И чреспищеводной эхокардиографии 3 страница
Симптомы венозной недостаточ-
ности. Как уже упоминалось, боль в
нижних конечностях при венозной
патологии не характерна, а ощуще-
ние дискомфорта уменьшается в
приподнятом положении конечно-
сти. Варикозно-расширенные вены
могут быть следствием первичной
недостаточности остиального кла-
пана сафенофеморального соустья,
а могут быть проявлением недоста-
точности глубоких вен. При отсут-
ствии соответствующего лечения в
последнем случае возникают отеч-
ность, гиперпигментация, дерматит
и язвы. Отеки в случае недостаточ-
ности остиального клапана умерен-
ные и наблюдаются редко, зона
дерматита и гиперпигментации
ограничена варикозно-расширен-
ными венами, трофические язвы не
характерны для начальной стадии
заболевания. При первичной недо-
статочности сафенофеморального
соустья варикозное расширение в
первую очередь затрагивает ствол
большой подкожной вены и ее
крупные ветви — в большей степе-
ни, чем отдельные притоки; при
наложении жгута на верхнюю треть
бедра заполнение вен ниже жгута
происходит медленно.
Тромбированная поверхностная
вена пальпируется как подкожно
расположенный болезненный тяж,
кожа над которым гиперемирована,
гиперпигментирована, инфильтри-
рована, кожная температура в этом
месте повышена. Тромбоз глубоких
вен с выраженной воспалительной
реакцией тоже может проявляться
болезненностью по ходу поражен-
ной вены. Обычно при этом возни-
кает отек дистальнее расположен-
ного сегмента конечности. В случае
тромбоза глубоких вен голени мо-
гут наблюдаться следующие симп-
томы: болезненность при тыльном
сгибании стопы (симптом Хоман-
са), болезненность при сдавлении
мышц голени в переднезаднем, но
не в боковом направлении (симп-
том Банкрофта), резкая боль при
надувании манжеты на голени бо-
лее 80 мм рт.ст. (симптом Лоуен-
берга). Эти симптомы присутствуют
у 1/3больных с тромбозом глубоких
вен. Учитывая это, диагноз тромбо-
за вен на основании только физи-
кального осмотра может устанавли-
ваться лишь в случаях явного пора-
жения крупных вен конечности,
например флегмазии, или в случаях
заболевания, сопровождающегося
выраженной воспалительной реак-
цией. Венозная плетизмография и
УЗДГ вен нижних конечностей, а
лучше дуплексное сканирование
|
|
|
позволяют подтвердить диагноз в
95 % случаев.
Отеки конечности — второй по
частоте симптом, с которым стал-
кивается сосудистый хирург. При
осмотре больного с отеками необ-
ходимо помнить еще «пять Ps»:
• Pressure (гидростатическое дав-
ление);
• Protein (онкотическое давление);
• Permeability (проницаемость);
• Paresis (парез капилляров);
• Pendency (ортостатическое по-
ложение конечности).
|
|
|
Компоненты плазмы во время
циркуляции проникают из русла в
ткани и обратно по закону Стар-
линга. Существует тонкое равнове-
сие между контролирующими этот
процесс влияниями, особенно в
нижних конечностях, когда сила
тяжести является дополнительным
утяжеляющим фактором. Венозная
мышечная помпа — проявления
эволюционного механизма адапта-
ции человека к прямохождению.
При длительном нахождении в по-
ложении стоя венозное давление на
голени стабилизируется на уровне
80—100 мм рт.ст., что вызывает оте-
ки и петехиальные кровоизлияния.
Даже при умеренных сокращениях
мышц голени в условиях сохранен-
ного клапанного аппарата венозное
давление голени снижается до 20—
30 мм рт.ст., а возникающие не-
большие отеки конечности полно-
стью регрессируют за время ночно-
го отдыха. У тех же больных, кото-
рым не удается принять горизонта-
льное положение во время отдыха
(например, пациенты с ишемиче-
ской болью покоя), возникают хро-
нические отеки.
При воспалении повышается
проницаемость капилляров, что
приводит к возникновению отеков.
Отеки наблюдаются при вторичном
альдостеронизме. По лимфатиче-
ским сосудам белок возвращается в
сосудистое русло. Если существует
врожденная гипоплазия или об-
литерация лимфатических сосудов
|
|
|
вследствие перенесенных лимфан-
гиитов или отток нарушен в связи с
хирургическим вмешательством, то
повышается онкотическое давление
в межклеточной жидкости, что вы-
зывает отеки. Обратный механизм
приводит к возникновению отеков
при гипопротеинемии.
