Травмирующее явление в психосоматической патологии
Наблюдателя психосоматической патологии нередко удивляет очевидность конфликтных условий. Возможно, следует увязать с этим фактом часто отмечаемую этиологическую ясность начала психосоматической дезорганизации по сравнению с туманом, которым окутаны неврозы или психозы.
6 A. Dingli. Le Moi ideal de toute — puissance narcissique. Устное сообщение, 1986. 127
Постоянные травмирующие ситуации надо отличать от единичных травмирующих событий. Патогенные взаимодействия, описанные выше, могут, в виду их размаха, становиться травмирующими, дающими толчок соматизациям.
Примером долговременной травмирующей ситуации может служить нанизм, вызванный психологическим страданием, как свидетельствует возобновление секреции гормонов с приостановившегося было роста буквально с того момента, когда ребенка отбирают у его неблагополучной семьи.
Пусковое событие ставит общую проблему психотравматизма: его интенсивность, внезапность, непредвиденность, влияние на предсуществующую психическую организацию, функционирование которой он изменяет.
В психосоматической клинике травмирующее событие имеет свойство влечь за собой слом психических механизмов защиты от соматической дезорганизации — в результате ненадлежащего воспитательного воздействия либо избыточного заряда возбуждения. Пример тому в самом раннем возрасте — резкий отрыв ребенка от матери, погружающий его в тревожное смятение и/или в анаклитиче-скую депрессию.
|
|
|
Травмирующее событие оказывает воздействие не только самой своей сутью, но также, и в особенности, эмоциональным откликом, который оно находит у субъекта. Так, заурядное событие — рождение младшего брата или младшей сестры, поступление в школу, переезд на новое место жительства, банальная хирургическая операция и т. п. — может иметь такое же влияние, как и действительно серьезное происшествие — семейный конфликт, уход одного из родителей, смерть близкого человека, пробуждая тем самым изначальные, главные страхи — расставания, уничтожения, кастрации — предшествующие опыты, реальные или фантазматические. Отсюда два важных вывода.
1. Отслеживание травмирующих событий и ситуаций представляет собою одну из самых доступных для практической медицины областей наблюдения и лечебного воздействия. Можно продолжить список примеров, когда изменения среды резко прерывали бронхопатии, связанные с неустроенной жизнью малыша, когда рецидивирующие головные боли или боли в животе прекращались после снятия напряжения в школе, когда приступы астмы больше не повторялись благодаря разрешению конфликта между родителями.
2. В силу самой очевидности психотравмы возникает риск чисто событийного подхода к ней. Встречаются психосоматические исследования, основанные на перечнях единичных ситуаций и статистическом их истолковании; психотравму рассматривают по модели "стресса", безразмерного в психическом и, более обще, в человеческом плане.
|
|
|
Психические процессы соматизации Депрессия — перевозбуждение
Под процессами соматизации подразумевается действие психических механизмов, приводящее к повреждению психоэмоциональной экономики и, как следствие, к психосоматической дезорганизации.
Главные процессы соматизации у детей — это депрессия и перевозбуждение. В противоположность тому, что описано у взрослых пациентов, регрессия служит, по-видимому, не механизмом соматизации, а наоборот, процессом защиты от физической декомпенсации. Конечно, эмоционально незрелые дети используют средства телесного самовыражения, соответствующие низшим по отношению к их действительному возрасту стадиям эволюции либидо, например, энурез или регрессивные формы пищевого поведения, однако такие дети, кажется, не особенно подвержены соматизациям болезненного типа.
Эссенциальная депрессия и перевозбуждение имеют общим следствием при-
|
|
|
128
остановку ментализации: в первом случае — посредством опустошения (vidage) эмоционального мышления, во втором случае — посредством чрезмерного внешнего или внутрипсихического давления.
