Виразкова хвороба. Кровотечі. Оцінка Ро
Виразкова хвороба — хронiчне рецидивуюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку i (або) ДПК на фонi запальних змiн слизовiй оболонцi шлунка i дванадцятипалої кишки, схильне до прогресування, з охопленням у патологiчному процесiiнших органiв i систем, з розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого. Захворювання полiетiологiчне, генетично детермiноване. Ведучим симптомом у клiнiцi виразкової хвороби - больовий. Локалiзацiя, iррадiацiя i ритм болю залежить вiд глибини виразкового дефекту, наявностi ускладнень та супутнього гастродуоденiту. Причиною болей при виразковий хворобi є моторнi порушення шлунка i дванадцятипалої кишки. В результатi пiдвищення тонусу блукаючого нерва вiдбувається пiдвищення тонусу гладком’язевих волокон шлунка i дванадцятипалої кишки в результатi чого вiдбувається спастичне скорочення пiлорусу i цибулини, пiдвищення внутрiшньошлункового тиску. Бiль при виразковiй хворобi також обумовлений наявнiстю виразкового дефекту. Бiль, що виникає невдовзi пiсля прийому їжi i локалiзується пiд мечовидним вiдростком, болюча перкусiя передньої черевної стiнки (позитивний симптом Менделя), пальпаторно болючiсть в епiгастральнiй дiлянцi характернi для виразки кардiального вiддiлу шлунка.
Диспептичний синдром хоча не є специфiчним для виразкової хвороби, але в той же час характерний. Одним iз проявiв цього синдрому є вiдчуття переповнення шлунка пiсля їди, раннє вiдчуття насичення, здуття живота. В рядi випадкiв спостерiгається печiя, яка як правило передує больовому синдромi i виникає пiсля прийому грубої i гострої їжi. Вiдрижка виникає у хворих пiсля їди, iнодi при фiзичному напруженнi. Виникнення вiдрижки пояснюється пiдвищенням внутрiшлункового тиску i спазмом пiлоруса,що є захисним механiзмом, оскiльки при вiдрижцi тиск в шлунку знижується до рiвня в стравоходi. Iнтоксикацiйний синдром є також не специфiчним, але займає не абияке значення в клiнiцi виразкової хвороби. Прояви цього синдрому залежать вiд фази захворювання, вiку дитини, тяжкостi патологiчного процесу. Основними проявами є: головнi болi, дратiвливiсть емоцiйна лабiльнiсть, слабiсть, швидка втомлюванiсть, розлади сну, зниження уваги i пам’ятi, запаморочення, вогкiсть долонь, пiтливiсть. При оглядi шкiри спостерiгається блiдiсть, яка не вiдповiдає гемодинамiцi, «тiнi» або «синцi» пiд очима, периорбiтальна чи периоральна блiдiсть, сiрiсть чи жовтушнiсть.
|
|
|
Найбiльш частим ускладненням є шлунково-кишковi кровотечi, якi можуть спостерiгатися на початку захворювання i бути одним iз перших проявiв захворювання. Початку кровотечi нерiдко передує виражений больовий синдром. В деяких випадках спостерiгається кровава блювота i мелена. Хворi скаржаться на головокружiння, слабiсть, сонливiсть, появляється блiдiсть шкiри i слизових, кал може набувати темного забарвлення. Кровотечі зумовлені прогресуванням некробіотичних процесів у виразці і поступленням крові в шлунково кишковий тракт. Основною причиною виразкових кровотеч є загострення виразкової хвороби з прогресуванням некробіотичного процесу в ділянці виразки і поширенням його на навколишні тканини. Загострення патологічного процесу пов'язане з дією різних екзогенних та ендогенних факторів (психічна травма, порушення нейрогуморальної регуляції гастродуоденальної системи та ін.), які призводять до порушення трофіки тканини безпосередньо біля виразки, посилення запального процесу в цій ділянці, який поширюється на стінку судин, а також пептичної дії шлункового соку, посилення локального фібринолізу, виникнення гіпокоагуляції і підвищення фібринолітичної активності крові.
|
|
|
Джерелом кровотечі може бути артерія, вена або дрібні судини дна виразки.
Класифікація на 3 ступені важкості крововтрати.
І ступінь - легкий, спостерігається при втраті до 20% ОЦК (до 1000 мл у хворого з вагою 70 кг).
|
|
|
ІІ ступінь - середньої важкості, зумовлений втратою від 20% до 30% ОЦК (до 1500 мл).
ІІІ ступінь - важкий, який відповідає втраті більше 1500 мл.
За тривалістю кровотечі поділяють на:
1. Гострі.
2. Хронічні.
За локалізацією - відповідно до локалізації виразок.
Клініка:На фоні загострення виразкової хвороби (найчастіше) з'являється прогресуюча загальна слабість, головокружіння, запаморочення, інколи втрата свідомості, "мушки" перед очима, в подальшому - блювання кров'ю (haematemesis). Залежно від об'єму і часу кровотечі, блювання може бути "кавовою гущею", що пов'язано з утворенням солянокислого гематину в шлунку. "Кавова гуща" є найбільш характерним симптомом кровотечі, може бути одноразовою і повторною, що вказує на продовження кровотечі. При кровоточивій виразці шлунка блювання "кавовою гущею" спостерігається частіше, ніж при дуоденальній виразці.
