Лечение переломов костей таза.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА.
Переломы костей таза относятся к группе наиболее тяжелых травм, встречаются они в 4-7% случаев переломов всех костей. Чаще всего переломы таза встречаются у лиц наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет, преобладают мужчины. Травма чаще происходит на улице или на производстве. В 25-30% случаев переломы костей таза сочетаются с переломами других костей или повреждением органов брюшной полости, что утяжеляет общее состояние пострадавших.
Частота повреждений тазовых органов у больных с переломами таза колеблется от 7 до 19% (чаще повреждается уретра, несколько реже - мочевой пузырь, сравнительно редко - влагалище и прямая кишка).
Переломы костей таза - тяжелые и нередко опасные для жизни повреждения. Они возникают главным образом при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлениях (между буферами вагонов, между стеной и движущимся автотранспортом, при обвалах, падении с высоты и т.п.). Тяжелые повреждения костей таза часто сопровождаются шоком и кровопотерей, иногда жировой эмболией и тромбоэмболией. Шок при переломах костей таза наблюдается в 30% случаев, смерть от шока - в 7-16%. Шок усугубляется обильной внутритканевой кровопотерей (забрюшинная гематома), достигающей 3000-4000 мл. Темп кровотечения в значительной мере определяет глубину и динамику развития шока, а также исход лечения в остром периоде после травмы. Забрюшинная гематома нередко создает картину "острого живота". Количество пробных лапаротомий при забрюпшнных гематомах достигает от 11 до 30-50% случаев. Но необходимо отметить, что даже нетяжелые переломы костей таза могут сопровождаться разрывом внутренних органов.
|
|
|
Следует подчеркнуть, что переломы таза занимают третье место среди причин смертельных исходов после автомобильных катастроф (первое и второе место занимают повреждения головы и грудной клетки).
Причиной гибели пострадавших в более поздний период являются септические процессы, которые развиваются при повреждении тазовых органов. Смертность среди больных с переломами костей таза, осложненными мочевыми затеками, достигает 20-50%.
Таким образом, при поступлении больного с переломом костей таза врач должен принять все возможные меры для диагностики опасных для жизни состояний (шок, кровопотеря, повреждение органов живота, моче-выводящих путей), оказать соответствующую помощь или исключить наличие этих повреждений и, лишь, затем перейти к лечению переломов.
Таз представляет собой плотное костное кольцо, состоящее из трех костей: двух парных тазовых, и одной непарной кости - крестцовой. Каждая из безымянных костей состоит из трех частей, которые у взрослых создают одно целое, а у детей составляют отдельные кости, отделенные друг от друга хрящом. К 6-8 годам хрящевые части постепенно исчезают, за исключением U-образного хряща, гребня подвздошной кости, остей, бугра седалищной кости. Заканчивается оссификация к 20-25 годам. Эти три кости следующие: подвздошная, седалищная, лонная.
|
|
|
Подвздошная кость состоит из тела и крыла. Тело - меньшая, утолщенная нижняя часть кости, создает верхний участок вертлужной впадины тазобедренного сустава, около 2/5 ее поверхности. Крыло создается верхней частью кости, ограничивающей с боков большой таз.
Седалищная кость образует нижнюю и заднюю часть таза, имеет три части: тело и две ветви. Тело составляет 2/5 поверхности вертлужной впадины. Верхняя, восходящая, ветвь почти вертикально отходит от тела несколько книзу и кзади, образуя седалищный бугор. Нижняя, нисходящая, ветвь почти под прямым углом отходит от верхней медиально и вверх, соединяясь с нижней ветвью лонной кости.
Лонная, лобковая кость является передней частью таза и состоит из тела и двух ветвей. Тело образует 1/5 часть вертлужной впадины, от которой отходит к середине и кпереди горизонтальная, верхняя, ветвь, соединяясь с горизонтальной ветвью противоположной стороны. От горизонтальной ветви вниз отходит вертикальная, нижняя, ветвь, соединяющаяся с нижней, нисходящей, ветвью седалищной кости.
|
|
|
Крестцовая кость - синостоз пяти крестцовых позвонков. Все три тазовые кости соединены следующими сочленениями.
Крестцово-подвздошное сочленение парное, является истинным, дизартрозным суставом, имеющим вид узкой вертикальной щели, образованным ушковидными поверхностями крестца и подвздошных костей, покрытых гиалиновым хрящом, выстланным синовиальной оболочкой и содержащим синовиальную жидкость. Суставная капсула плотная, туго натянута над костями в окружности суставных поверхностей и усилена мощными связками, натянутыми между крестцом и подвздошной костью. Передние крестцово-подвздошные связки, находящиеся на внутренней стороне сочленения, менее прочные, чем задние крестцово-подвздошные связки, короткие и длинные, расположенные на задней поверхности сочленения.
На этой же поверхности натянуты крестцово-остистые и крестцово-бугорковые связки, считающиеся одними из самых мощных связок человеческого тела. Этим и объясняется более частый разрыв крестцово-подвздошного сочленения в переднем отделе, по сравнению с задним отделом.
|
|
|
Кроме того, подвздошная кость связана с поясничным отделом позвоночника крепкой подвздошно-поясничной связкой, идущей от поперечных отростков IV-V поясничных позвонков к гребешку подвздошной кости и частично к боковым поверхностям крестцовой кости.