Венозная гипертензия является
наиболее частой причиной отеков
конечностей. Этиология может
быть разной: правожелудочковая
сердечная недостаточность; окклю-
зия проксимального венозного рус-
ла при венозных тромбозах; сдавле-
ние извне, например, когда правая
подвздошная артерия сдавливает
левую подвздошную вену. Но чаще
всего венозное давление повышает-
ся в ортостатическом положении
при несостоятельности клапанного
аппарата глубоких и перфорантных
вен. Редко отмечается вторичная
венозная гипертензия при артерио-
венозных фистулах, к тому же это
заболевание вызывает более лока-
лизованные изменения, чем при ве-
нозном стазе.
Клинически трудно отдифферен-
цировать отеки небольшой давно-
сти; в хронической стадии харак-
терные симптомы значительно об-
легчают эту задачу. В 95 % случаев
опытный клиницист сможет уста-
новить диагноз по распределению
отека, его исчезновению при воз-
вышенном положении конечности,
изменениям кожи и дискомфорту.
|
|
|
Если при надавливании на кожу
остается ямка и отсутствуют кож-
ные изменения, то вероятная при-
чина отека — центральная или сис-
темная (сердечная недостаточность,
гипопротеинемия, вторичный аль-
достеронизм). Такие отеки часто
называются ортостатическими,
они расположены дистально и все-
гда захватывают стопу. Ямка при
надавливании на венозный отек
даже в острой стадии возникает не
сразу. В хронической стадии веноз-
ный отек сопровождается характер-
ными изменениями кожи. Разруше-
84
ние эритроцитов, транссудировав-
ших в межклеточное пространство,
вызывает гиперпигментацию кожи
и вместе с возросшим содержанием
фибрина в интерстициальной жид-
кости ведет к воспалению и фибро-
зу подкожных тканей. Эти измене-
ния кожи называются застойным
дерматитом и находятся преимуще-
ственно в нижней трети голени, что
связано с расположением в этой
зоне несостоятельных перфорант-
ных вен. В дальнейшем прогресси-
рование заболевания приводит к
атрофии кожи и подкожной клет-
чатки, гиперпигментации кожи, и
вид нижней конечности вместе с
вышерасположенным отечным сег-
ментом конечности описывается
термином «перевернутая бутылка
шампанского». Малейшее повреж-
дение такой измененной кожи мо-
жет привести к образованию тро-
фической язвы.
Иногда при осмотре пациента
трудно установить причину настоя-
щего состояния конечности: пер-
вичная ли это несостоятельность
клапанов подкожных вен или по-
сттромбофлебитический синдром
(ПТФС). В анамнезе часто отсутст-
вуют указания на тромбоз глубоких
вен или семейный анамнез вари-
козной болезни. В этом случае не-
обходимо выяснить, что появилось
первым. При первичной несостоя-
тельности клапанов подкожных вен
требуется некоторый промежуток
времени для вовлечения перфоран-
тных и берцовых вен; такие боль-
ные отмечают, что варикозное рас-
ширение подкожных вен у них поя-
вилось задолго до отеков и трофи-
ческих изменений кожи. Пациенты
с ПТФС могут и не знать о том, что
они перенесли тромбофлебит глу-
боких вен, но помнят, что до появ-
ления отеков и дерматита их ноги
имели вполне здоровый вид.
Отеки при лимфедеме начинаются
с пальцев стопы и поднимаются
вверх. Такие отеки носят «губча-
тый» характер, т.е. при надавлива-
нии на кожу образуется ямка, кото-
рая быстро исчезает при прекраще-
нии давления. Гиперпигментация и
образование трофических язв мало-
характерны для этого заболева-
ния — наоборот, со временем про-
исходит гипертрофия кожи. Конеч-
ную стадию болезни — слоно-
вость — с ее характерными призна-
ками трудно спутать с чем-то дру-
гим.
Случается, что у больных с дер-
матитом и трофическими язвами на
фоне ПТФС развивается слоно-
вость, которая связана с облитера-
цией подкожных лимфатических
сосудов в результате хронического
инфицирования из области язвы.
Иногда женщины страдают хро-
ническими отеками без вышеопи-
санных характерных симптомов,
причем часто отрицают наличие у
них болезни и указывают на утол-
щение области лодыжек. У таких
пациенток, а также их родственниц
жировая ткань избыточно отлагает-
ся как на ногах, так и на руках.
По неизвестным причинам у них
отмечается склонность к развитию
ортостатических отеков, больные
жалуются на тупую боль и гипер-
чувствительность в области лоды-
жек. Эти отеки, иногда называемые
липедемой, симметрично поражают
обе конечности и никогда не уме-
ньшаются при поднимании конеч-
ности или после применения диу-
ретиков.