Депрессия у младенцев7
Соматическую защиту сокрушают дезорганизующие психические механизмы, самым очевидным вариантом которых является некая форма депрессии. Она служит одним из наиболее частых психических обстоятельств, способствующих вспышке болезней. Она может поражать какую-либо из упомянутых чуть выше уязвимых структур, но может случиться и у "беспроблемного" прежде ребенка вследствие травмирующего объектного изменения.
В психиатрию младенчества понятие депрессии ввел R. Spitz, около полувека назад мастерски описавший ее под названием аналитической депрессии. По этимологии это прилагательное говорит об опоре — опоре раннего развития на отношение привязанности к матери. Речь шла о полном отрыве детей от семьи при их помещении в ясли, где царили тяжелые фрустрации. Только возобновление связи с матерью останавливало расстройства. Было подмечено (и это важно), что аналитическая депрессия развивается не ранее второго полугодия жизни.
|
|
|
Описание, которое дал R. Spitz (1946), по-прежнему верно и актуально. Оно было обогащено и уточнено благодаря многочисленным исследованиям, среди которых занимают свое место соображения, высказанные мною в книге "L'enfant du desordre psychosomatique" (Kreisler L., 1987) с целью объяснить клинические наблюдения. Главные выводы таковы.
Депрессия у младенцев есть острое или подострое нарушение эволюции, вызываемое разрывом связи с матерью и поражающее ребенка в самый разгар формирования объектных отношений, то есть в среднем между 6-м и 18-м месяцами жизни; важнейшая психическая составляющая этого расстройства — ато-нияТлишающая малыша вкуса к общению и к жизни.
Уточнение семиологии позволило мне распознать, наряду с классической депрессией R. Spitz, различные другие психоклинические формы. Однако это разнообразие не нарушает единства первичной депрессии. Она представляет собой фундаментальную эмоциональную атонию, а не просто печаль и тоску. Эти новые знания вынесены именно из психосоматической клиники младенчества — наблюдений тяжелой бессонницы и анорексии, мерицизма, подверженности инфекциям, приостановки роста и т. д.
Самые яркие симптомы — это изменения в поведении, резко контрастирующие с предшествующим габитусом малыша, общее снижение активности и в особенности безразличие, унылое безразличие, без жалоб и слез: холодная депрессия, можно сказать, белая депрессия. Тут вся семиология сплошь отрицательна:
психическое и моторное гипофункционирование, гипореактивность, атония общения. Поведение отмечено возрастанием интереса к неодушевленным предметам в ущерб контактам с людьми. Действия монотонны, лишены эмоциональной окраски, втянуты в посторяющийся замкнутый круг влечения к смерти.
Разлука — важный фактор депрессии у младенцев, но не единственная форма патогенного нарушения. Во многих случаях депрессия наступает при контакте с матерью, присутствующей физически, но отсутствующей духовно. Обстоятельства бывают разные. Некоторые очевидны, как, например, полная заброшенность ребенка, так называемый "домашний госпитализм". Другие более замаскированны, как, скажем, внезапное невнимание к ребенку по той или иной причине. В
7 Депрессия у младенцев была предметом ряда исслелон.жии, проведенных в 1981 — 1989 годах. Иногда я называл ее "пустой депрессией" или "белой и ирессисн". соответствующей описанной Р. Marty эссеициальной депрессии у взрослых.
53ак.42() 12У
особенности поражает, сколь часто депрессия у малышей развивается на фоне скорби или депрессивных декомпенсаций у метери. Их причиной чаще всего служат смерть другого ребенка в утробе, при родах или вскоре после рождения, аборт. Распознание этих обстоятельств — ключевой момент лечения.
Погружение матери в депрессию резко, поистине мутационно изменяет взаимодействие. Богатая, счастливая, активная, живая связь замещается бедными, тусклыми, мертвенными обменами. С этого времени начинается цикл отрицательных трансакций между двумя депрессивными партнерами.