Лонное сочленение - соединение в переднем отделе обеих лонных костей волокнистым хрящом, укрепленное передней верхней и нижней лонными связками. Причем прочность сочленения определяется передней лонной связкой, строение волокон которой напоминает строение волокон ахиллова сухожилия.
Крестцово-подвздошные и лонное сочленения обеспечивают необходимую эластичность тазового кольца, придают тазу пружинящую крепость. Костно-суставное кольцо позволяет тазу выдерживать воздействие большой силы. Крестцово-подвздошное сочленение выдерживает нагрузку до 213 кг, лонное сочленение - до 197 кг. Эластичность таза зависит не только от взаимодействия тазовых сочленений, ослабляющих толчки и удары, но и от формы и изгибов плоскостей, образуемых костями таза. Тугоподвижность суставов таза является причиной частых переломов таза у лиц преклонного возраста.
Крестцовая кость несет на себе всю тяжесть тела и с помощью таза переносит эту тяжесть равномерно на нижние конечности по двум дугам: крестцово-бедренной и крестцово-седалищной. Крестцово-бедренная дуга передает вес туловища при его вертикальном положении - стоянии и ходьбе, когда вес тела передается на нижние конечности через крестец, крестцово-подвздошное сочленение, вертлужную впадину на головку бедренной кости. Образующаяся дуга замыкается в переднем отделе в кольцо горизонтальными ветвями лобковых костей.
Крестцово-седалищная дуга передает вес туловища в сидячем положении на бугор седалищной кости через восходящую ветвь и тело седалищной кости, подвздошную кость, крестцово-подвздошное сочленение и крестцовую кость, соединяясь в кольцо дугой, образованной нисходящими ветвями седалищных и вертикальными ветвями лонных костей.
Тяжесть туловища, передаваемая через крестец, держит крестцово-подвздошные и лонное сочленения в состоянии значительного напряже 
ния, а травмирующая сила повреждает связочный аппарат, и мышечная сила при этом, в основном мышц живота, приводящих мышц бедра, ягодичных мышц, приводит к смещению освободившихся из взаимных связей костных фрагментов.
Хочется напомнить некоторые из этих мышц: 8 слайдов мышц
Наиболее распространенной является классификация А.В. Каплана (1979 г.).
Различают следующие виды переломов костей таза:
1. Краевые переломы отделов, не участвующих в образовании тазового кольца:
- отрывы передне-верхней и передне-нижней остей подвздошной кости;
- продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости (типа Дювернея);
- переломы крестца ниже крестцово-подвздошого сочленения;
- переломы копчика;
- отрыв седалищного бугра.
2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:
- односторонний или двусторонний перелом седалищной кости;
- односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости;
- перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной - с другой.
3. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывы сочленений:
Переднего отдела:
- односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;
- односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (в форме бабочки);
- разрывы симфиза.
Заднего отдела:
- продольный перелом подвздошной кости, обычно комбинированный, редко изолированный; разрыв крестцово-подвздошного сочленения (как правило, в сочетании с переломом крестца или подвздошной кости).
Полифокальные переломы переднего и заднего отделов:
- односторонний и двусторонний переломы типа Мальгеня (перелом Вуалемье - по крестцу);
- диагональный перелом (Нидерля);
- различные сочетания переломов костей таза и разрывов синхондрозов переднего и заднего отделов таза;
- вывих таза.
4. Переломы вертлужной впадины:
- перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра и без такового;
- изолированный перелом дна вертлужной впадины и у-образного хряща у детей;
- с центральным подвывихом или вывихом бедра.
5. Переломы таза с повреждением тазовых органов.
6. Сочетанные и комбинированные переломы таза.
С клинической точки зрения переломы таза можно классифицировать следующим образом:
- переломы таза без нарушения непрерывности тазового кольца;
- переломы таза с нарушением непрерывности тазового кольца или
- переломы переднего полукольца таза;
- переломы заднего полукольца таза.
Все перечисленные переломы могут быть со смещением или без смещения отломков.
Тазовое кольцо, сжатое за пределы его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах - горизонтальной и нисходящей ветви лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости. Краевые переломы обычно возникают при прямом механизме травмы, когда травмирующая сила направлена непосредственно в область перелома, например, перелом Дювернея.
Отрывные переломы передне-верхней и передне-нижней остей таза являются следствием внезапного и несоразмерного усилия, вызвавшего некоординированное сокращение прямой мышцы бедра и портняжной мышцы.
При действии травмирующей силы в сагиттальном направлении на область лонного сочленения происходят одно- или двусторонние, типа "бабочки", переломы переднего полукольца таза. Отломок, имеющий форму бабочки, смещается кзади.
