Ступінь №2 – легка персистуюча БА

Бронхіальна астма (БА)

Бронхіальна астма – хронічне рецидивуюче захворювання з переважним ураженням дихальних шляхів, що характеризуються зміненою реактивністю бронхів, обов’язковою клінічною ознакою якого є напади ядухи або астматичний статус.

Ядуха, або астма – це пароксизмальна задишка крайнього ступеня. В класичному розумінні це бронхіальна астма, хоча є багато інших причин, що можуть спричинити астму: серцеву, уремічну, церебральну і т.д.

Поширення БА в країнах Європи 2-7% серед дорослого населення. Почастішання БА пов’язано з алергізацією населення, урбанізацією, забрудненням зовнішнього середовища, впровадженням хімії в сільське господарство, промисловість, побут, а також широке використання антибіотиків, вакцин, сироваток.

БА може розвинутись в будь-якому віці, однак у 1/2 випадків вона починається в дитинстві, ще у 1/3 до 40 років. В дитячому віці частіше хворіють хлопчики, в зрілому віці ця різниця згладжується.

ЧИННИКИ:

БА – захворювання з провідним алергічним механізмом і тому алерген, що викликав сенсибілізацію і розглядається як етіологічний агент захворювання.

Алергени, що беруть участь у розвитку БА діляться на дві групи: інфекційні і неінфекційні. До неінфекційних відносяться:

– побутові (домашня і бібліотечна пилюка, пір’я);

– дермальні (волосся людини, шерсть тварин);

– харчові;

– пилкові;

– хімічні фактори, пов’язані з виробництвом (органічні сполуки тваринного походження – пір’я, лупа, шерсть тварин, кістковий порошок, клей із риби, перламутр ракових, екстракти тканин, дафнії, складні органічні сполуки рослинного походження – пилок, пліснява, мука, зелена кава, рідкі породи дерев, волокна бавовни, пробка, хімічні немакромолекулярні сполуки антибіотиків, сировина для виробництва пластмас, платина, нікель, хром, органічна ртуть, використання отрутохімікатів, дефоліантів.

Найбільш значущими алергенами інфекційного характеру є стрепто – і стафілококи, нейсерії, різні гриби.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ

Біологічні дефекти – вроджена або набута схильність до реакції алергії і гіперреактивності бронхів у практично здорових людей.

Спадкова схильність. Геніалогічний аналіз виявляє спадкову схильність у 1/3 хворих (частіше атопічною формою захворювання). Якщо хворий один з батьків -– ймовірність астми у дитини 20-30%, якщо хворі обидва – ймовірність досягає 75%. Успадкування по материнській лінії більш несприятливе.

Нервово-психічні, стресові впливи.

Ще С.П.Боткін у 1883 році поділив БА на катаральну і рефлекторну (і вважав, що остання залежить від подразнення різних аналізаторів організму). Французький клініцист Трусо, який сам страждав на астму, вважав її нервовим діатезом. Перший напад ядухи стався в коморі, як пишуть у всіх підручниках, внаслідок вдихання вівсяного пилу. Однак він сам вважав, що причиною нападу було не стільки вдихання вівсяного пилу, скільки те, що він завважив, що конюх краде овес.

КЛІНІКА

Напад ядухи – найбільш характерний прояв захворювання (з часу описання його у 1826 р. М.Я. Мудровим).

В розвитку нападу БА розрізняють кілька періодів:

Період передвісників, що виникає за декілька хвилин, годин, а іноді і днів до нападу і проявляється різними за характером і інтенсивністю синдромами:

- вазомоторні реакції слизової оболонки носа, що проявляються надмірним виділенням рідкого водянистого секрету, чханням, іноді відчуттям сухості в носовій порожнині, нападоподібним кашлем з утрудненим відходженням мокротиння, задишкою, іноді своєрідним відчуттям “легкого і вільного дихання”.

Період ядухи: ядуха експіраторного характеру і супроводжується відчуттям стиснення за грудниною, що не дає хворому можливості вільно дихати. Відчуття задишки і стиснення в грудях виникає раптово, серед ночі або в інший час доби і за короткий час досягає значної інтенсивності (напад без переходу передвісників). Новозеландський лікар, що з дитинства хворів на бронхіальну астму, описував відчуття “грудна клітка ніби надута велосипедною помпою і затиснута залізними стискачами”. Вдих стає коротким і без паузи починається тривалий мордуючий видих, що супроводжується відчутними на відстані хрипами. Повільний судомний видих втроє-вчетверо довший від вдиху. Намагаючись полегшити дихання, хворий займає вимушене положення. Типовою є поза з припіднятим плечовим поясом. Складається враження короткої і глибоко посадженої шиї. Часто хворі сидять, нахиливши тулуб вперед, впираючись ліктями на спинку стільця чи коліна, рідше стоять, використовуючи як опору руки.