Кровотечі інколи передує посилення болю і диспептичних явищ, які зникають після початку кровотечі (симптом Бергмана). У випадках гострої профузної кровотечі з блювотними масами виділяється малозмінена, часто із згустками кров, яка не подібна до "кавової гущі".
Іншою достовірною ознакою кровотечі є чорний дьогтеподібні випорожнення з неприємним запахом (melena). Утворення їх пов'язане з поступленням в просвіт кишечника крові, яка поступово розкладається, внаслідок чого утворюється сірчане залізо, що надає каловим масам чорного кольору. При профузних гострих дуоденальних кровотечах калові маси можуть бути темно-вишневого кольору, рідкої консистенції, що пов'язане з швидким просуванням крові по кишечнику. При помірних кровотечах калові маси оформлені, звичайної консистенції, чорного кольору. При кровоточивій дуоденальній виразці мелена зустрічається частіше, а наявність мелени як першої ознаки при шлунковій кровотечі свідчить про помірну інтенсивність кровотечі.
|
|
|
При огляді хворий блідий, переляк на обличчі, лежить переважно на спині, боячись порухатися, щоб не спровокувати кровотечу (блювання кров'ю), дихання часте. Обличчя хворого покрите холодним липким потом, що часто свідчить про продовження кровотечі. Блідість шкіри обличчя і видимих слизових оболонок, сухість у роті - постійні ознаки раннього постгеморагічного стану. Пульс частий, м'який, інколи ниткоподібний, в окремих випадках - аритмія. АТ понижений. Язик вологий, майже завжди обкладений білим нальотом, нерідко на ньому і яснах видно залишки блювотних мас. При огляді живіт запалий, часто помітна пульсація в епігастральній ділянці. Деколи на переднійстінці живота визначаються пігментні плями як наслідок тривалого застосування грілок. При важких кровотечах живіт здутий внаслідок розпаду крові в кишечнику та інтоксикації. При аускультації живота у хворих з кровотечею визначається посилення перистальтичних шумів, що пов'язано з подразненням кишечника кров'ю.
Пальпація при кровотечах допустима тільки поверхнева, при ній визначається помірна болючість в проекції виразки. Глибока пальпація черевної стінки ризикована, тому що вона може спровокувати відрив тромба і кровотечу.
При перкусії визначається болючість в проекції виразки на передню черевну стінку (симптом Менделя).
Обов'язковим методом обстеження у хворих з шлунково-кишковими кровотечами є пальцеве ректальнедослідження. При проведенні його виявляються рідкі дьогтеподібні калові маси в прямій кишці, а також можна виявити інші джерела кровотечі: пухлини прямої кишки, гемороїдальні вузли, анальну тріщину.
Залежно від ступеня крововтрати, розрізняють:
І ступінь - загальний стан хворого задовільний або середньої важкості, шкіра бліда (судинний спазм), з'являється пітливість, пульс < 90-100 уд/хв, АТ - 100-90/60 мм рт.ст., неспокій змінюється легкою загальмованістю, свідомість ясна, дихання часто, рефлекси знижені, м'язи розслаблені. Виражених розладів кровообігу не спостерігається.
ІІ ступінь - загальний стан середньої важкості, хворий загальмований, говорить тихим голосом, повільно, визначаються виражена блідість шкірних покривів, липкий піт, пульс - 120-130 уд/хв, слабкого наповнення, АТ - 90-80 /50 мм рт.ст., часте поверхневе дихання, олігурія. Відмічаються значні порушення кровообігу, метаболізму, функції нирок, печінки, кишечника.
ІІІ ступінь - загальний стан важкий або вкрай важкий, пригнічення всіх рефлексів, шкіра і видимі слизові блідо-ціанотичні або плямисті (спазм судин змінюється дилятацією). Хворий на запитання відповідає повільно, тихим голосом, часто втрачає свідомість, пульс ниткоподібний, 130-140 уд/хв, періодично на периферичних артеріях може не визначатися, максимальний АТ - 0-60 мм рт.ст., центральний венозний тиск дуже низький, дихання поверхневе, не часте, кінцівки і тіло холодні на дотик. Олігурія переходить в анурію. Без своєчасної компенсації крововтрати хворі помирають внаслідок зниження серцевої діяльності, виражених метаболічних порушень, загибелі клітин печінки, нирок.
Консервативне лікування включає:
1. Суворий ліжковий режим, голод.
2. Катетеризацію двох вен, одна з яких повинна бути центральною.
3. Переливання еритроцитарної маси, плазми.
4. Введення гемостатичних засобів (фібриноген, амінокапронова кислота, кріопреципітат, заморожена плазма, хлорид кальцію, вікасол).
5. Внутрішньовенне введення інгібіторів протеаз (контрикал, трасилол).
6. Пригнічення шлункової секреції (атропіну сульфат, блокатори Н2-рецепторів).