Если травма значительная и действующая сила приложена не только к области симфиза, но и к крыльям подвздошных костей, последние разворачиваются кнаружи, и происходит разрыв связочного аппарата передней поверхности крестцово-подвздошных сочленений, а дальнейшее, уже относительно свободное разворачивание этих костей может привести и к разрыву симфиза, и к разрыву связочного аппарата задней поверхности крестцово-подвздошных сочленений, то есть к вывиху тазовой кости.
При сдавлении таза в сагиттальном направлении возможен также вертикальный перелом подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочленения и разрыв симфиза. Или происходит перелом лобковой и седалищной костей с разрывом крестцово-подвздошного сочленения. Под влиянием сокращения пояснично-подвздошной мышцы, квадратной мышцы поясницы, косых мышц живота происходит сильное смещение половины тазового пояса вместе с нижней конечностью кверху, вследствие чего возникают значительные деформации и укорочение конечности.
Сдавление в сагиттальном направлении происходит, если пострадавшего придавливает спиной к стене машина или если он лежит на дороге, а колесо машины или другая тяжесть проходит по его телу.
При действии силы с боков, во фронтальном направлении, обе половины таза сближаются. В переднем отделе тазового кольца может произойти разрыв симфиза или перелом лобковых и седалищных костей, а сзади - разрыв крестцово-подвздошного сочленения или задний вертикальный перелом подвздошной кости или крестца - переломы Мальгеня, Вуалемъе. Это происходит, когда пострадавший стоит боком к стене и придавливается машиной, которая наносит удар по другой стороне таза. Сдавление с боков возможно при падении тяжести на одну половину таза. При этом механизме также возможно смещение латеральной половины таза кверху вместе с нижней конечностью (относительное укорочение конечности).
Сжатие таза по диагонали вызывает диагональный перелом, или перелом Нидерля - перелом лобковой, седалищной костей таза на одной половине, а задние вертикальные переломы - на другой.
Тяжелый перелом костей таза может произойти вследствие сложного механизма - удара, сдавления и прокручивания сдавленного таза вокруг его продольной оси. Это возможно при обвалах, при прижатии таза к неподвижному препятствию движущимся механизмом, который и сдавливает, и как бы "прокатывает" придавленное тело. При таком механизме возможны множественные и сочетанные повреждения: перелом ребер, повреждения органов брюшной полости.
Падение с высоты на седалищные бугры может вызвать односторонний или двусторонний перелом переднего полукольца таза и задний вертикальный перелом таза. При падении на большой вертел, на разведенные ноги, при ударе согнутых в коленных суставах и слегка отведенных бедер о щит управления автомобиля при его внезапной остановке происходит перелом вертлужной впадины и центральный вывих бедра. В этих случаях сила, действующая через шейку бедра и головку вертлужной впадины, превращает головку бедренной кости как бы в наконечник молотка.
Изолированные переломы одной или обеих лобковых костей, являющиеся наиболее распространенными повреждениями костей таза, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошных сочленений, перелом копчика вызываются силой, действующей на ограниченную поверхность таза.
Изолированный разрыв симфиза возможен в родах. Но в этих случаях нужно помнить, что расхождение лобковых костей всегда сопровождается повреждением передних связок крестцово-подвздошного сочленения.
клинические симптомы переломов костей таза.
Клиническая картина переломов костей таза весьма разнообразна и зависит от локализации перелома, тяжести состояния больного и наличия осложнений.
• Боль - локализация боли в области перелома: крыло подвздошной кости, область лобковых костей, тазобедренного сустава, крестцово-подвздошного сочленения. Боль усиливается при попытках движения ногами.
• Осмотр - вынужденное положение больного, он как бы прикован к кровати, любая попытка движений вызывает резкую боль в тазовом поясе.
Положение нижних конечностей:
- бедра ротированы кнаружи и разведены, коленные суставы согнуты - положение лягушачьих лап, форма ромба, симптом Волковича при переломах переднего полукольца таза;
- ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены, попытка разведения ног резко усиливает боли - при разрыве лобкового соединения, особенно при наличии одновременно перелома переднего полукольца таза, если плоскость перелома расположена ближе к симфизу, это связано с раздражением берущих здесь начало приводящих мышц бедра;
- бедро в положении легкого сгибания, умеренно приведено, ротировано кнаружи, коленный сустав полусогнут - перелом дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра;
- симптом "прилипшей пятки" - невозможность поднять ногу при разогнутом коленном суставе, больной скользит пяткой по кровати - перелом лобковой кости. Этот симптом связан с пояснично-подвздошной мышцей, которая при прикреплении к малому вертелу перекидывается через горизонтальную ветвь лобковой кости и при сгабании бедра давит на сломанные фрагменты лобковой кости;
- припухлость и кровоподтеки в области крыла подвздошной кости, в области передне-верхней ости, кровоизлияния в паховой области выше седалищной кости, в крестцово-подвздошной области, в области поясницы и ягодицы, в промежности и мошонке - перелом заднего полукольца таза, перелом седалищных и лобковых костей.