При наблюдении за депрессивным малышом в ситуации взаимодействия обнаруживается падение инициативности и реагирования на побуждения. Анализ поведения выявляет один срыв в общении за другим. Они особенно бросаются в глаза, когда сравниваешь поведение в ходе взаимодействий до, во время и после депрессивной декомпенсации.
Один из наиболее значимых аспектов взаимодейственной семиологии открывает нам взгляд депрессивного ребенка, варьирующий во времени: пристальный, немигающий, он на мгновение отворачивается, когда к малышу подходят или берут его на руки, становится пронизывающим, настороженно-ледяным, а секунду спустя — опять депрессивная пустота, странная и тревожная.
Прогноз тесно связан с возможностью исправить патогенные условия; их длительное сохранение ведет к хроническим нарушениям, которые лежат в основе уже другой стадии расстройства — стадии постоянных фрустраций, хронически недостаточной привязанности с различными клиническими проявлениями. Одно из наиболее показательных — формальное поведение маленького ребенка.
Функционирование психики при депрессивной пустоте имеет определенные черты сходства с формальным поведением ребенка, при той лишь оговорке, что такое функционирование складывается очень быстро под влиянием новых отношений, прерывающих траекторию развития — на ограниченный срок, если анормальные обстоятельства исчезают, рискуя, однако, наложить на личность более или менее длительный и глубокий отпечаток.
Эти черты родства хорошо заметны при наблюдении.
К нам привели на осмотр Марка, у которого подозревали психо-социальный нанизм. В три года он имел рост полуторагодовалого ребенка, был хрупкий, с тонкими, нежными чертами лица, правильного телосложения. Рост замедлился в возрасте 11 месяцев, что совпало с передачей мальчика в семью, где он все еще находился к моменту осмотра. Мать его бросила, ребенок долгое время провел в
приюте.
Он был поразительно пассивен, безразличен и грустен, не смеялся и не плакал, даже когда брали кровь на анализ. О кормилице отзывались как о ригидной педантке. На теле ребенка не раз замечали синяки, которым не было правдоподобных объяснений.
В ходе консультации проявились особенности формального поведения — слишком легкий и анонимный контакт с присутствовавшими людьми. Социальная работница подтвердила: "Он идет за кем угодно". Игровая деятельность была последовательной и логичной, но повторяющейся, без малейшего всплеска воображения, она мотивировалась чередой фактических, реальных ситуаций. Отсюда возникало тягостное впечатление эмоциональной пустоты и поисков убежища в
монотонном поведении.
Вскоре после консультации Марка отдали семье, претендовавшей на его усыновление. Два месяца спустя он подрос на несколько сантиметров, ему пришлось дважды сменить обувь! Поведение нормализовалось, причем мальчик выказывал особую привязанность к приемной матери.
Как мы уже подчеркивали, подобные расстройства обратимы при условии надлежащего и своевременного вмешательства.
130
Анаклитическая депрессия и эссенциальная депрессия
Часто говорят, что аналитическая депрессия есть прототип всякой депрессии, поскольку во всех случаях наблюдается такой первостепенный феномен, как утрата объекта. Я дополню этот афоризм утверждением, что первичная депрессия есть матрица эссенциальной. Между ними существует более чем аналогия — идентичность, не только в смысле определяющего фактора — утраты объекта, но и в смысле протекания и психической семиологии.
Младенец входит в аналитическую депрессию после предварительной фазы тоски, подобно тому, как взрослый впадает в эссенциальную депрессию, пройдя период диффузного страха.
Депрессивная атония у малышей, говорит R. Spitz, (1946) наступает постепен-но, в течение нескольких недель, после фазы слезливости, докучливого поведения, затем криков. Robertson (1958) называет ее фазой протеста и тоски, предшеству-ющей отчаянию, за которым следует отрешенность.
