На обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных», зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________________________________________ (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
в целях участия в конкурсе исследовательских работ на английском языке
«Development of Science» даю согласие ГКБУК «ПГКУБ им. А.М. Горького», находящемуся по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Ленина, 70, на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных», автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно:
– фамилия, имя, отчество,
– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания,
– номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,
– номер телефона (рабочий, мобильный),
– дата и место рождения.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
«___»______________ ___ г. __________/___________________
(подпись/расшифровка подписи)
Дата добавления: 2020-04-08; просмотров: 47; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!