• Пальпация - пальпируются все кости, образующие тазовое кольцо - крестцовая кость, подвздошные, горизонтальная и вертикальная ветви лобковой кости, нисходящая и восходящая ветви седалищной кости, седалищный бугор, лобковое соединение, крестцово-подвздошное сочленение, большой вертел бедренной кости:
- локальная боль;
- подвижность и крепитация - крыло подвздошной кости, передне-верхняя ость;
- при разрыве лобкового соединения с расхождением лобковых костей пальпируется западение между лобковыми костями;
- иррадиирующая боль при боковой и передне-задней осевой нагрузке на таз:
♦ сдавление таза во фронтальной плоскости, когда руки врача, установленные на боковых отделах таза, гребнях подвздошных костей, сдавливают, таз, в месте перелома появляется или усиливается боль - симптом Вернейля;
♦ сдавление таза в сагиттальном направлении - давление рукой врача на область симфиза - также вызывает или усиливает боль в месте перелома;
♦ надавливание на крылья подвздошных костей назад вызывает боль в области перелома - симптом Ларрея. Подобная нагрузка на тазовые кости может вызвать крепитацию костных отломков, патологическую подвижность;
- напряжение мышц передней брюшной стенки и боль в этой области, симптомы раздражения брюшины в значительном проценте случаев возможны при переломах костей таза без повреждения внутренних органов живота - рефлекторное напряжение мышц, кровоизлияния в мышцы, забрюшинная гематома;
- симптом Габая - лежащему на спине больному предлагают повернуться на бок. Больной совершает этот поворот с большим или с меньшим трудом, поддерживая ногу на стороне перелома таза стопой или голенью здоровой ноги.
• Перкуссия - притупление в отлогих местах живота (симптом Джойса) вследствие кровоизлияния в переднюю брюшную стенку. В отличие от кровоизлияния в брюшную полость, тупость не перемещается при изменении положения тела.
• Аускультация брюшной полости имеет важное значение при определении ослабления кишечных шумов и перистальтики при обширной забрюшинной гематоме.
• Определение движений нижний конечностей - специально исследовать движения в нижних конечностях, в частности в тазобедренных суставах, нельзя из-за возможности смещения костных фрагментов (перелом дна вертлужной впадины), появления или усиления симптомов шока.
Специальные симптомы.
1. Отрыв передне-верхней ости подвздошной кости:
- боль в области отрыва;
- локальная припухлость;
- кажущееся укорочение конечности вследствие смещения отломков книзу и кнаружи под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра;
- симптом "заднего хода" Лозинского: при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к передне-верхней ости мышц; движения ногой назад такой боли не вызывают, поэтому больной ходит спиной вперед.
2. Перелом подвздошной кости типа Дювернея:
- локальная боль в области крыла подвздошной кости;
- возможны подвижность и крепитация отломков;
- напряжение косых мышц живота;
- увеличение относительной длины нижней конечности вследствие смещения крыла вверх под действием тяги мышц;
- ограничение движений туловища.
3. Перелом костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца. Это изолированные переломы лобковой или седалищной костей, сочетанные повреждения горизонтальных ветвей лобковых костей, сочетанное повреждение обеих седалищных костей, одновременное повреждение горизонтальной ветви лобковой кости на одной стороне и седалищной - на противоположной:
- общее состояние ухудшается не очень значительно;
- боль в области перелома, усиливающаяся при пальпации и сдавлении костей таза;
- симптом Волковича: положение нижних конечностей в форме ромба;
- симптом "прилипшей пятки";
- нарушено активное разгибание бедра при переломах седалищной кости, что связано с натяжением разгибателей бедра, прикрепляющихся к седалищному бугру: полусухожильная, полупоперечная, двуглавая мышцы бедра;
- симптом Габая;
- сгибание и приведение бедер, если плоскость перелома проходит близко к симфизу.
4. Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца. В эту группу входят переломы переднего полукольца таза, заднего полукольца таза и сочетанные повреждения переднего и заднего полукольца таза.
Среди переломов переднего полукольца таза различают односторонние переломы, двусторонние переломы и разрывы симфиза.
• Односторонние переломы переднего полукольца:
- общее состояние обычно удовлетворительное;
- боль в области перелома, усиливающаяся при пальпации и сдавлении этой области;
- симптом "прилипшей пятки";
- симптом Волковича или приведение бедер в зависимости от локализации перелома. При переломах, расположенных ближе к симфизу - сгибание и приведение бедер;
- симптом Габая;
- появление кровоподтеков на 2-3-и сутки в зависимости от локализации перелома: в области пупартовой связки, в области промежности - в виде бабочки (седалищная кость);
- большого смещения костных фрагментов не бывает.
• Двусторонние переломы переднего полукольца.
Здесь различают переломы обеих лобковых и седалищных костей типа "бабочки" или буквы "X" - переломы в 4 местах. В эту группу входят переломы обеих ветвей лобковых костей, перелом одной лобковой и двух седалищных костей или двух лобковых и одной седалищной кости - переломы в 3 местах:
- общее состояние может быть удовлетворительным или средней тяжести, но может быть травматический шок (в отдельных случаях);
- боли в области переломов, которые усиливаются при пальпации и сдавлении костей таза;
- функция нижних конечностей нарушена;
- симптом Волковича или приведение бедер в зависимости от локализации повреждения;
- кровоподтеки появляются на 2-3-й день или в паховых областях, или в промежности, на мошонке;
- возможно временное расстройство мочеиспускания из-за ушиба передней брюшной стенки или стенки мочевого пузыря;
- смещение отломков часто отсутствует из-за прикрепления многих мышц, хотя возможно смещение отломанного фрагмента, имеющего форму буквы "X". Этот фрагмент тягой мышц передней стенки живота смещается кзади и несколько кверху.
