Посещает (нужное подчеркнуть) ДДУ школу неорганизован
Наименование ДЛПУ _____________________________________
Отделение ______________________________________________
Дата поступления _________________________________________
Биографические данные
1. ФИО
2. Как обращаться к ребенку, его ласковое имя
3. Дата рождения 4. Пол
5. Домашний адрес, телефон
6. Семья (нужное подчеркнуть) полная нет
Взаимоотношения в семье ровные дружные
грубые безразличные
8. Место работы, профессия матери
отца
Посещает (нужное подчеркнуть) ДДУ школу неорганизован
2. Причина поступления в стационар со слов родителей (ребенка)
(жалобы, проблемы на настоящий момент).
3. История настоящего заболевания.
Сколько времени болеет
Заболевание развилось (нужное подчеркнуть) после перенесенного ОРЗ, ангины, вакцинации, переохлаждения, нарушения диеты, психическая и физическая травма, другие провоцирующих факторов
Или выявлено при просмотре
Последовательность развития симптомов заболевания
Что провоцирует ухудшения
Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физические средства)
Сроки обращения за медицинской помощью
Применявшееся лечение
Отношение ребенка и его родителей к болезни
Внутренняя картина болезни:
Ощущения (боль,ее характер,продолжительность,локализация,жжение и т.д.)
Эмоциональное отношение (страх, тревога, беспокойство, депрессия, уверенность в выздоровлении)
Знание родителей (ребенка старшего возраста) о болезни
|
|
|
Желание выздороветь и лечиться
Эпиданамнез
Сведения о контактах с инфекционными больными (в семье, в д/у, случайно)
Наличие карантина в д/у, которое посещает ребенок
Дополнительные сведения
4. История жизни
1. Жилищные условия: дом, квартира, общежитие, комната в коммунальной квартире, наличие удобств, этаж, жилье светлое, теплое, холодное, сырое
2. Загрязнение окружающей среды: близость автостоянок, автомагистралей, вредных производств и т.д.
3. Производственные вредности родителей (особенно матери во время беременности)
- Ребенок от беременности
- Беременность нормальная, патологическая
- Роды по счету
- В срок, на неделе
- Нормальные, патологические
- Ребенок закричал сразу, через мин., после оживления
- Оценка по шкале Апгар
- Была ли асфиксия, родовая травма
- Вес при рождениидлина тела
- Приложен к груди сразу, надень
- Сосал активно, вяло, срыгивал
- Желтухи не было, была додня
- Пуповина отпала на день
- Из роддома выписан надень
- В состоянии, с весом
- Профилактика рахита
4. Вскармливание грудное мес.
Сцеженным грудным молоком домес.
Докорммес., прикорм с мес.
Искусственное вскармливание смес.
|
|
|
Замечания по питанию (укажите дефекты): позднее введение прикормов, нарушение порядка введения, недостаточный, избыточный объем, однообразное питание, питание не по возрасту, другие замечания
Особенности питания старших детей: регулярное, нерегулярное, ест быстро, всухомятку, хорошо пережевывает пищу, любит острое, жареное, копченое, соленое, часто употребляет очень горячую, холодную пищу, пищевые аллергены (кофе, шоколад, цветные газированные напитки, жевательные резинки, консервированные продукты), питание разнообразное, однообразное (молочное, мясное, мучное и пр.)
Психомоторное развитие ребенка
- Голову держит смес.
- Сидит с мес.
- Ходит с мес.
- Первые слоги с мес.
- Первые слова с мес.
- К году произносил слов
Психомоторное развитие ребенка в настоящее время (нужное подчеркнуть): соответствует возрасту, отмечается задержка развития речи
Двигательных навыков
Интеллекта
Отрицательные привычки: раскачивается, теребит одежду, грызет ногти, сосет пальцы, облизывает губы, имеет нервные тики.
Особенности поведения: активен, легко вступает в контакт, подвижен, легко возбудим, медлителен, двигательная расторможенность (прыгает на одном месте без цели, много лишних движений), заторможен (долго убирает игрушки, одевается, безучастен).
|
|
|
5. Сон: засыпает быстро, медленно, сон глубокий, неспокойный, ночные страх, вскрикивание, хождение во сне.
Продолжительность ночного сна
Дневного сна
Соблюдение СКБ у грудных детей: (последовательность сон – кормление – бодрствование) да нет
6. Физическая активность: закаливание, продолжительность прогулок, проведение массажа, гимнастики, закаливающих процедур (указать какие)
используют ли родители для отдыха ребенка подвижные игры, прогулки в лесу, другие виды активного отдыха (указать какие)
как часто
7. Любимое занятие ребенка
любимая игрушка
любимая игра
8. Перенесенные заболевания:
Заболевания в раннем детстве: рахит, гипотрофия, аллергический диатез, острые респираторные заболевания раз в год
Ангина раз в год
Корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа, коклюш, эпид. паротит, дизентерия и др.