Наконец, отеки, которые всегда
кажутся большими пациенту, чем
они есть на Самом деле при осмот-
ре, могут являться формой дизесте-
зии. Если больные жалуются еще
на поверхностную жгучую боль (ди-
скомфорт) и у них наблюдаются
признаки нарушения автономной
регуляции, то можно заподозрить
одну из форм каузалгии или реф-
лекторную симпатическую дистро-
фию. Дифференциальный диагноз
этих состояний отражен в табл. 2.4.
Трофические язвы — третья по
распространенности проблема, с
85
которой приходится сталкиваться
сосудистому хирургу. Существует
три основные причины образова-
ния язв нижних конечностей: ише-
мия, нейротрофические наруше-
ния, застойный дерматит.
Ишемические язвы очень болез-
ненны и сопровождаются типич-
ными болями покоя в дистальных
отделах конечности, которые часто
появляются в ночное время и об-
легчаются при опускании ноги.
Язвы имеют неровные края, в хро-
нической стадии часто приобрета-
ют вид глубоких ран. Локализуют-
ся на тыле или на пальцах стопы,
иногда располагаются претибиаль-
но. Дно язвы обычно выстлано вя-
лой грануляционной тканью.
Окружающая кожа бледная или с
пятнами гиперемии, в различных
сочетаниях выявляются все другие
признаки хронической ишемии.
Отсутствуют обычные признаки
перифокального воспаления в свя-
зи с недостаточностью кровоснаб-
жения. По этим же причинам язвы
плохо кровоточат.
Нейротрофические язвы обычно
безболезненны и при повреждении
хорошо кровоточат. Такие язвы
глубокие и окружены валиком не
только острой, но и хронической
воспалительной реакции кожи,
включая омозолелость; располага-
ются в местах близкого положения
к коже костных образований, на-
пример на подошвенной поверхно-
сти первого или пятого плюснефа-
ланговых суставов, подошвенной
поверхности межфланговых суста-
вов пальцев в условиях сгибатель-
ной контрактуры или в пяточной
области. Пациенты обычно длите-
льно страдают диабетической не-
вропатией с гипестезией, отсутст-
вием вибрационной чувствительно-
сти.
Так называемые венозные тро-
фические язвы, связанные с веноз-
ной гипертензией, находятся в
пределах расположения перфо-
Таблица 2.4. Дифференциальная диагностика хронических отеков нижних конеч-
ностей
| Клиническая характеристика | Венозный | Лимфатиче- ский | Кардиальный ортостатический | Липедема |
| Консистенция отека | Плотный | «Губчатый» | Податливый (при надавливании остается ямка) | Неподатливый (жир- ный), при надавли- вании ямки нет |
| Уменьшение при поднимании конечности | Полное | Умеренное | Полное | Минимальное |
| Распределение | Большей частью у голеностопного су- става и на голени, на всей конечно- сти бывает редко | Диффузное, обычно дис- тальное рас- положение отека | Диффузное, обычно дисталь- ное расположе- ние отека | Большей частью у голеностопного сус- тава и на голени, на всей конечности бы- вает редко |
| Сопутствующие изменения кожи | Атрофия и пигмен- тация, подкожный фиброз | Гипертрофия | Блестящая кожа, умеренно выра- женная пигмента- ция без трофиче- ских изменений | Изменений кожи нет |
| Боль | Тяжесть, тупая боль, жжение | Боли нет или ощущение тя- жести | Боль практически отсутствует | Тупая боль, повы- шенная чувстви- тельность кожи |
| Расположение на обеих нижних конечностях | Бывают, но не рав- номерно | Бывает, но не- равномерно | Всегда, но могут быть несиммет- ричны | Всегда |
86
рантных вен нижней трети голени,
чаще около медиальной лодыжки.
Обычно их размеры больше язв
другого генеза, неровной, вытяну-
той формы, с обильным отделяе-
мым. Окружены зоной воспали-
тельной реакции кожи и застойно-
го дерматита.
95 % и более трофических язв
нижних конечностей обусловлены
тремя вышеописанными причина-
ми. У язв другого генеза нет столь
ярких отличительных черт, они мо-
гут быть вызваны васкулитами, ар-
териальной гипертензией, сифили-
сом. При васкулитах образуются
множественные язвочки, в основа-
нии которых обнаруживают некроз
жировой ткани или хронический
«панникулит». Гипертонические яз-
вы представляют собой инфаркт
кожи и очень болезненны; распола-
гаются вокруг лодыжек, чаще лате-
ральной. Несмотря на отсутствие
широкого распространения сифи-
лиса в настоящее время, наличие
любой атипичной язвы без ка-
кой-либо причины системного ха-
рактера, такой как гангренозная
пиодермия или туберкулез, может
указывать на сифилитический генез
язвы. Длительно существующие
трофические язвы, трудно поддаю-
щиеся лечению, могут быть следст-
вием остеомиелита или злокачест-
венного поражения кожи.