• Разрыв симфиза.
Изолированные разрывы симфиза встречаются крайне редко. Очень часто разрыв симфиза сочетается с разрывом передних связок крестцово-подвздошного сочленения, которое имеет значительно меньшую прочность, чем заднее, а при разрыве лонного сочленения, когда крылья подвздошных костей разворачиваются, эти связки натягиваются и легко рвутся. Разрыв симфиза нередко сочетается также с переломом заднего полукольца таза:
- общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, при переломах заднего полукольца таза возможно очень тяжелое состояние, травматический шок;
- боль в области лонного сочленения;
- функция нижних конечностей нарушена;
- положение больных с согнутыми и приведенными бедрами, разведение бедер вызывает резкие боли в области симфиза;
- при пальпации области симфиза определяется углубление (западение) вследствие расхождения лобковых костей. Оно может быть значительным и пропускать ладонь;
- боль в области крестцово-подвздошных сочленений при разрыве передних крестцово-подвздошных связок;
- симптом "прилипшей пятки".
5. Переломы переднего и заднего полукольца таза.
Изолированные переломы заднего полукольца таза встречаются крайне редко. Повреждения заднего полукольца - переломы Мальгеня, Вуалемье, разрывы крестцово-подвздошного сочленения - обычно сочетаются с переломами переднего полукольца таза и разрывом симфиза (двойные вертикальные переломы Мальгеня, диагональные переломы Нидерля, вывихи таза):
тяжелый шок вследствие одновременного нарушения непрерывности переднего и заднего полуколец таза с повреждением губчатой кости и венозных сплетений, последующей значительной кровопотерей и раздражением обширных рефлексогенных зон;
- боль в местах переломов при сдавлении таза или разведении за крылья подвздошных костей является наиболее ярко выраженным симптомом таких повреждений;
- резкое нарушение функции нижних конечностей;
- нижняя конечность ротирована кнаружи в силу тяжести и действия ягодичных мышц;
- симптом "прилипшей пятки";
- симптом Волковича;
- обширная забрюшинная гематома, стимулирующая внутрибрюшное кровотечение;
- быстро нарастающая гематома промежности, напоминающая иногда "бабочку", гематомы в паховой области, в области мошонки, по задней поверхности таза и поясницы;
- смещение половины таза вверх на 2-3 см, определяющееся при измерении относительной длины конечности от передне-верхней ости до наружной лодыжки - относительное укорочение конечности;
- при фронтальном давлении на таз, при разведении таза - подвижность половины таза.
6. Перелом вертлужной впадины.
• Перелом края вертлужной впадины как изолированное повреждение встречается редко:
- состояние больного не страдает, больные иногда даже могут ходить;
- боль по наружной поверхности тазобедренного сустава, усиливающаяся при движении в тазобедренном суставе;
- нарушена функция нижней конечности.
• Перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра.
Эта травма возникает нередко при автокатастрофах, при нагрузке по оси согнутого и приведенного бедра. Головка бедра, как молоток, разбивает верхний край вертлужной впадины и вывихивается. Вывих обычно верхне-задний, подвздошный. Симптоматика повреждения соответствует вывиху. Для диагностики перелома края вертлужной впадины необходимо знать механизм травмы. Подобное повреждение может потребовать оперативного лечения.
7. Обследование больного с осложненными переломами костей таза. Разрыв уретры:
- резкие боли в середине промежности;
- задержка мочи;
- мочевой пузырь куполообразно выступает над лобком;
- выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала;
- тупость над лонным сочленением вследствие заполнения предпузырного пространства кровью и мочой;
- обширные гематомы в промежности, на мошонке;
- при катетеризации мягким катетером последний в мочевой пузырь не проходит;
-
-
- Разрыв мочевого пузыря:
- резкая боль в области лобкового соединения и над лобком;
- самостоятельное мочеиспускание может отсутствовать;
- гематурия при мочеиспускании или при катетеризации;
- симптом Зельдовича: через катетер выделяется большое количество мочи, так как конец катетера проник через разрыв в мочевом пузыре в брюшную полость, и выводимая жидкость является смесью мочи и воспалительного экссудата;
- напряжение мышц и болезненность в нижнем отделе живота;
- симптом Щеткина-Блюмберга положительный;
Разрыв прямой кишки:
- резкая боль в области анального отверстия;
- кровотечение из прямой кишки;
- при пальцевом исследовании прямой кишки можно обнаружить место повреждения на слизистой кишки.
Переломы костей таза - повреждения переднего и заднего полуколец, особенно двойные вертикальные переломы типа Мальгеня, Вуалемье, Нидерля, - сопровождаются тяжелым травматическим шоком. Причем смерть от шока при переломах таза составляет 7,5-16%.