Хронические заболевания
Наличие очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хр. тонзиллит, гайморит)
Травмы
Операции
Предшествующие госпитализации
Реакция ребенка на общение с мед. работниками: доброжелательная, отрицательная
9. Аллергические реакции: есть нет
были ли проявления аллергического диатеза что вызвало
|
|
|
Его обострение
Появления аллергии: сыпь, отеки, зуд, насморк, чихание, одышка, диспепсия, аллергены (лекарственные, пищевые, растительные)
Используемые противоаллергические препараты
10. Иммунизация прививки:
по возрасту: да нет
причина медотводов
реакции на прививки
11. Факторы риска для здоровья, наследственная предрасположенность:
являются ли родители родственниками: да нет
состояние здоровья матери
отца
родных братьев и сестер
других родственников
Вредные привычки родителей (старших детей):
Курение
Употребление алкоголя
Употребление наркотиков
Вредные привычки у матери во время беременности
Другие неблагоприятные факторы во время беременности
Заболевания матери
Прием лекарств
Профвредности матери
Отца
12. Принимаемые ребенком лекарственные препараты (доза, частота приема)
назначенные врачом
без назначения врача
5. Физическое состояние
1. Основные физиологические показатели:
Сознания
Настоящий рост Д. рост
Настоящий вес Д. Вес
Частота, глубина, ритм дыхания
пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение)
АД на левой руке
на правой руке
2. Кожа и видимые слизистые:
- Зев: чистый, гиперемировнный
- Миндалины: гиперемированы, нет, гнойные налеты есть, нет
- Окраска кожи: бледная, нормальная, желтушная и др.
- Влажность
- Патологические изменения: гнейс, сыпь, повреждения, следы от инъекций, рубцы, опрелости и т.д., локализация
Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, понижено, повышено
Лимфоузлы: единичные, множественные, плотные, мягкоэластичные, спаяны с окружающими тканями
Тургор кожи и подкожной клетчатки: снижен, нормальный
Ногти: ломкость, грибковые поражения
Волосы: педикулез
3. Нервная система:
для грудных детей:
движения: активные, вялые
мышечный гипертонус: есть, нет, исчез к мес.
Перекрест ног: есть, нет
Безусловные рефлексы: выражены хорошо, снижены, отсутствуют ладонно-ротовой, хватательный, сосательный, защитный (поворот головы на бок в положении на животе), опоры, ползания
Патологические неврологические знаки: симптомы гипервозбудимости, угнетения, парезы, параличи, нистагм, «заходящего солнца», тремор подбородка, судороги
Большой родничок: выбухает, нет, напряжен, пульсирует
Наличие патологических неврологических знаков у старших детей:
Судороги
Парезы, параличи
Тремор
Нарушения речи: заикания и др.
Координация движений: нарушена, нет
Головная боль: острая, тупая, локализация области затылка, виска, лобная
Продолжительность
Фактор, вызывающий головную боль
Менингеальные знаки
4. Органы чувств (нарушено, не нарушено)
слух
зрение
обоняние
вкус
осязание
5. Система органов дыхания:
кашель: влажный сухой
постоянный, периодический
пенка в углах рта (у новорожденных)
носовое дыхание: свободное, затрудненное
мокрота: отходит легко, ребенок глотает ее, цвет (белая, прозрачная, зеленая, с прожилками крови)
консистенция (пенистая, вязкая, густая, водянистая)
запах: отсутствует, неприятный
одышка: затруднен вдох, затруднен выдох, смешанная одышка
причина появления: физическая нагрузка, стресс, инфекция дыхательных путей
есть ли одышка в покое: да, нет
участие вспомогательной мускулатуры в дыхании: игра крыльев носа, кивание головы в такт дыханию, втяжение уступчивых мест грудной клетки
боль:
характер: колющая, ноющая, давящая, локализация
продолжительность: постоянная, периодическая
фактор усиления боли: глубокое дыхание, положение на больном боку
глубина дыхания: поверхностное, глубокое, наличие назотрахеольной интубации, трахеостомы, дренажа, последнее рентгенологическое обследование органов дыхания.
6. Система органов кровообращения:
сердечная область: изменена (сердечный горб), нет
боли в области сердца (у старших детей): колющие, давящие
их частота, продолжительность
фактор, вызывающий боль: физическая нагрузка, стресс, метеоусловия и др.
что облегчает боль
ощущение сердцебиения: постоянное, периодическое
как часто после чего обмороки
головокружения
онемение, чувство покалывания конечностей
7. Пищеварительная система:
аппетит: не изменен, повышен, снижен, отсутствует
отрицательные рефлексы при приеме пищи
состояние зубов
боли в животе: частота, характер, локализация
тошнота: постоянная, периодическая, связанная с приемом пищи, нет
рвота, ее частота
гиперсаливация, жажда
изжога
отрыжка
язык голодание
метеоризм
опорожнение кишечника:
регулярное запоры
применение слабительного клизм
понос
неустойчивый стул
недержание кала
характер стула: оформленный, жидкий, пенистый, водянистый, с непереваренными комочками, со слизью, зеленью, кровью, в виде гнойного «плевка», «болотной тины», оранжевого цвета.
8. Мочевыделительная система:
частота мочеиспускания
недержание мочи днем ночью
дизурические расстройства: болезненное учащенное мочеиспускание, рези при мочеиспускании, боли в пояснице, в области мочевого пузыря
вид и цвет мочи: мутная, с хлопьями, с осадком, в виде «мясных помоев»
9. Эндокринная система:
щитовидная железа: увеличена, нет
экзофтальм: есть, нет
чрезмерная потливость: есть, нет
ожирение: есть, нет
подкожно-жировая клетчатка: распределена равномерно, располагается преимущественно на животе, бедрах
10. Костномышечная система:
зубы прорезались к мес.
К году зубов
Нарушение порядка прорезывания зубов: есть, нет
Наличие кариеса
б.р. (указать размеры)
закрыт (для детей раннего возраста) с мес.
рахитические изменения скелета
нарушение осанки, деформация скелета
Дополнительные данные
План сестринского ухода
| дата | Проблемы пациента и его родственников | Ожидаемый результат (цели) | План сестринского вмешательства | Реализация (периодич-ность,частота,кратность | Оценка результата |
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 20; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!