Описанная у взрослых Р. Marty (1968) под названием эссенциальной депрессии, детская депрессивная атония может наблюдаться в любом возрасте, от младенческого до отроческого. Ее клинические проявления бывают либо очевидными, либо смазанными, даже замаскированными такими симптомами, как астения у ребенка старшего возраста или у подростка. Эти проявления сплошь негативны: заторможенность, инертность, безразличие — без тоски или хотя бы грусти. Механическая монотонность поведения при депрессивной пустоте близка к монотонности формального поведения. У ребенка, как и взрослого, депрессивная атония является важнейшим механизмом психосоматической дезорганизации. Она сопряжена с самыми различными болезнями. Напомним о примечательных соответствиях, открытых в ходе современных биологических исследований, например, об иммунитарных депрессиях, совпадающих с обстоятельствами скорби (Consoli, 1988).
Известно, что депрессия у малышей развивается избирательно, начиная с шестого месяца жизни, в период, когда складывается объектное отношение. Между тем поведение, указывающее на депрессию, можно наблюдать и у двухмесячных крох: застывшее выражение лица, отсутствие смеха и улыбок, замедленность движений, бедность гуления, отворачивание взгляда, стертость поведения, обусловленного врожденными способностями к восприятию и реагированию .
Такое поведение малышей было описано Т. Field (1984) в связи с депрессией у матери. Мы обнаруживаем его и при названных выше соматических патологиях раннего возраста, особенно при анорексиях, тяжелые формы которых суть проявления депрессивного упадка сил. Эти наблюдения никак не затрагивают суждений R. Spitz о генезисе аналитической депрессии, которая поражает ребенка, прошедшего стадию второго организатора, но тут встает проблема первичных депрессивных явлений.
J. Sandier и W. Joffe (1965) описали-депрессивное реагирование как человеческую способность, имеющуюся у любого индивида. Возможно, сверхраннее проявление такого реагирования — знаменитая искусственная ситуация взаимодействия, когда мать с каменным лицом встречает заигрывания своего малыша, а тот сейчас же строит депрессивную рожицу.
Первичную депрессивную реакцию, я думаю, можно рассматривать как предварительную форму эссенциальной депрессии, указывающую на упадок жизненных инстинктов.
Перевозбуждение
Опыт работы с детьми и младенцами убедил меня, что перевозбуждение является вторым после депрессии важнейшим процессом соматизации (L. Kreisler, 1987). Его результат: не в силах выдержать внешние давления или страх, психика
терпит поражение, перестает выполнять свою охранную роль. *
5* 131
Страхи, порождающие дезорганизацию, диффузны, то есть лишены образного наполнения; пациент не может распознать ни их причину, ни их содержание. Они восходят к архаическому страху ребенка при исчезновении матери.
Надо заметить, что, как пишет Р. Marty, (1980), "диффузные страхи часто предшествуют эссенциальной депрессии. Автоматичные в классическом смысле, завоевывающие человека, они могут быть также названы эссенциальными, ибо выражают глубокую тоску индивида, провоцируемую наплывом инстинктивных движений — не обуздываемых, потому что иным образом они неспособны ни возникнуть, ни, кажется, получить выражение. "Я", захлестнутое волнами, показывает тем самым слабость своей защиты, недостаточность своих средств, изъян в своей организации, дезорганизованность. Страх больше уже не служит сигналом тревоги, который обычно замолкает, когда срабатывают защитные механизмы. Он становится постоянным сигналом тревоги. Будучи автоматичными, эти диффузные страхи воспроизводят архаическое состояние сломленности. Они не основаны на системе фобий, возникающих из вытеснений. Какая-либо психическая работа по налаживанию связи становится невозможной. Фобогенный объект непредставляем и непредставим".
Таким образом, перевозбуждение, как и эссенциальная депрессия, возвращает нас к главной идее наших психосоматических концепций — идее соответствия между психосоматической дезорганизацией и неудачей психической проработки, в особенности, блокированием или подавлением эмоций, представлений и символизации.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 186; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!