Отличительные особенности травматического шока при переломах тазовых костей:
- костная ткань обладает высокой болевой чувствительностью;
- нервные сплетения, нервные узлы, корешки, хорошо представленные в заднем отделе таза, почти всегда повреждаются, сдавливаются гематомой;
- значительное кровотечение из костной раны, сосудов надкостницы, венозных сплетений и, как следствие, тяжелая кровопотеря, геморрагический шок. Кровопотеря может достигать 2 литров и более;
- следствием кровотечения являются также обширные забрюшинные кровоизлияния. Гематомы располагаются не только в области большого и малого таза, но распространяются вверх до околопочечной клетчатки и до диафрагмы, а книзу - на бедра. Забрюшинная гематома может
подходить к передней брюшной стенке, смещая кишечник;
- забрюшинные гематомы могут проявляться симптомами "острого живота".
принципы оказания первой помощи больным с переломами костей таза и их транспортировки.
Так как переломам таза нередко сопутствуют травматический шок и кровопотеря,
· транспортировать больного надо очень бережно на жестких носилках в положении на спине, со слегка согнутыми коленными и тазобедренными суставами, в подколенных областях должен находиться валик.
· Необходимо избегать переворачивания больного, надавливания на таз, всяких изменений положения тела.
· Можно начать внутривенные введения кровезаменителей для стабилизации гемодинамики.
· Противопоказано применение препаратов группы морфия в связи с возможностью одновременного повреждения внутренних органов.
· в приемном покое больницы или в отделении реанимации, если поступает больной в тяжелом состоянии, его нельзя перекладывать с носилок на каталку, на кровать, на рентгенологический стол для обследования, нужно обследовать больного и проводить лечебные и диагностические мероприятия на носилках, поставленных на каталку.
· Исследование этих больных проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. Противошоковые мероприятия при переломах костей таза заключаются в восполнении объема циркулирующей крови с помощью кровезаменителей, новокаиновых внутритазовых блокадах, которые могут иметь и диагностическое значение при оценке причин напряжения мышц передней брюшной стенки, невозможности мочеиспускания; при показаниях производится наложение скелетного вытяжения для иммобилизации переломов.
· применение внутритазовых новокаиновых блокад возможно при артериальном давлении не ниже 90 мм рт.ст., так как раннее применение новокаиновых блокад может привести к падению кровяного давления из-за расширения кровеносных сосудов и увеличения кровотечения.
· по возможности видеть технику новокаиновой внутритазовой блокады или изучить ее на схемах или слайдах. Внутри-тазовая блокада заключается во введении в подвздошную ямку 300-500 мл 0,25% раствора новокаина. После обезболивания кожи на 1 см медиальнее от передней верхней ости подвздошной кости на глубину 15-20 см вводится длинная игла, направляемая по внутренней стороне крыла подвздошной кости книзу так, чтобы ее конец касался все время кости. Одновременно вводится новокаин, который расходится в фасциальных пространствах соответствующей половины таза и даже переходит на бедро.
· При двусторонних переломах таза производится двусторонняя новокаиновая блокада (по 250-300 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны). Болеутоляющее действие блокады довольно быстрое, при забрюшинных гематомах исчезает напряжение брюшных мышц, прекращается спазм сфинктера, восстанавливается мочеиспускание.
источник кровотечения при переломах заднего полукольца таза - костные сосуды, а также венозные и артериальные сплетения, лежащие непосредственно на костях таза. Тяжесть травматического шока зависит от раздражения многочисленных нервных сплетений, расположенных на задней поверхности тазового кольца
Лечение переломов костей таза.
Краевые переломы.
Переломы передне-верхней и передне-нижней остей подвздошной кости.
Эти отделы не несут статической нагрузки. Лечение ограничивается созданием покоя: для расслабления мышц, прикрепляющихся к передним остям подвздошной кости, ногу можно уложить или на валик, или на шину Белера в положении легкого отведения. При сильных болях в области перелома может быть показана блокада места перелома 1-2% раствором новокаина. Постельный режим больные соблюдают до ослабления или исчезновения болей - 10-15 дней. Через 4-5 недель - ходьба без ограничений. Оперативная фиксация показана при значительных смещениях.
Отрыв седалищного бугра.
Постельный режим в течение 4-5 недель. Положение больного с выпрямленным бедром и слегка согнутым коленным суставом. При больших смещениях возможно или пришивание сместившегося фрагмента, или его удаление.
Поперечные переломы крестца и перелом копчика.
При поперечных переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения без смещения и с небольшим смещением, при переломах копчика больного укладывают в постель со щитом, под таз подкладывают мягкую подушку или несильно надутый резиновый круг. Показаны свечи с белладонной, анестезином, теплые клизмы, физиотерапевтическое лечение. При сильных болях возможна местная анестезия или пресакральная анестезия 2% раствором новокаина, 20 мл.
Помнить! Одномоментная репозиция переломов крестца через прямую кишку противопоказана ввиду возможного ранения стенки прямой кишки острым отломком кости, превращения закрытого перелома в открытый и, как следствие, инфицирования забрюшинного пространства. Вправление осуществляется оперативно задним доступом.
