Классификации Американского общества фертильности от 1996г.(R-
AFS)Таб. №1
Локализация | Характеристика эндометриоза | Размеры эндометриоидных гетеротопий | |||
< 1 см | 1 - 3 см | > 3 см | |||
Оценка в баллах | |||||
Брюшина | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
Глубокий | 2 | 4 | 6 | ||
Яичники | Правый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 |
Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
Левый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
Спайки (объем поврежденной ткани) | < 1/3 запаяно | 1/3 - 2/3 запаяно | > 2/3 запаяно | ||
Яичники | Правый | Нежные | 1 | 2 | 4 |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | |
Левый | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
Трубы | Правая | Нежные | 1 | 2 | 4 |
Плотные | 4* | 8* | 16 | ||
Левая | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
Плотные | 4* | 8* | 16 | ||
*Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать ">16" |
• 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов)
• 2стадия (лѐгкие формы): (6-15 баллов), при этом стадия 1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие спаек
• 3стадия (умеренные формы): (16-40 баллов) множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2см, небольшое количество спаек
4стадия (тяжѐлые формы): (более 40 баллов) эндометриоидные кисты диаметром более 2см, значительные спайки труб или яичников, обструкция маточных труб, поражение кишки и/или мочевыводящих путей
|
|
Классификация аденомиоза: стадия 1-пат.процесс ограничен слизистой оболочкой. стадия2-переход на мышечную
3-на всю толщу мышечной до серозной 4+вослечение париетальной брюшины МТ
Классификация эндометриоидных кист:
1-мелкие, точечные, без формирования кистозных полостей на поверхности яичников, брюшине.
2-киста одного из яичника размером не более 6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине МТ. Незначительный спаечный процесс.
3-эндометриойдные кисты обоих яичников до 6 см+ гетеротопии на серозной обол матки и на париетальной брюшине мт. Выраженный спаечный процесс
4- двусторонние кисты более 6 см с переходом пат процесса на соседние органы. Спаечный процесс очень выраженный.
Клиника: обусловлена локализацией и степенью распространенности гетеротопий. Один и основных клин признаков-болевой синдром, выраженный в предментр.дни и во время менструации. Хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжаюшаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
На фоне генитального эндометриоза часто нарушение МЦ (гиперполименорея, меноррагия, менометроррагия-аденомиоз), генеративной функции, нарушение функции соседних органов-кишечника и мочевого пузыря. Маточные кровотечения обычно обильные, упорные, плохо поддаются симптоматическому лечению, часто приводят к анемии. Бесплодие встречается у 30-80% пациентов. Оно обусловлено локализацтей очагов эндометриоза в трубных углах матки, нарушением транспорта и имплантации плодного яйца, неполноценной лютеиновой фазой и ановуляцией. Аденомиоз клиника-альгодисменорея, обильные и продолжительные менструации(меноррагия), но может иметь место метроррагия.
|
|
Диагностика: анамнез, жалобы, осмотр, УЗИ (Сонографические признаки аденомиоза:
ü увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%); üпреимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
ü наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
ü обнаружение в зоне повышенной эхогенностианэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
ü появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%); -)
|
|
ГСГ( на 7-8день МЦ тк в это время лучше проникает контраст в эндометриальные ходы. –наличие «законтурных теней», гистероскопия+окситоциновый тест( при сокращении матки-«выжимание» крови из гетеротопий.Кольпоскопия- при эндометриозе ШМ. Диагностическая лапароскопия( во 2 фазу мц). Прямая визуализация эндометриойдных очагов с последующим гистологическим исследованием является золотым стандартом диагностики эндометриоза.КТ, МРТ, СА-125
Лечение(особенности в перименопаузе): медикаментозное, хирургическое, предпочтительна их комбинация.
В зависимости от степени распространенности эндометриоза и сопутствующих(фоновых заболеваний-миома м)-пангистерэктомия. Медикаментозное лечение(у пациенток в перименопаузе более предпочтительно хир.лечение)-цель-атрофия эндометрия. ГормонотерапияВ настоящее время гормональная терапия эндометриоза включает:
• Препараты первой линии - комбинированные оральные контрацептивы и прогестины
• Препараты второй линии -агонисты гонадолиберинов (ГнРГ), ВМС с левоноргестреломДругие препараты – даназол, ингибиторы ароматаз, НПВП и анальгетики.