7. Пригнічення фібринолітичної активності (амінокапронова кислота перорально).
8. Керована гіпотонія (арфонад, пентамін).
9. Відновлення ОЦК за рахунок гемокоректорів.
10. Локальна гіпотермія (промивання шлунка холодною водою).
11. При зупинці кровотечі - дієта Мейленграхта (сметана, сирі охолоджені яйця).
12. Місцева зупинка кровотечі. Через назогастральний зонд вводиться суміш: 4 мл норадреналіну, 50 мл фізіологічного розчину хлориду натрію, 50 мл амінокапронової кислоти, 200 г тромбіну. Механізм дії: норадреналін розкриває артеріовенозні шунти в підслизовому шарі, призводить до місцевого знекровлення слизової і гемостазу. Одночасно норадреналін активує XII фактор згортання крові. Амінокапронова кислота зменшує фібринолітичну активність крові. Тромбін викликає місцеву зупинку кровотечі.
При проведенні ЕФГДС можна місцево зупинити кровотечу шляхом електрокоагуляції, фотокоагуляції лазером, застосуванням клею КЛ-3.
Способи ендоскопічної зупинки кровотечі:
1. Кріокоагуляція.
2. Діатермокоагуляція.
3. Електрокоагуляція.
4.Лазерна коагуляція.
Кріокоагуляція - локальний вплив на зону кровотечі холодом.
До зонду, який підведений до зони кровотечі, приєднують ампулу з хлоретилом через спеціальний перехідник.
Кріоелектрокоагуляція - за допомогою спеціального пристрою зрошується зона кровотечі парарідинним струменем хладону при температурі -280С до утворення “снігової шапки”.
Діатермокоагуляція.Спеціальний зонд (моно- чи біполярний електрод) підводять до кровоточивої зони і шляхом коротких (не більше 2-3 сек) включень струму високої частоти коагулюють тканини до утворення білого струпу.
Якщо безпосередньо кровоточиву судину коагулювати не вдається, доцільно проводити коагуляцію навколо неї, на збережених тканинах, коагулюючи судину на протязі.
Найбільш ефективною є лазерна коагуляція, де в залежності від потужності джерела випромінювання можна регулювати глибину коагуляції.
Зупинити кровотечу цими методами вдається в 80-90 % випадків. Однак, в 15-20% у різні строки після коагуляції виникають рецидиви кровотечі. Для їх профілактики використовують:
1) ін’єкцію зони кровотечі різними кровозупинними препаратами (норадреналін, 96% етиловий спирт, діценон, амінокапронова кислота);
Хірургічна практика при шлунково-кишкових кровотечах до даного часу є великою проблемою. Використовують два основних способи лікування:
1. Активна тактика - оперативне лікування на висоті кровотечі.
2. Вичікувальна тактика, яка передбачає зупинку кровотечі консервативними засобами і в подальшому - планове оперативне втручання.
Абсолютним показанням до нього є профузна кровотеча.
Умовно абсолютними показаннями є:
1. рецидивні кровотечі в анамнезі;
2. рецидив кровотечі під час лікування або неефективність консервативного лікування;
3. локалізація виразки в ділянках з посиленим кровопостачанням, в проекції магістральних судин;
4. несприятлива ендоскопічна картина (глибока виразка, кальозна виразка з тромбованою судиною).
Екстрені операції проводяться хворим з інтенсивною кровотечею, яка не зупиняється.
Ранні операції виконуються при ендоскопічних ознаках ненадійного гемостазу (група ІІ-А за Форестом), коли існує небезпека рецидиву кровотечі.
Відстрочені операції виконуються у хворих з ендоскопічними ознаками стабільного гемостазу (група ІІІ за Форестом).
Планові оперативні втручання показані при відсутності небезпеки рецидиву кровотечі: строки та об’єм операції визначаються характером захворювання, яке викликало кровотечу.
післяопераційному періоді лікування повино бути етіопатогенетичним, індивідуальним і з урахуванням супровідної патології.
Основні принципи:
1.Відновлення ОЦК, замісна терапія.
2. Боротьба з постгеморагічною анемією.
3. Покращання реологічних властивостей крові.
4. Профілактика або лікування печінково-ниркової недостатності.
5. Дезінтоксикаційна терапія.
6. Противиразкова терапія, яка включає в себе блокатори шлункової секреції, антациди та цитопротектори.
7. Декомпресія шлунка до відновлення перистальтики та пасажу кишкового вмісту.
8. Боротьба з парезом кишечника, проведення очисних клізм.
9. Вітамінотерапія.
10. Симптоматична терапія.
11. Антибактеріальна терапія за показаннями.
12. Профілактика серцево-судинних ускладнень, ускладнень зі сторони легень, тромбоемболічних ускладнень, особливо у хворих похилого та старечого віку.
РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ дає можливість вивчити форму, величину, положення, рухомість шлунка, локалізацію виразки, пухлини, рельєф слизової оболонки шлунка, ураження чи відсутність складок, симптом «ніші» при виразковій хворобі, «дефект наповнення» при пухлинах.
БІЛЕТ 4
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 1104; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!