Наконец, большинство больных
с язвами указывают на травму,
предшествующую образованию язв,
хронизация которых может быть
связана с нарушениями кровоснаб-
жения нижней конечности. Не-
осложненные язвы обычно зажива-
ют без какой-либо терапии.
После завершения первичного
физикального обследования боль-
ного сосудистый хирург должен
принять решение о необходимости
дальнейшего инструментального
обследования для решения тактики
лечения. Локализация, распростра-
ненность и выраженность пораже-
ния обычно могут быть установле-
ны в результате неинвазивных ме-
тодик исследования.
Необходимость в ангиографиче-
ском подтверждении диагноза воз-
никает лишь в случае решения во-
проса об оперативном вмешатель-
стве. В связи с небезопасностью и
дороговизной этих методов диагно-
стики решение о выборе тактики
лечения между консервативной те-
рапией или операцией должно
быть принято до ангиографии.
Следует еще раз подчеркнуть, что
правильное использование обыч-
ных методов исследования пациен-
та, особенно пальпации и аускуль-
тации сосудов, позволяет устано-
вить правильный диагноз в усло-
виях поликлиники у большинства
больных.
2.2. Ультразвуковая диагностика
2.2.1. Ультразвуковая
допплерография ветвей дуги аорты
Методика
Методика исследования кровотока
в бассейне сонных артерий состоит
из двусторонней последовательной
локации кровотока с регистрацией
допплеровских сигналов скорости и
направления его в общей сонной и
надблоковой артериях (НА). Для
регистрации кровотока в общей
сонной артерии датчик с частотой
излучения 4 МГц располагают на
расстоянии 1—2 см выше ключицы
вдоль медиального края груди-
но-ключично-сосцевидной мышцы.
Изменяя угол наклона датчика по
отношению к оси сосуда, необходи-
87
мо получить сигнал пульсирующего
характера чисто артериального то-
на. Для общей сонной артерии ан-
теградным (физиологическим) яв-
ляется направление кровотока к
мозгу.
Для регистрации скорости крово-
тока в НА датчик с частотой излу-
чения 8 МГц располагают в медиа-
льном углу глазницы. Для НА ан-
теградным является направление
кровотока из черепа наружу, т.е. к
датчику.
Регистрацию кровотока в НА не-
обходимо подтвердить выполнени-
ем компрессионных проб:
• компрессия ветвей наружной
сонной артерии (НСА) уточняет на-
правление кровотока в НА;
• компрессия одноименной об-
щей сонной артерии (ОСА) уточня-
ет источник кровоснабжения одно-
именной внутренней сонной арте-
рии (ВСА);
• компрессия противоположной
ОСА дает информацию о функцио-
нальном состоянии передней сое-
динительной артерии.
Используя результаты компресси-
онных проб, мы получаем информа-
цию о состоянии коллатерального
кровообращения на экстра- и/или
интракраниальном уровне.
Проводят компрессионные про-
бы следующих ветвей наружной
сонной артерии: поверхностной ви-
сочной артерии (кпереди от ушной
раковины, непосредственно над ви-
сочно-нижнечелюстным суставом),
лицевой артерии (вблизи угла ниж-
ней челюсти). В норме при комп-
рессии ветвей одноименной наруж-
ной сонной артерии антеградное
направление кровотока в НА не ме-
няется, а УЗ-сигнал скорости кро-
вотока либо изменяется в виде уве-
личения амплитуды и/или силы
звукового сигнала, либо реакция
отсутствует. Данные изменения
связаны с тем, что во время комп-
рессии уменьшается артериальный
приток к коже лица, шеи, а сниже-
ние кровотока по наружной сонной
артерии компенсируется увеличе-
нием его в бассейне внутренней
сонной артерии, в частности в над-
блоковой артерии. Компрессию об-
щей сонной артерии необходимо
проводить в нижней части шеи,
чтобы не вызвать эффекта раздра-
жения каротидного синуса, находя-
щегося в области бифуркации об-
щей сонной артерии. При компрес-
сии на протяжении 2—3 с ипсила-
теральной общей сонной артерии
кровоток в надблоковой артерии
уменьшается до нуля; это свидете-
льствует о том, что источником
кровоснабжения исследуемой внут-
ренней сонной артерии является
одноименная общая сонная арте-
рия.
В норме выявляют два варианта
реакции УЗ-сигналов на компрес-
сию противоположной общей сон-
ной артерии:
• увеличение амплитуды и/или
звукового сигнала;
• отсутствие реакции.
Первый вариант свидетельствует
о наличии коллатерального крово-
обращения на интракраниальном
уровне и о включении передней со-
единительной артерии, второй — о
том, что информация о передней
соединительной артерии не получе-
на.
Дата добавления: 2021-03-18; просмотров: 44; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!