Обличчя набрякле, бліде, з синюшним відтінком, покрите холодним потом, з виразом страху і неспокою. Грудна клітка у положенні максимального вдиху. В диханні і беруть участь м’язи грудної клітки, верхньої частини тулуба. Хворому тяжко відповідати на запитання.

Міжреберні проміжки розширені і розміщені горизонтально. При перкусії коробковий звук. Нижні краї легень зміщені вниз, екскурсія легеневих полів ледве визначається. Хворі можуть скаржитися на біль в нижній частині грудної клітки, особливо при затяжних нападах ядухи. Цей біль пов’язаний з напруженням діафрагми і часто буває оперізуючим, відповідно до анатомічної лінії прикріплення діафрагми. При аускультації дихання послаблене, вислуховуються сухі розсіяні хрипи. Дискантний їх характер свідчить про спазм дрібних бронхів. Ця аускультативна картина може перериватися кашлем і зразу ж кількість свистячих хрипів різко збільшується, особливо в задньонижніх відділах. Секреція мокротиння у просвіт бронхів і його пасаж призводять до підсилення сухих хрипів на вдихові і видиху.

Якщо кашель продуктивний (на висоті нападу) і виділяється мокротиння (спонтанно чи при інгаляції аерозолю), то кількість хрипів зменшується і дихання із ослабленого стає жорстким.

Поступово затихають шуми і складається враження, що тільки в окремих місцях вислуховуються хрипи (у цьому місці не відбулось звільнення бронха). Мокротиння виділяється густе, в’язке, склоподібне, в невеликій кількості, іноді містить блискучі нитки і кульки, що дозволяє використовувати назву “перлинне”.

Нерідко під час нападу підвищується температура до субфебрильних цифр. Пульс слабкого наповнення, прискорений. Відносна серцева тупість зменшена в розмірах, абсолютна тупість визначається тяжко.

Тони серця приглушені, акцент ІІ тону над легеневим стовбуром.

При тривалих нападах ядухи можуть з’являтися ознаки недостатності правого шлуночка: тяжкість в правому підребер’ї, збільшується печінка, край якої при пальпації болючий. Часті зміни артеріального тиску: систолічний тиск знижується, діастолічний – підвищується. Може спостерігатися метеоризм.

Рентгенологічно: підвищена прозорість легеневих полів, низьке стояння і мала рухомість діафрагми. Ребра розміщені горизонтально, міжреберні проміжки широкі. Легеневий малюнок підсилений, поширені і посилені тіні кореня легень. Прискорена і поверхнева пульсація серця.

Аналіз крові: лейкопенія, еозинофілія.

Аналіз мокротиння: еозинофіли, кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана.

Період зворотного розвитку нападу може закінчуватись швидко без видимих наслідків, а в інших випадках може тривати декілька годин, коли зберігається утруднене дихання, загальне нездужання, сонливість, психічна депресія.

Діагностика БА

Спочатку, коли всі прояви астми мають епізодичний характер, повністю зворотні і фізичне дослідження не дає ніякої інформації для діагнозу, розпитування хворого має вирішальне значення.

На практиці хворому тяжко розібратися у причинах, які призвели до виникнення ядухи. Розпитування слід проводити терпеливо, грунтовно і детально. Не варто підводити хворого до “бажаних” відповідей. Необхідно виявити ті факти, які з погляду хворого не є суттєвими.

В анамнезі можна виявити поліноз. Хворий повідомляє про сезонні загострення хвороби, частіше в весняно-літній період, що супроводжуються кон’юктивітом, ринітом. У такому випадку лікар може уточнити географію зони і місяць цвітіння тієї чи іншої рослини.

На основі анамнезу можна запідозрити аспіринову астму (необтяжений анамнез; поліпозні розростання з порушеним носовим диханням; напади ядухи, що чітко залежать від прийняття нестероїдних протизапальних засобів).

Виявляється фактор провокуючої дії фізичного зусилля: рух, швидка хода, сміх, переляк можуть провокувати напади ядухи. Необхідно розпитати про вплив метеорологічних факторів на самопочуття хворих. Вивчення умов праці дозволяє виявити професійну астму. Найбільш частою причиною загострення є інфекція дихальних шляхів.

Аналізуються відомості про толерантність харчових продуктів. Відомі “сильні” алергени: яйце, шоколад, суниці, мед. Вживання консервованих продуктів, що містять саліцилову кислоту, може провокувати загострення аспіринової астми. Алергічні реакції можуть виникати внаслідок наявності антибіотиків у продуктах.

Медикаментозна алергія: алергічні реакції на антибіотики, сульфаніламіди можуть давати перехресну алергію на новокаїн.

У осіб, що у зв’язку з БА постійно вживають кортикостероїди, небхідно оцінити побічну дію останніх, вирішити питання про ступінь залежності до стероїдних засобів. Оцінюють значення обтяженої спадковості.

Огляд хворого. Під час нападу блідо-сіре забарвлення шкіри. З наростанням ядухи наростає синюшний відтінок. Переважає надмірна пітливість (іноді піт стікає струмками), одежа миттєво промокає. На шкірі можна виявити зміни, властиві підвищеній чутливості: кропивниця, папульозні чи еритематозні висипання. Іноді виявляється грибкове ураження нігтів.