Постельный режим продолжается в среднем 2-4 недели, трудоспособность восстанавливается через 4-8 недель.
при переломах копчика боли могут быть длительными - до 3-4 месяцев, особенно в сидячем положении. Эти боли - кокцигодиния - являются следствием ушиба копчикового сплетения, растяжения крестцово-копчикового сочленения или его дегенеративного изменения. Если кокцигодиния не проходит, несмотря на новокаиновые блокады и длительную физиотерапию, показано оперативное удаление копчика.
Переломы крыла подвздошной кости.
Возможно обезболивание перелома - внутритазовая новокаиновая блокада. Ногу следует уложить на шину Белера для создания покоя и расслабления мышц, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости. Обязательны физиотерапия и лечебная гимнастика с первых дней лечения. Постельный режим в течение 4 недель. Полное восстановление функции наступает спустя 10 недель.
Переломы переднего полукольца таза без нарушения его непрерывности.
Положение больного на щите или на функциональной кровати со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и с отведенными бедрами ногами - положение "лягушки", или Волковича. Это положение больной рефлекторно принимает сам. Для этого под колени подкладывают валик или придают соответствующее положение на функциональной кровати. С первых дней травмы показаны физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика с методистом (обязательны упражнения "ножницы", "велосипед" к концу постельного режима, массаж). Постельный режим 4-5 недель, восстановление трудоспособности через 10-12 недель.
Переломы переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности
(односторонние или двусторонние.)
У этих больных для обезболивания возможно применение внутритазовой блокады. Показанием служит не перелом, а состояние больного, и внутритазовая новокаиновая блокада чаще находит применение при двусторонних переломах типа "бабочки". Так как и при односторонних, и при двусторонних переломах смещение отломков незначительное и нет надобности в устранении смещения, скелетное вытяжение при таких переломах практически не применяется. Ногам для расслабления мышц придают то положение, какое они сами принимают: или положение Волковича, или положение сгибания и приведения бедер. Это возможно как на функциональной кровати, так и на валике на щите. С первых дней травмы обязательны физиотерапия, лечебная гимнастика с методистом, массаж. Постельный режим 5-7 недель. Восстановление трудоспособности в среднем через 15 недель.
Изолированный разрыв симфиза.
По показаниям для обезболивания применяется внутритазовая новокаиновая блокада. Обязательна репозиция разорванного лонного сочленения.
Если расхождение лонного сочленения небольшое (не более 2 см), репозиция может быть достигнута только положением больного на боку. При более значительном расхождении возможны следующие способы репозиции.
• Пояс Гильфердинга. Больной укладывается на пояс Гильфердинга, его концы перекрещиваются над тазом больного, чтобы тяга с грузами была направлена в противоположные стороны.
• Подвешивание таза больного на гамаке через балканские рамы. Сближение лонных костей происходит за счет веса пострадавшего.
• Метод Джасса - применение муфто-винтового аппарата. На ноги накладываются циркулярные гипсовые повязки от паховых областей до пальцев. Аппарат Джасса вгипсовывается на внутренние поверхности бедер в верхней трети, на внутреннюю поверхность голеней над лодыжками. Вгипсованный аппарат Джасса в дистальной части действует раздвигающе, а в проксимальной части - сдавливающе.
• Одномоментная репозиция по Уотсону-Джонсу. Обезболивание, желательно общее. Репозиция производится на ортопедическом столе. Больного укладывают на здоровый бок, чтобы подвздошная кость и большой вертел находились на тазовой подставке, а обе нога (одну над другой) поддерживает помощник. Уже в этом положении возможна репозиция. Репозиция производится ротацией поврежденной конечности вместе с подвздошной костью кпереди и тягой вниз. Производится контрольная рентгенограмма и накладывается укороченная гипсовая кокситиая повязка ("штаны").
• Оперативное лечение (свежие и застарелые разрывы). Остеосинтез производится костными трансплантатами, пластинками Охотского-Коваленко.
При лечении разрывов симфиза постельный режим 10-12 недель. Обязательны физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Восстановление трудоспособности не менее чем через 16-20 недель.
Двусторонние вертикальные переломы таза типа Мальгеня, Вуалемье, Нидерля.
больные с двойными вертикальными переломами таза поступают в состоянии крайней тяжести, сопровождающемся травматическим шоком III-IV степени, причина которого заключается в массивном кровотечении из обширных костных повреждений (губчатая кость), и кровопотерей, как следствием такого кровотечения, а также значительным болевым компонентом вследствие раздражения обширных рефлексогенных зон на поверхности тазовых костей. Исходя из этого, больному необходимо:
- состояние максимального покоя;
- восполнение объема потерянной жидкости;
- полноценное обезболивание: внутритазовые новокаиновые блокады, обычно двусторонние;
- иммобилизация перелома: наложение скелетного вытяжения на нижние конечности.
- После выведения больного из состояния шока (это время может составлять до 24 часов) скелетное вытяжение выполняет репозиционную роль. Груз 8-12 кг на каждую сторону.
