поліетіологічне захворювання. У клінічній практиці найчастіше зустрічаються його вторинні форми, що виникають на фоні патології жовчовивідної системи та дванадцятипалої кишки, тісно пов'язаних анатомічно та функціонально з підшлунковою залозою.
Найчастішими "пусковими" факторами виникнення захворювання є холелітіаз (біліарні панкреатити), інфікування жовчних шляхів, зловживання алкоголем та харчові перевантаження (жирні та подразнювальні продукти), травми підшлункової залози, операційна зокрема, а також окремі інфекційні хвороби (паротит, мононуклеоз).
Класифікація
I. Клініко-анатомічні форми:
1. Набрякова форма.
2. Жировий панкреонекроз.
3. Геморагічний панкреонекроз.
II. Поширеність некрозу:
1. Локальне (вогнищеве) ураження залози.
2. Субтотальне ураження залози.
3. Тотальне ураження залози.
III. Перебіг: абортивний, прогресуючий.
IV. Періоди захворювання:
1. Період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку.
2. Період функціональної недостатності паренхіматозних
органів.
3. Період дегенеративних і гнійних ускладнень.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 1241; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!