Поєднання з нейродермітом, екземою і псоріазом характеризуються більш тяжким перебігом. У хворих, що тривало вживають інгаляційно кортикостероїди, може виявлятися грибковий стоматит. Набряк губ, піднебіння, збільшення язика спостерігається при супутньому набряку Квінке. При атопічних формах може виявлятися кон’юнктивіт.

Органи дихання. При обстеженні поза нападом ядухи сухих хрипів може бути небагато і складається враження благополуччя. Для отримання об’єктивних даних під час аускультації необхідно попросити хворого покашляти і тоді кількість сухих хрипів може збільшуватися. Прихований бронхоспазм можна виявити при форсованому видихові. Обов’язковою є аускультація в горизонтальному положенні, коли збільшується кількість сухих хрипів. Аускультація в положенні хворого на лівому і правому боці дозволяє виявити переважне ураження того чи іншого відділу легень, що частіше виявляється у хворих з бактеріальним запальним процесом в бронхах.

Важливо виявити порушення носового дихання: риніти проявляються сухістю слизових або гострою ринореєю, іноді тривалою і виснажливою.

Іноді виявляються поліпозні розростання. Перші напади БА можуть виникати незабаром після поліпектомії. В процесі лікування може бути зворотний розвиток поліпів. Теж саме відносно тонзилектомії. Операція може провокувати важке загострення і не сприяє полегшенню перебігу БА.

Серцево-судинна система. Поза нападом може виявлятися тахікардія, яка не турбує хворого. Часто це медикаментозна тахікардія, внаслідок використання симпатоміметиків. Може виявлятися симптоматична гіпертензія.

Ураження шлунково-кишкового тракту частіше є наслідком медикаментозної терапії (виразкова хвороба, панкреанекроз, цукровий діабет).

Для діагностики поза нападом має значення: еозинофілія крові, дослідження функції зовнішнього дихання, шкірні алергічні тести з наступним проведенням провокаційних інгаляційних тестів, провокаційні фармакологічні проби з обзиданом, ацетилхоліном, простагландином, що дозволяють виявити прихований бронхоспазм, елімінаційні (харчові) проби.

Основні клінічні синдроми:

– напад ядухи;

– обтяжений алергологічний анамназ;

– позитивні алергологічні тести.

ПЕРЕБІГ

Перебіг бронхіальної астми БА, що виникла у дитячому віці, може призвести до деформації грудної клітки. В похилому віці часто поєднується з ішемічною хворобою серця і артеріальною гіпертензією, що ускладнює вибір ліків.

За ступенем тяжкості БА класифікується на основі комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції. Оцінюють частоту, вираженість та тривалість нападів еспіраторної задишки, стан хворого в період між нападами, вираженість, вареабільність та зворотність функціональних порушень бронхіальної прохідності, відповідь на лікування. Оцінка функціональних показників для визначення тяжкості захворювання проводиться в період відсутності епізодів експіраторного диспное.

Стан хворого визначається ступенем тяжкості БА. Так, розрізняють інтермітуючий (епізодичний) перебіг; персистуючий (постійний перебіг): легкий, середньо-тяжкий та тяжкий.

Ступінь №1 – інтермінуюча БА

Клінічні симптоми до початку лікування: короткочасні симптоми рідше одного разу на тиждень, короткі загострення (від кількох годин до кількох днів), нічні симптоми астми виникають рідше 2 разів на місяць, відсутність симптомів і нормальна функція легень між загостреннями. ПОШвид або ОФВ1: ³ 80% від прогнозованого значення; відхилення < 20%.

Лікування

Бронходилятатори короткої дії: інгаляційні b2 агоністи при наявності симптомів, але не більше одного разу на тиждень: інгаляційні b2 агоністи короткої дії або кромолін натрію перед фізичним навантаженням або можливим впливом алергену.

Ступінь №2 – легка персистуюча БА

Клінічні симптоми до початку лікування: симптоми один раз на тиждень або частіше, але не щодня, загострення захворювання можуть порушувати активність і сон, нічні симптоми астми частіше 2-х разів на місяць, хронічні симптоми потребують введення b2-агоністів майже щодня.

ПОШвид або ОФВ1: ³ 80 % від прогнозованого значення; відхилення = 20-30%.

Лікування

Щоденне введення інгаляційних протизапальних препаратів. Кромоглікат або недокроміл, або інгаляційні кортикостероїди по 250-500 мкг. При необхідності збільшують дозу інгаляційних кортикостероїдів до 800 мкг або додають пролонговані бронходилятатори (особливо при наявності нічних симптомів): інгаляційні b2-агоністи, теофіліни або b2-агоністи в таблетках і сиропах. При необхідності: інгаляційні b2-агоністи короткої дії, але не частіше 3-4 разів на день.

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!