Возможна также одномоментная репозиция под наркозом по способу Уотсона-Джонса с последующим наложением укороченной гипсовой повязки. Одномоментная репозиция возможна только после окончательного выведения из шока.
Постельный режим при обоих способах лечения 12-14 недель. С первых дней травмы обязательны физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее чем через 5 месяцев после травмы (в зависимости от характера перелома, профессии больного), а иногда и позднее.
Полный вывих таза.
Полноценная противошоковая терапия абсолютный покой, восполнение объема жидкости, обезболивание, скелетное вытяжение для иммобилизации повреждения.
После окончательного выведения из шока возможна репозиция двух видов:
- скелетное вытяжение;
- одномоментная репозиция по способу Уотсона-Джонса.
Принцип лечения, сроки постельного режима и сроки восстановления трудоспособности аналогичны таковым при двойных вертикальных переломах таза.
Переломы вертлужной впадины.
Переломы задне-верхнего края вертлужной впадины без вывиха бедра.
Без смещения: покой, возможно скелетное вытяжение сроком 4-5 недель, через 6-8 недель ходьба на костылях. Физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее чем через 3 месяца.
Со смещением: оперативное лечение сразу после травмы или после улучшения состояния. Необходима тщательная репозиция сместившегося фрагмента и его фиксация (винтами). Цель такого лечения - предупреждение возможности вывиха бедра, а также профилактика деформирующего коксартроза, так как задне-верхняя часть вертлужной впадины является наиболее нагружаемой частью впадины. Постельный режим не менее 8 недель. Передвижение на костылях в течение последующих 4 недель. Трудоспособность восстанавливается не ранее чем через 5 месяцев.
Перелом края вертлужной впадины и вывих бедра:
- противошоковые мероприятия при шоке;
- вправление вывиха бедра под наркозом;
- скелетное вытяжение с целью иммобилизации;
- возможно оперативное лечение: репозиция и фиксация заднее-верхнего края вертлужной впадины.
Возможные осложнения:
- повреждение седалищного нерва из-за близкого расположения с задним краем вертлужной впадины;
- асептический некроз головки бедренной кости;
- дегенеративно-дистрофическое изменение тазобедренного сустава (деформирующий коксартроз).
-
Изолированные переломы дна вертлужной впадины:
- при наличии шока противошоковая терапия;
- внутритазовая новокаиновая блокада;
- скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или верхний метаэпифиз большеберцовой кости для разгрузки тазобедренного сустава в течение 6-8 недель с грузом 4-6 кг;
- физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика;
- ходьба на костылях без нагрузки на ногу в течение не менее 1,5-2 месяцев;
- восстановление трудоспособности не ранее чем через полгода (в зависимости от возраста, профессии).
Центральный вывих бедра:
- противошоковые мероприятия при травматическом шоке;
- внутритазовая новокаиновая блокада;
- скелетное вытяжение для репозиции вывиха:
♦ по оси бедра за надмыщелки бедра и верхний метаэпифиз большеберцовой кости с грузом до 12 кг;
♦ по оси шейки бедра за большой вертел с грузом до 7 кг. При извлечении головки из полости таза груз может быть уменьшен до 4 кг;
- скелетное вытяжение в течение 12 недель;
- после прекращения вытяжения рекомендуется ходить на костылях. Нагрузка на конечность не ранее чем через 6 месяцев с момента травмы;
- обязательны физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика;
- восстановление трудоспособности не ранее чем через б месяцев после травмы (зависит от возраста больного, профессии).
перелом дна вертлужной впадины, как изолированный, так и осложненный центральным вывихом бедра, может привести к развитию деформирующего коксартроза.
При деформирующем коксартрозе с сильными болями и нарушением функции сустава применяют артродез или эндопротезирование.
При отсутствии болей и наличии приводящей или сгибательной контрактуры можно ограничиться корригирующей остеотомией.
Артродез дает хорошие результаты. Он противопоказан при заболеваниях поясничного отдела позвоночника, а также у старых ослабленных больных.
высокая частота неудовлетворительных исходов при тяжелых нестабильных повреждениях таза и вертлужной впадины обусловлена значительными анатомическими разрушениями костных структур, определяется малой эффективностью традиционных методов консервативного лечения. Эти методы не всегда приводят к точному анатомическому восстановлению повреждений тазового кольца и вертлужной впадины.
В настоящее время стали применяться высокотехнологичные методы оперативного лечения этих повреждений - стабильный функциональный остеосинтез и раннее восстановительное лечение. Адекватная хирургическая тактика связана с топической диагностикой этих повреждений.
Из диагностических методов основное место принадлежит рентгено-компьютерной диагностике, которая позволяет подтвердить и детализировать характер повреждений и определить показания к операции.
Методы оперативного лечения переломов и переломо-вывихов вертлужной впадины: фиксация костных отломков кортикальными и маллео-лярными винтами АО диаметром 4,5 мм, фиксация реконструктивной пластиной АО на 3-4-5 винтах. При нестабильных повреждениях таза у больных с множественной и сочетанной травмой в условиях отделения реанимации показана наружная стабилизация тазового кольца аппаратами наружной фиксации (АНФ).
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 176; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!