• КОК низкодозированные с выраженным антипролиферативным эффектом в непрерывном или циклическом режиме можно рассматривать как первая линия препаратов (I-A) Диеногест 2мг в непрерывном режиме не менее 6 месяцев также можно отнести к препаратам первой линии (I-A)
|
|
• Агонисты ГнРГвсочетании с addback терапией и ВМС с левоноргестрелом относятся ко второй линии препаратов (I-A)
• При назначении агонистов ГнРГ в сочетании с addback терапией рекомендуется 6-месячный и более длительный курс (I-A)
• До улучшения самочувствия в процессе хирургического или медикаментозного лечения с обезболивающей целью возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (III-A)
• При направлении на ЭКО пациентов с подтвержденным эндометриозом назначение агонистов ГнРГ с addback терапией от 3 до 6 месяцев перед ЭКО значительно улучшает результаты ЭКО (I) Медикаментозное лечение в виде гормонального подавления при бесплодии связанным с эндометриозом является неэффективным и не должны быть
предложены (I-E)
Показаниями для гормонотерапии являются:
ü Эндометриоз яичников (эндометриомы не более 4 см)
ü Аденомиоз
ü Ретроцервикальныйэндометриоз
ü Подозрение на эндометриоз болевой синдромом (см.схему)
3. Аномальные маточные кровотечения репродуктивного периода, обусловленные овуляторной дисфункцией (АМК-О). Клиника, диагностика, лечение.
– кровотечение из полости матки, не соответствующее параметрам нормальной регулярной менструации (более 7 дней, более 80 мл с интервалом менее 21 дня или более 45 дней., вызывающее физический и психический дискомфорт у девочек подростков с возраста менархе до 17 лет включительно.
Причины:стандартизированы в FIGO - классификации (PALM-COEIN).
Согласно данной классификации, основанной на этиологическом факторе, выделяют АМК:
– обусловленные патологией матки:
• дисфункция эндометрия (овуляторные кровотечения);
• связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
• заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
• заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки);
– не связанные с патологией матки:
• заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное половое созревание);
• на фоне гормональной терапии (комбинированные оральные контрацептивы – КОК, прогестины, заместительная гормональная терапия); на фоне гемофилический заболеваний
-ановуляторные кровотечения: нарушение цирхорального ритма
– вследствие системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы;
– связанные с ятрогенными факторами: после резекции, электро-, термо- или крио- деструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов;
– невыясненной этиологии.
Различают :-овуляторные
-ановуляторныеАМК(чаще )
Патогенез при АМК пубертатного периода(ановуляторные) – незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса- отсутствие цирхорального ритма выделения ГнРГ, нарушение циклического образования и выделения ЛГ ФСГ, процессов фолликулогенеза в яичниках в результате атрезии фолликулов (относительная гиперэстрогения)
Клиника: острое маточное кровотечение.(обильное и интенсивное, требующее срочного лечения) Может быть как самостоятельное так и на фоне хронического(кровотечение, аномальное по объему, регулярности и или частоте).
Дифдиагноз:беременность, болезни свертывания крови, полип цк, эндометрия, аденомиоз, РШМ, гормонпродуцирующие опухоли яичиков, нарушение функции щитовидной железы
Диагностика: критерии маточного кровотечния: более 7 дней, на фоне укорочения(менее 21д) или удлинения(более 45д) МЦ. Объем более 80мл. Наличие межменструальных или посткоитальных кровянистых выделений.АНАМНЕЗ, физикальное исследование, лабораторная диагностика(ХГЧ, ОАК, биохимия, коагулограмма, гормоны- ФСГ, ЛГ, ТТГ, мазки), влаг-биман(ректальное у вирго) обследование. Инструм методы-вагиноскопия, УЗИ, МРТ.
Лечение:
Хир.лечение(выскабливание с контрольной гистероскопией) у подростков применяется РЕДКО. Показания для него: острое, интенсивное кровотечение, которое не останавливается на фоне медикаментозного лечения, полип ЦК или эндометрия по УЗИ.
Медикаментозное лечение: 1)транексамовая кислота(интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы)-перорально 1г в теч первого часа терапии, затем капельное введение по 500мг – 1.5г – 3раза в сутки до полной остановки кровотечения. Суммарная доза не более 6г в день!(тк риск ДВС)
2) Монофазныенизкодозированные КОК-метод выбора у подростков до 18лет. ЭЭ-гемостатический эффект, гестагены-стабилизация стромы базального слоя эндометрия. Старая схема гемостаза КОКами – 1 табл 4 раза в день-4 дня, затем 1табл 3 раза в день-3 дня, затем 2т-2р в день-2 дня, 1 т-1 раз в день и так до конца упаковки(высокий риск осложнений таких как подъем АД, тромбофлебиты).Суммарная доза ЭЭ в 1 день 180-250мкг. Новая схема: (ЭЭ 30мкг)1 табл-3 раза в день в теч 7 дней. Высокая эффективность гемостаза при назначении низкодозированных КОК по ½ табл каждые 4 часа до остановки кровотечения. В послед.дни снижение суточной дозы по пол-таблетки в день и потом 1т -1 р в день-до конца пачки. У сексуально-активных подростков в целях гемостаза можно использовать ЛНГ-ВМС. 3)Антианемическая терапия.4) коррекция МЦ (КОК 1-3 мес).
Диспансерное наблюдение 1р в 3-6мес.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 841; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!